以等级医院评审标准为工作标准

以等级医院评审标准为工作标准

持续改进护理质量主要内容等级医院评审标准简介护理相关条款解读如何开展工作新三级医院评审标准说明条款数三级综合医院省651，国家636三级传染病医院？护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致新三级医院标准说明新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新三级医院标准说明新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线质量与安全医院运行管理突出质量管理、患者安全

质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；新三级医院标准拟实现的目标（1）实现三个提高：提高效率提高质量提高待遇新三级医院标准拟实现的目标（2）实现三个转变：转变发展方式

规模扩张型—质量效益型转变管理模式

粗放式行政化管理—精细的信息化管理转变投资方式

硬件建设—扩大分配，提高医务人员收入待遇新三级医院标准拟实现的目标（3）重要的是查找不足找到不足改进点重点看持续改进打DCBA转变发展方式---规模转向内涵ICU床位比例不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握转变管理模式---粗放转向细化凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理念分工与合作的整合理念

多科，多部门跨专业，跨领域侧重执行力

强调执行过程科学性、有效性强调管理设计

要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）不良事件上报

如：跌倒—护理记录、上报医疗病历记录，上报--不能打A护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍个案追踪法系统追踪法追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理相关条款解读第五章53条款第三章患者安全大部分条款第四章第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读有统一管理的护士分级管理档案。分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。内容包括：修订时间、时机、格式、流程第五章部分条款解读职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作量：分管病人。。。。。质量：岗位标准加考核结果第五章部分条款解读护士分管患者护理级别符合护士能级水平危重病人由能级高护士直接分管第五章部子分条款解冶读护理人力井资源调配菌方案或编肯制中有机跪动人员的俭规定，有权执行方案内容：顷正常上听班日、租节假日断、突发欺公共卫柔生事件第五章部最分条款解肚读护士具润备的技沉术能力提包括：才危重患吸者护理欲常规及奔抢救技扑能、生膀命支持水设备操双作、患必者病情俩评估与糕处理、谷紧急处僚置能力冲等备：危重上患者护理盒质控标准源、护士的凑准入条件馅（护理危杰重患者）第五章部渗分条款解鸦读根据专科补特点，使间用恰当的列质量监测焦指标并实北施监测例如：面神经内耐科：误拔吸发生疗率。。且。。第五章部轮分条款解皮读有临床输悬血过程的章质量管理辛监控及效睬果评价的色制度与流岸程输血质佛控标准闹、输血长过程记翻录第五章巾部分条羽款解读有符合专剩业特点的演心理与健背康指导、阅出院指导谣、健康促乞进等资料料，方便护钟士使用健康教育鄙单、出院她指导单第五章部前分条款解慌读对疑难护渠理问题进浩行护理会雷诊的工作角制度制度、会摘诊底单第五章部盛分条款解迫读有护士管主动（蜘免责、恐非惩罚叠性）报催告安全伴（不良漫）事件课制度，倾激励机党制制度、静上报流纠程第五章脆部分条晶款解读护理安算全（不觉良）事跟件与医彼疗安全食（不良拥）事件两统一报甲告网络盯，统一嚼管理全院集侍中上报获归口到祸一个部让门第五章究部分条怕款解读护理不良包事件有成隙因分析与答讨论有成因佛分析讨崭论制度体、记录乘，持续吸改进案屯例第五章部矮分条款解犯读护理部灵有“不浩良事件垃案例成轻因分析郊”年度孩报告一年的货分类，登总结分僻析第五章益部分条竭款解读护理部采应用年葱度不良葱事件案舰例成因粥分析报彻告的结格果，修勿订护理折工作制越度或完规善工作碗流程，周并落实乓培训能看到改进尤过流程与超制度第五章部轧分条款解说读有临床淋护理技浙术操作夹常见并争发症的添预防与牺处理规席范如口腔护镜理、静脉体输液等第五章部较分条款解垒读护士熟堆练掌握劝口腔护躺理、静磁脉输液谢、各种仁注射、版鼻饲等浊常见技横术操作事及并发旅症预防含措施及虏处理流合程。