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射阳县扶残助困“一件事”申请表残疾人基本信息姓名性别民族婚否贴照片处（两寸近期免冠白底彩照）出生日期籍贯户籍性质文化程度身份证号联系电话残疾人证号残疾类别残疾等级户籍地址户籍地邮编居住地址居住地邮编监护人或联系人基本信息监护人姓名身份证号与申请人关系联系电话联系人姓名身份证号与申请人关系联系电话需要办理残疾人证新办困难残疾人生活补贴资格认定重度残疾人护理补贴资格认定口高中和高等教育阶段残疾学生教育专项补贴申请□残疾人机动轮椅车燃油补贴申请残疾人证新办申请残疾类别（可多项选择）□视力□听力□言语□肢体□智力□精神困难残疾人生活补贴资格认定是否享受其他补贴（津贴M多项选择）□孤儿基本生活保障口工伤保险□特困人员供养□伤残抚恤困难补贴类型（选择一项）低保家庭内重度残疾人 □低保家庭内非重度残疾人低保家庭外无固定收入的智力、肢体、精神、视力重度残疾人家庭人均收入在当地低保标准2倍以内的一户多残特殊困难残疾人家庭人均收入在当地低保标准2倍以内的依老养残特殊困难残疾人其他扩面类型（具体名称） 重度残疾人护理补贴资格认定是否享受其他补贴（津贴M多项选择）□离休口工伤保险□特困人员供养口伤残抚恤高中和高等教育阶段残疾学生教育专项补贴申请申请类型口高中阶段 □大专及以上生型学类口户籍所在地 □生源地就读学校/录取院校名称学校属地是否省外就读口是 口否学制□2口3口4口5口3+2□其他就读年级口1口2口3□4口5残疾人机动轮椅车燃油补贴申请机动轮椅车品牌机动轮椅车型号机动轮椅车发票号或证明号机动轮椅车购买年份机动轮椅车车架号码银行卡信息持卡人姓名银行开户行名称达式送方残疾人证： □邮寄 □自行领取困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴《受理告知单》《不予受理决定书》《准予补贴通知书》《不予补贴通知书》等： □邮寄 口自行领取投递地址联系人电话承诺签名本人核对以上填写内容正确无误，并承诺以上申报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在事项办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿意停止申请或停止享受（退还）已发补贴，并承担相应法律责任，接受相关部门处理，直至注销以上办理结果。如果相关补贴条件发生变化的，本人将在10个工作日内主动向户籍地基层政务服务中心“一件事”综合窗口告知变化情况，自觉接受并配合调查核实工作。申请人（监护人、联系人）签名：申请日期： 年 月 日说明：1.残疾人基本信息一般都应填写，专项信息根据选择办理的具体事项填写。.为便于提供办件提醒服务，联系电话请尽量填写手机号码。.该申请表复印件可作为联办事项的申请表存档，一般不应再要求申请人另外填写单事项申请表。.申请

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