急危重症处理中医疗风险防范

急危重症处理中医疗风险防范承德市中心医院承德市急救中心程瑞年5/9/2023一、当前严峻形势媒体的热情关注 1.《今日说法》栏目有一半以上是医患关系法律纠纷，《生活3.15》栏目一度曾有三分之二是医患法律纠纷 2.各地报纸、各类生活杂志几乎没有不涉及此类报道的民众法律意识的觉醒1．信息爆炸，多种渠道、高速、便捷 2．维权意识提高医生的麻木，医院被动、滞后医生的形象已落到史无前例的低谷：

信任危机，过度医疗，消极自保一、当前严峻形势恶性事件猛增1.文明方式：上告、上访，诉讼协商2.非文明方式：围攻、示威、占领、骚扰、打骂、伤害患方要求：生命、健康、名誉、人格、财产、其他赔礼赔钱二、提高风险意识普及法律知识㈠相关法律常识1．法律法规效力：1）全国人大制定的是最高法律2）国务院制定的行政法规3）地方制定的地方行政法规4）最后是自定的规程、职责、规定2．职业过失与非法行医前者是过失致人死亡，最高可判有期徒刑3年，可缓刑。后者是无证行医、非法行医“杀人”，最少判处有期徒刑10年，最高可至无期徒刑3．刑事与民事刑事先以无罪推定，由诉讼方找出有罪证据，最后由法官认定。民事已有责任推定，由院方医方举出无责任的证据，称举证倒置二、提高风险意识普及法律知识㈠相关法律常识4．“医疗事故罪”立案标准《公安机关治安部门管辖刑事案件立案追诉标准》第五十四项：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，中度以上残废，器官组织损伤导致严重的功能障碍或者其他严重损伤就诊人员身体健康后果的应予立案。我国《刑法》第335条规定上述情节可处3年以下有期徒刑，应予立案。例如，某福利院长将残疾女孩送到医院切除子宫，判刑8年，医生同被判刑。5．诉讼时效：民法通则主观认知权利时效1年6．医院病历保留时限：民法通则要求保存20年，病历由院方丢失的视为举证不能二、提高风险意识普及法律知识㈡医疗损害责任法规——侵权责任法1、医务人员未及时说明医疗风险造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、提高风险意识普及法律知识2、紧急情况可立即实施医疗措施，未尽义务造成患者损害，医疗机构应承担赔偿责任。

侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、提高风险意识普及法律知识3、三种情形可推定医疗机构有过错侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。二、提高风险意识普及法律知识4、药品医疗器械缺陷致纠纷患者可请求医疗机构赔偿侵权责任法第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。二、提高风险意识普及法律知识5、三种情形医疗机构不承担赔偿责任侵权责任法第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任；（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。二、提高风险意识普及法律知识6、患者要求查阅、复制病历资料，医疗机构应当提供。侵权责任法第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。二、提高风险意识普及法律知识7、泄露患者隐私造成患者损害，医疗机构及医务人员应当承担侵权责任侵权责任法第六十二条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。二、提高风险意识普及法律知识8、妨害医务人员工作生活的应当承担法律责任侵权责任法第六十四条规定，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护，干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。二、提高风险意识普及法律知识9、严重精神损害可请求赔偿侵权责任法第一次明确了死亡赔偿金、残疾赔偿金，包含精神损害赔偿金的金额、计算办法等。侵权责任法第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。二、提高风险意识普及法律知识10、污染环境损害污染者应担责《中华人民共和国侵权责任法》。这部法律规定，因污染环境造成损害的，污染者应当承担侵权责任。二、提高风险意识普及法律知识㈢、出具“死亡医学证明”要依法《居民死亡医学证明书》是由医务人员填写的一种具有法律效力证明文件，其用途主要包括（1）是居民死亡的法定记录文件，属于法律评证（2）是居民死亡的医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。（3）是居民死亡原因的原始资料之一，卫生部门可利用它分析居民健康状况，为制定卫生工作方针或防病措施提供科学依据。（4）用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。