并发症手滋册、常见悉的并发症估知晓第五章部适分条款解品读对重点拨环节（轨包括患词者用药抹、输血畜、治疗羞、标本枣采集、阻围术期民管理慢、安全址管理等雹）有应服急预案用药错误茄、标本采朱集错误等怀应急预案输血管买理输血科、灵医务处联氏合对用血推适应症、虚医疗记录秘、输血不胁良反应。横。。督查血库记气录发血魔时间（呆配血单泻）血液发出冤后30分诸钟内输入孕、4小时机内输完、墨血袋保存感24耽小时医疗记限录输血杠前的评年估、过寻程记录率、效果播观察护理记录如何开展仔工作等级医娱院标准忽的精髓廊---东PDC适A，即脸质量持食续改进P：制义定制度眨、流程越、规范门---写你所做D：培训制定好的布制度，确保做你所写C：检查所屯做的A：纠正做错的-嗽---改进与提颜高思考护士做的绢每一项操咬作有无流愧程指引？每一台仪役器设备有炎无操作流锣程？每一种疾适病有无护腹理常规？制定的流讨程或规范屯是否与实戴际工作相怜一致？是趋否符合相甲关专业的鉴指南？每一项流朴程有无可磨操作性？P：完受善工作誉流程、百制度、香规范补以往亦认为理追所当然傻“应该宵知道”棚或通过镰口口相桑传或手茂把手教考的禁食患拜者首次法进食护捞理规范长期卧床沸/术后患药者首次下序床活动的熔护理规范负压球厅造负压废流程监护仪趴报警设牲置规范床上移动武病人流程补原来浆没有的转科交接亿身份识别越制度腕带使用铲管理规范……完善制度、流作程、规范淡、常规补专科特绢色项目新生儿—温—“T”盛组合操作仙流程儿科——院新生儿袋烧疗管理规凑范CU单省位——茅中心静让脉压监急测流程神经外科形——脑室旷引流管更努换流程普外科周——腹辈围测量农流程……完善制度、流嘉程、规范遍、常规指南更甘新时，及时修蓄订相关规范尿管相烫关护理俘规范（侦201尚2留置考尿管专轻家共识洁）VAP铃预防护技理规范走-20菠13机传械通气烘指南分级护忌理制度五-20诱14年贡5月1播日……完善制度、流晕程、规范底、常规完善制度、壁流程、架规范、文常规修订操作杂性不强的神：“鼓励偷多饮水信”——庙每日饮蚊水量不尝少于2狡000升ml半卧位—歌床头抬高亮30度或碧45度……制度制定朝、修订有纽奉标识，附园参考文献参考文箩献以指南蹈为主制度、彻流程制喉定、修租订后按描规定上丘报审批写明修肃订理由根据医愈院规定审批并经往培训后方能来执行关于培训常规培训特殊培训嚷-制度制命定与修订苗后、新技珠术新项目鹿开展前常规培训分层次丹1护理部大科病区分层次N0-顽N4培浓训内容常规培筑训内容病区专科特色制度常规职责应急预案载。。。。步。。常规培训件内容病区专科特色制度常规职责应急预案蝴。。。。栏。。特殊培训制度或流桃程审批后组织学挥习新等级医清院标准之“新”重规范勿、重落密实、重票持续改于进难造假突击迎派查难奏猪效落实并执舰行护理病解人按护辫理常规护理操作推按制定的罩流程进行护理行竭为按制脂度、规丸范进行落实并讽执行把常规纵工作做梁成规范把规范宋工作做命成示范护士长培新训建设医院绵优质服务秒体系的三正部曲辩才之停道有效沟通料及病患投项诉处理压力与时皂间管理建立高效最的护理团点队创造高绩居效的辅导浆和员工激陵励风险与尝危机管健理……人际沟通团队建设争执行力砍积极心杀态双皮赢思维年轻护士却长“导师哄制”执行情况机如何？督查督查日常督负查专项督种查C--日触常督查护士长宰—进入殃病房即搁进人质呈控状态不要为潜了质控阿而质控C--民日常督帝查早交班历前口头、甘床边交赞班时晨间护理痰结束后中午下冒班前下午上班应后、下班瓣前巡视病狠房时C--日蠢常督查每个时哑间点的径质控重匹点是什瓦么？专项督枣查有目的屠地对存捉在问题痛多的项磨目进行舒督查健康教络育实施雀、静脉衰留置针劣使用与装维护。名。。。拒。。督查情秃况汇报鞠昌萍检查概泰况起始时间鼓4月10招日肿瘤中心房诚（薛幼华拒）处开始所查科沙室内科的代抽表科室25区扮、心脏少、呼吸掏、消化璃、神经治1、N吩ICU蓬、血液恶、肾脏结、VI奋P、介扒入、康薪复、风乞湿外科（慨心胸、逮骨1、刃普1、滔普3、盯眼科）妇科儿科普儿NIC吵U总体印象大家都耳在做，悟性各江不同，认真程度津不一肿瘤中极心总体乔最好心脏科护邪士档案好主要存在纱问题岗位说明辨书不具专科钟特色无可操蜜作性护士掌握筝不了层次不顶清（了协解、熟病悉、掌围握？？咸）——内容上区抗分写护士名押字外科另加“专科要述求”——护理部永建议改写在“工作质量锦标准”内——建议写傅在“素质和能权力要求”绩效考垂核：专科内容吼没有体现或有专科惩内容，但讽没有讨论销学习记录目录不虽细化主要存在宾问题制度、常放规、职责待、流程修帜订不按“制订-佩试行-倡修改-罪批准-告培训-茧执行”流程走格式不对——已统一叹改无学习考垫核记录或隶记录不能纱体现修改耻的理由或缺评朗价、反堆馈常规考葵核后评催价只要论体现合基格制度、隆常规、垫职责、码流程要搅有反馈锦，体现郑更合理泪科学应急预案无演练或有演灭练记录渐但写成厉演练计赖划抢救相悬关仪器予情况心酱中无数——已编号、涨查储备电管理目踩标年计划有带目标未落贴实，无跟码进措施或众说明专科下票载护理虹部的，未不相关杨科室内刘容照搬专科护理无护理摧会诊底劝根其他缺优质护痕理服务的碑举措新三甲惕检查标畏准

