急性呼吸衰竭门诊病历范文临床门诊病历书写

急性呼吸衰竭门诊病历范文临床门诊病历书写问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时，则由最了解其病情的人代述.采集病史时，一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.若陈述病情过于简单，需启发帮助者，应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时，应引导病人叙述与本病有关的问题，切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人，不应问：“心前区痛向在肩放散吗？”而应问：“心前区痛时，还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病史内容.问诊完毕后，将病人所述，按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗，避免用医学术语.对恶性疾病的论断，对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二） 应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三） 对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史，可间接询问与该病有关的症状，使病人容易接受，并可得到真实的材料。（四） 对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过，结合必要的体格检查首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊。（五） 病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。（六） 有关病人的隐私应为其保守秘密，这是医生的职业道德。包括主诉主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质(急性或慢性)或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1〜2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以记录。主诉必须包括症状、部位、时间。现病史现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。主要包括以下内容:起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：XX年乂月乂日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：X年乂月乂日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。症状的特征（1） 症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2） 症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。（4） 病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。（5） 伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。（3）过去史即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。内容包括:以往健康情况健康或体弱预防接种及药物过敏史何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习（系统回顾systemsreview）内容有：（1） 传染病史既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。（2） 呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3） 循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4） 消化系统有无暧气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5）泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6） 造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。（7） 内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8） 神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9） 关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。（10） 其它有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。（4）.手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。肺衰竭也叫呼吸衰竭，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症，症状有很多，比如呼吸困难，发绀，狂躁，抽搐，昏迷，循环系统的症状等。肺衰竭的治疗一般都是对症治疗，比如，纠正缺氧，保持呼吸道通畅，治疗原发病，纠正酸碱电解质紊乱什么的。祝好转。大学生医保主要保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害（三种）、门诊特殊病种（三种）、门诊慢性病（十一种）、门诊抢救危重病种和住院（包含生育费用）。16、门诊意外伤害保障的病种范围有哪些？门诊意外伤害范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。17、门诊意外伤害保障的标准是什么？门诊治疗意外伤害所发生的医疗费用，由统筹基金支付50%，个人支付50%。同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。18、如何报销门诊意外伤害费用？大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、《大学生医保证》及有关检查检验单等材料，报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。19、门诊特殊病种保障的病种范围有哪些？病种范围包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药。20、门诊特殊病种报销的标准是什么？门诊治疗特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人支付40%。21、如何报销门诊特殊病种医疗费用？参保大学生在门诊治疗特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批备案。经市医疗保险经办机构审批通过后，个人持审批单回到定点医疗机构治疗，发生的医疗费用，只需给定点医疗机构缴纳个人支付部分费用，医保基金支付的费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。22、办理门诊特殊病种审批时应携带的资料有哪些？门诊特殊病种首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊放化疗）、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。23、门诊慢性病补助的病种范围有哪些？病种范围包括：冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肾小球肾炎、高血压n（m）期、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种。24、门诊慢性病补助标准是多少？门诊治疗慢性病费用按照年度给与补助。一个统筹年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超过部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。25、如何申报门诊慢性病补助费用？每年9月上旬，由参保大学生将上年度治疗慢性病的门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门汇总后于下月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用统一返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。26、门诊紧急抢救病种范围有哪些？病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。27、门诊紧急抢救医疗费用怎样结算？参保大学生门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用结算办法进行结算。28、如何报销门诊紧急抢救医疗费用？由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用返给高校医保经办部门，再由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。29、生育医疗费用补贴有哪些规定？符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。30、如何申请生育医疗费用补贴？参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、计划生育部门出具的准生证明、《大学生医保证》等材料，报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并记录在《大学生医保证》上。外地户口的老人可以—办理重症。门诊危重病抢救病种包括：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、惊厥、急性心肌梗死、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘急性发作等。如果患者符合以上条件，就可以到政和县医保中心办理门诊特殊病种申请。申请时要提供的材料有：特殊门诊申请表、抢救病历及有关检查报告单、原始发票、费用汇总清单、疾病证明、本人建行的银行卡账号。以上材料中，由医院提供的均需加盖医院公章。城镇居民基本医疗保险门诊大病范围规定的病种叫门诊大病。门诊大病病种参照城镇职工基本医疗保险特殊病种确定，由市城镇居民基本医疗保险联席会议公布。目前城镇职工基本医疗保险特殊病种有17个：各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大，心力衰竭）、血友病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)一、概述1、慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。2.COPD的危害性：①COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。②COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。③COPD还造成巨大的社会和经济负担。二、病因和发病机制1吸烟：是重要的发病因素2职业性粉尘和化学物质；3空气污染；4感染；5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；6其他因素三、病理COPD病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。1气道粘膜纤毛功能障碍2气道炎症3气道重塑4气道阻塞四、病理生理气道重塑是发生气流受限的主要病理基础。气道重塑^气道阻力fi气道受限^肺气肿^残气量fi肺通气障碍一缺O2和CO2潴留一呼吸衰竭Ifl肺毛细床1-肺通气/血流失调-|II肺血管阻力f I肺动脉高压一肺心病、心力衰竭五、临床表现：慢性过程，进行性加重。1、症状：重点阐述“咳”、“痰”、“喘”三大症状。呼吸困难逐渐加重。①慢性咳嗽②咳痰③气短或呼吸困难④喘息和胸闷⑤其他2、体征：肺气肿体征，视、触、叩、听诊六、实验室及特殊检查1、肺功能检查：强调肺功能检查在诊断、病情严重程度评估和疗效判断中的重要地位。尤其是FEV1/FVC、FEV1%预计值以及肺总量和残气量等指标的临床意义。2、肺部影像学检查：主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。胸部X线：缺乏特异性，可出现肺气肿征象；胸部CT：—COPD常规检查，主要用于鉴别诊断和科研。3、血气分析：用于判断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭类型和酸碱失衡。4、其他：强调痰病原学检测的临床意义。七、诊断与严重程度分级1、诊断：高危因素+症状+体征+肺功能检查（除外其他疾病）不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVCV70%及FEV1V80%预计值，可确定有不完全可逆的气流受限。少数无明显咳嗽、咳痰症状而肺功能提示有不完全可逆的气流受限，排除其他疾病，亦可诊断COPD。2、COPD严重程度分级：急性加重期：短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微八、鉴别诊断1、支气管哮喘2、支气管扩张3、肺结核4、肺癌5、其他原因所致呼吸气腔扩大九、并发症：1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病十、治疗：治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退