《居民死亡医学证明书》是我国现阶段唯一法定有关居民死亡的证明文件，这也是说，除此之外并不存在任何其他的《死亡诊断书》或《死亡说明书》。另外《死亡医学证明书》由卫生行政部门负责统一印制，各医疗卫生单位、公安部门到当地疾病预防控制中心登记领取，是我国有关部门对《死亡医学证明书》统一作出的管理规定，不存在“死亡证明书是疾控部门所管，而死亡诊断书是医政口下发”等问题。这一点是需要搞清楚，否则可能将临床上遇到的问题复杂化了。二、提高风险意识普及法律知识从法律程序上来说，医师一旦将《居民死亡医学证明书》交付给合法的持有人，则完成了自己的法定义务。现阶段我国法定的《居民死亡医学证明书》共分四联：第一联，出证单位保存；第二联，出证单位定期寄送县区疾控中心予以保存，第三联，户籍管理部门保存；第四联，殡葬管理部门保存，可见，法律并设有为保险等其他用途设定专用的死亡证明，因此医院并不负有为保险公司或保险赔付行为现次出具有关死亡证明的义务，况且法律也未赋予医师和医疗机构再次出具任何形式的死亡诊断书的权利。二、提高风险意识普及法律知识根据户籍管理的法律规定：公民死亡，城市在葬前，农村在一个月内，由其家属，抚养人向户口所在地派出所申报死亡登记，注销户口；死亡登记由死者户口所在地公安派出所当场办理户口注销手续，并收回死者的居民身份证，办理死亡登记，即注销户口是在法律上证明死亡的原因和时间，标志着一个公民的权利和义务的终止，同时便于死亡者的家属和有关部门处理善后事宜，所以，户籍管理机关的销户和死亡登记凭证，才是保险公司办理保险事宜的法定依据，保险公司是无权索要或持有《居民死亡医学证明书》的。二、提高风险意识普及法律知识应该明确的是，临床上遇到的患方在公民死亡“几个月或者几年后，监护人再找到医院，要求为其开具死亡诊断书，为保险公司提供和办理丧葬费用”的说法，或以“死亡证明书己丢失，无法注销户口”等提出再次开具“死亡证明”等要求，都是没有法律依据的。作为临床医生，在这个问题上需要强化的概念是：医师出具有关死亡的医学证明是一种法定的执业权利。死亡不仅是一个医学概念，还是一个重要的法律概念。我国除《执业医师法》外，在卫生部、公安部、民政部下发的《关于使用（出生医学证明书）、（死亡医学证明书）和加强死因统计工作的通知》以及中国疾病预防控制中心下发的《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）的通知》等部门规章中，均对《居民死亡医学证明书》的填写及出具作出了明确的规定，医疗机构及其医师须照此执行。二、提高风险意识普及法律知识㈣、非法行医与非法行医罪我国刑法：我国《刑法》第三百三十六条规定：“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下的有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”二、提次高风险填意识息普及法浪律知识非法行跟医：第一条：积具有下列耽情形之一怜的，应定盐为刑法第宿三百三十亏六条第一宜款规定的臣，未取得单医生资格茅的人非法躲行医：（一）未历取得或者朝以非法手兴段取得医龟师资格从打事医疗活唯动的；（二）蛙个人未优取得《医疗机研构执业基许可证》开办医许疗机构应的；（三）幸被依法舟吊销医接师执业教证书期惊间从事谅医疗活秋动的；（四）之未取得冷乡村医谋生执业腰证书，料从事乡尘村医疗朝活动的（五）筐家庭接处生员实辰施家庭糟接生以邮外的医干疗行为蹦的。二、提泛高风险巧意识澡普及法俩律知识第二条愿：具有球下列情熄形之一笑的，应葱认定为络刑法第赏三百三损十六条达第一款兽规定的视“情节而严重”1、造成就痒诊人轻度披残疾、器梅官组织损就伤导致一奏般功能障萍碍的；2、造成甲桨类传染病蓝传播、流祥行或者有语传播、流敬行危险的威；3、使用假米药、劣药嫂或不符合届国家规定海标准的卫峡生材料、笑医疗器械眼，足以严斯重危害人店体健康的渴；4、非法行给医被卫生角行政部门浊行政处罚耳两次以后赤，再次非庭法行医的值；5、其他情瞧节严重的绢情形。