慢性心力衰竭病人的护理

慢性心力衰竭病人的护理第一页，共53页。主要内容

1、概念2、心衰病因及诱因3、左心衰、右心衰的临床特征4、心功能分级4、慢性心衰的基本治疗5、急性左心衰的急救6、心衰病人日常管理第二页，共53页。了解心衰

第三页，共53页。

慢性心衰比我们想象的更加严重!慢性心衰:比大多数癌症危害更大!Stewartetal.EurJHeartFailure2001,3(3):315-随访时间（月）随访时间（月）累计生存率女性男性乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌第四页，共53页。慢性心衰:比大多数癌症危害更大!中华医学会心血管病分会主任委员胡大一：“心力衰竭存活5年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”第五页，共53页。心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现概念第六页，共53页。病因心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病最多见弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等第七页，共53页。病因负荷过重前负荷过重：(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等第八页，共53页。2.诱因诱因

感染心律失常

过度体劳及情绪激动

妊娠与分娩血容量增加治疗不当其他第九页，共53页。临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍第十页，共53页。心脏结构第十一页，共53页。心力衰竭的血流动力学改变左/右心室排出量↓左/右心室内存留血↑心室舒张末压↑体/肺静脉郁血体/肺毛细管渗出——水肿第十二页，共53页。左心衰动脉阻力↑或心肌收缩力↓左心排出量↓——左室/房淤血，压力↑肺静脉淤血肺毛细管淤血——渗出肺间质水肿——憋气、干罗音水肿液漏入肺泡——湿罗音紫绀、憋气、端坐呼吸常见于高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全第十三页，共53页。临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害第十四页，共53页。

2.体征：原心脏病体征心界扩大HR奔马律P2两肺底湿啰音、哮鸣音第十五页，共53页。右心衰肺气肿或纤维化\肺水肿肺动脉压力↑右心排出量↓右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑—渗出\水肿颈静脉充盈-怒张皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心第十六页，共53页。临床表现1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿第十七页，共53页。全心衰左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡肺动脉淤血—右心排出量↓肺水肿一度↓，其后重新↑右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液第十八页，共53页。心功能分级（NYHA分级）

根据患者自觉的活动能力划分。Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动时既引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现HF的症状，体力活动后加重。第十九页，共53页。心力衰竭的现代治疗目标：改善症状提高生活质量延长寿命

第二十页，共53页。第二十一页，共53页。治疗要点1．病因和诱因的治疗2．减轻心脏负荷（1）休息、合理安排活动（2）饮食第二十二页，共53页。治疗要点3.标准药物治疗（1）利尿剂（2）神经内分泌抑制剂（3）正性肌力药第二十三页，共53页。利尿剂：减轻货车上的货物第二十四页，共53页。利尿剂机制：降低心脏前负荷

临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症第二十五页，共53页。神经内分泌抑制剂改善长期预后……第二十六页，共53页。心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第二十七页，共53页。神经内分泌抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1）作用：①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感兴奋性④改善心室及血管重构第二十八页，共53页。神经内分泌抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄第二十九页，共53页。神经内分泌抑制剂（2）β受体阻滞剂1）作用：①减慢心率，心肌耗氧↓②冠脉血流↑梗死面积↓③抑制交感兴奋性④改善心室及血管重构第三十页，共53页。神经内分泌抑制剂（2）β受体阻滞剂临床应用：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂

：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）第三十一页，共53页。正性肌力药物：吸引毛驴快跑第三十二页，共53页。正性肌力药洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰第三十三页，共53页。正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时第三十四页，共53页。正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率、负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒第三十五页，共53页。制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用第三十六页，共53页。毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、传导阻滞神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理第三十七页，共53页。心衰治疗新进展心脏再同步治疗心脏移植第三十八页，共53页。心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率第三十九页，共53页。正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降第四十页，共53页。心脏起搏器再同步化治疗——三腔起搏器适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期>120ms）再同步化治疗第四十一页，共53页。双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极第四十二页，共53页。急性左心衰的急救病因：

急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常第四十三页，共53页。急性左心衰临床表现

肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音第四十四页，共53页。高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰氨茶碱、皮质激素机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管治疗第四十五页，共53页。心衰护理床边护理：短期日常管理：长期，更为重要第四十六页，共53页。床边护理吸氧监护用药卧位控制液体安全防压疮第四十七页，共53页。

护理评估病史：心衰的病因诱因病程发展经过用药情况心理-社会状况身体评估：

症状体征一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律血压、尿量、氧饱和度其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水相关检查：X线、心超、电解质、血气分析第四十八页，共53页。

日常管理

管理模式

以社区护士为主导的心衰康复中心以病人及家庭成员为对象

以教育为手段

以家庭社会支持系统为保