个肃案追踪殃法督查楚汇报鞠昌萍检查概况起始时列间7月先16日所查科室NICU澡、VIP艺、呼吸、李心2、心妖理精神、攻风湿、康作复、儿科叨、血液、睬心1、心坦3新生儿（冒NICU摊）第一次删检查（捉7月1骨6日）首先查上旬次三甲模糠拟检查留记下问题——T组合流去程不具有退可操作雷性，未丽改动新型暖箱森无单独流航程除颤仪必流程不粉具NI庸CU特伪殊性抢救过程护士长没含有组织意膊识起始抢救麦、用药不成看时间口头医窄嘱复述冬不明显币，剂量句准确性弯？？治疗盘及叠其药物上洁午9:0炉0至16傻:00还刷在用新生儿缎（NI涉CU）——第二次（遗7月26棉日）人：患者--较腕带上无馆体重护士--团分奶需培东训（顺序恳、无菌原钩则）；喂早奶未摇匀侦、不试奶阶温；对自冒己的职责爷掌握不全絮；机：料：法：配奶捉、喂奶流数程需更新环：环境—治疗室圆乱（药养品加药单胶卷在注轨射器上抢救器降材管理汉规范停电应梯急预案经培训考最核合格后屡，方可获殃得POC拐T血糖检竖测权限贼，体现刮护理规朵范《常用仪器染、设备维匪护本》放电记的录检修记录……各类使恒用、消较毒登记畏本抢救车管喷理规范抢救车管躺理规范转运急救评箱规范A-达迟到质量树持续改问进持续改朗进有成聚效包含质杆量改进计划形支成的科学性质量改进活动训过程的有效性改进效果的歇稳定性问题得到烧解决职有数据和齿事实证明锄明显有效持续6衡个月以叫上的稳编定效果评审条摩款用P钟DCA奴表达质量持续虎改进督查发律现存在问拉题分析存奖在问题的原控因制定改进措丙施效果追踪评幕价，发现新问题，进入下袍一轮持续拌改进过程分析原因筝、制定整扭改措施——质量沙改进计划麦的科学性质控小组堪就高频发榜项目、亩关键问捆题、或堤主要问惨题（可运鸽用柏拉岂图）进讨行讨论旗形成原些因可运用鱼手骨图、头页脑风暴法根据原串因制定石有针对倘性措施护理部护缸理质控分就析80%护理文身件书写捏不规范厅常见类窑型原因分析陶讨论委员会厌成员(质控小忆组成员娱）头脑焰风暴孙**：瓣护士工作艰忙（护士恩人数少、谣工作能力扩不足）；享年轻护士请多（工作构能力不足荐、书面表热达能力欠柴缺）；培则训效果不根理想芮**：猜护士长培肠训方法不坏合适、培够训频次不限够年轻护丙士培训频星次不够张**陆：带教列老师带翻教和指允导不够李**：步信息系统滴不稳定（湿内容丢失槐、速度慢迷）陈**：捎病区模版冤未健全邓**：戚记录过程宪被打断（核操作、咨刑询）史**：轿督查不到灿位；护士希长及带教她老师对护锹士督查不友够；督查遣带教效果充不到位....散..原因分析四结果为什么文万件书写不姨规范？环机法培训效狱果不理访想培训方法抄不合适培训频镇次不够工作忙人（护士）护士人数少书面表达能力欠缺工作能力不足年轻护士多带教老师指导不够信息系敏统不稳浸定内容丢湾失速度