慢性淋巴细胞性甲状腺炎12

慢性淋巴细胞性甲状腺炎12第一页，共55页。慢性淋巴细胞性甲状腺炎

(Chroniclymphocyticthyroiditis)2第二页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第三页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第四页，共55页。Dr.HakaruHashimoto

第五页，共55页。概述日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis第六页，共55页。桥本甲状腺炎Hashimoto’sthyroiditis

萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis

概述-自身免疫性甲状腺炎分类第七页，共55页。分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-自身免疫性甲状腺炎分类第八页，共55页。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第九页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第十页，共55页。流行病学国外报告AIT患病率2%~3%(按出现甲低病例计算)发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000

患病率F:M=8~9:1由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发高发年龄在30~50岁年龄越大，患病率越高第十一页，共55页。流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性:男性9-10:1好发于30~50岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十二页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第十三页，共55页。病因和发病机制遗传因素：HLA环境因素：高碘、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86…与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十四页，共55页。Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.第十五页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第十六页，共55页。病理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g~200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞

第十七页，共55页。第十八页，共55页。第十九页，共55页。ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

G:

生发中心P:浆细胞H:H-c化生C:胶质物Hürthle-cell:许特尔细胞,大嗜酸细胞第二十页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第二十一页，共55页。临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：

甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第二十二页，共55页。GRETINISM:呆小症;MYEXEDEMA:粘液性水肿第二十三页，共55页。第二十四页，共55页。IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.第二十五页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第二十六页，共55页。实验室检查和辅助检查甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPOAb，TgAb明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润第二十七页，共55页。甲状腺超声第二十八页，共55页。PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,the

normalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobe

eosinophilic.

Thereis

markedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofuse

mononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&Biopsy第二十九页，共55页。Hashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells

FNAB&Biopsy第三十页，共55页。ImageDescription:

Adense

infiltrateofplasmacells

andlymphocyteswithgerminalcenter

formation

isseeninthisthyroid.Cellsoftheindividual

colloidfollicles

oftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoas

oncocyticchange,inthissetting.

Thesecellsarereferredtoas

Hurthlecells

or

oncocytes

-theseare

metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞)FNAB&Biopsy第三十一页，共55页。Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).

第三十二页，共55页。实验室检查和辅助检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平

只用于鉴别诊断和病期判断过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用第三十三页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第三十四页，共55页。诊断甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义第三十五页，共55页。诊断-诊断标准

典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节②TgAb或TPOAb阳性③TSH升高④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏⑤过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT，具有4项者可确诊第三十六页，共55页。DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

t

*第三十七页，共55页。甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程第三十八页，共55页。鉴别诊断结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎第三十九页，共55页。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.化脓性第四十页，共55页。内容概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室检查和辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后第四十一页，共55页。治疗-治疗措施治疗原则内科治疗手术治疗中医中药局部治疗

第四十二页，共55页。治疗-治疗原则目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫第四十三页，共55页。治疗-内科治疗病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用第四十四页，共55页。治疗-内科治疗合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4剂量：干甲状腺片20~80mg，L-T425~100ｕg原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）第四十五页，共55页。治疗-内科治疗合并亚临床甲减者

TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素

老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗JAMA

2004Jan14;291(2):228-38第四十六页，共55页。治疗-内科治疗合并甲亢者