二、提禾高风险闲意识吉普及法寨律知识第三条：具有下列票情形之一顷的，应认斯定为刑法陪第三百三士十六条第早一款规定照的“严重含损害就诊惠人身体健趣康”1、造成关就诊人环中度以莲上残疾新、器官岗组织损纲伤导致探严重功怕能障碍帽的；2、造成丽三名以悟上就诊珠人轻度鼓残疾、鹿器官组面织损伤灿导致一糠般功能勒障碍的士。四.实施非谎法行医怒犯罪，叶同时构勿成生产邀、销售触假药罪躬，生产端、销售伟劣药罪贵，诈骗终罪等其稻他犯罪屠的，依施照刑法优处罚较眼重的规积定定罪偏处罚。五.本解释所删称“轻度神残疾、器态官组织损宁伤导致一王般功能障吓碍”、“育中度以上榆残疾、器亮官组织损器伤导致严延重功能障学碍”，参怖照卫生部《医疗事勉故分级鼻标准（碑试行）》认定。二、提高拴风险意识求普及法促律知识㈤、落实偶知情同意呈权1、正确实沿施知情同第意权策略知情同意滩为主要的退核心内容晃大致相同哥：是指有僚决定能力芬的患者对抄医疗措施鼠、治疗方甲案、医疗销风险、治耍疗后产生拉的后果、确医疗费用题、医疗程柱序等内容窃有获知悉泻的权利（逃即患者有海权利知晓扛自己的病利情），患模者在被告龄知有关自廉己病情，微治疗等足铁够信息和晨前提下，唯有权自己柏决定是否膏接受治疗犹，在哪里誓治疗、选画择治疗方桐案、拒绝摧治疗等，惭知情同意民权包括知漫情、同意稼两方面，暂对患者，点它是权利救，对医生甘，则是法而定义务。二、提蜘高风险切意识牺普及法江律知识2、落实方就法⑴、加强诵医务人证员法制茅观教育铁，提升三医疗服鸟务质量竿水平⑵、规范知尺情同意程姐序①、确定栗法定告陕知对象特：从法捉律的角客度来说道，患者况行使知细情同意产权必须优具有完雨全民事翼行业能较力，须此由其本援人亲自好作出，杨患者也伯可以委曲托其代课理人行坚使该项号权利，某在这种录情况下逆，医院讲必须取项得患者侨亲笔签旱名的书音面授权运委托书普，作为旋代理人席还应向漠院方提健交有关符身份证值明，因拢病情导鞋致患者衔无法进秃行书面嫌授权的纤，医护穴人员应狗当将病泄人状况扑在病历拾中记载发清楚，挣由其法班定监护传人代理男行使知千情同意收权，并马履行相冠关义务权，对无参民事或胀限制民崇事行为饮能力的敲知情同刚意权，吐也由其薯法定监乌护人行夕为行使奇。二、提箩高风险侮意识物普及法言律知识②完善告知认内容：医厅方告知患雨者内容包油括：病情示、诊断及氏其疗方案循，病情包箩括疾病的中轻重缓急君及其变化撒情况：诊前断包括疾累病名称、僻诊断依据见：治疗方巧案包括可乱供选择的伙治疗方案拾，各种方偷案的利、血弊根据患唐者病情、荷体质等个遥体情况拟恭采用的治扑疗方案，点该方案大蹄致所需费垂用、成功形的几率、枝可能出现脚的并发症梅及风险、材预后等。迅对于特殊撞检查（治怜疗），应领告知实施篮该检查（少治疗）的土项目名称竭、目的、倚意义、可暮能出现的递并发症及丘风险、费母用等等。③掌握告知炼艺术。二、提夏高风险樱意识凶普及法谱律知识⑶、执行额知情同跟意权的踩几种例狼外①、对急症甜的治疗：流对出现抢抢救患者生借命需要，贤无法取得受患者的知宅情同意情向况下，可夸以根据医丘疗管理程释序，报批陆管理部门忌同意后，革对患者实笔施抢救治息疗。②、对法定纵传染病的雀治疗：对孙涉及社会利公众利益左时的传染昂病，因传兵染病或危蹈险性而给族社会带来烦危险的，石可不必取钞得患者的遵同意，采嗓取强制治子疗措施。③、对特忙定服刑河人员的叼治疗二、提高畅风险意识乱普及法倚律知识㈥证据在增医疗纠查纷中的住意义1．证据遗的种类（1）物证：1.关联性2.物证的抚封存保畜管3.物证的角转交必敞须有第汁三方在患场并有箩有效收授条（2）书证轻：有对卖方确认董签字、艇按手印章（右手锁拇指或陵食指）（3）视听币资料：律偷拍偷婶录的法映律有效景，国外冤很多医聚生两支岂笔（4）证人证隙言：证人剪要具备的壶条件是：赌非利益相部关人及按要求出剖庭作证（5）当事人绒陈述（6）鉴定锦结论，流勘验笔事录二、提高委风险意识太普及法泳律知识2．及时取吹得有效证累据、有用越证据、关样键证据3．防取黑证：增耽强意识闻，言语忠谨慎4．举证堪倒置5．纠纷的曲要求能否驶成立判断泛标准是事染实与法律狭依据三、加稳强风险派管理（一）炉依法执雅业1．资格乒准入2．严格钥在注册息范围内妇经营3．超地晒点属违稀法（二）株药品管强理1．药品的搜禁忌症：站药典说明端书，文献隶，教科书吴都算数2．药品的侍适应症仅械以说明书存为依据3．外购迟要使用咱慎重4．熟人鉴开药输结液要慎盼重，必爆须照章巡寿办事5．药品皱的慎用挥几乎等崖同于禁种用，除螺非有充界分的理肥由不得狂不哈用殊，并有基知情同鉴意书签择字6．重视乐不良反抱应的鉴道测，特访别注意步病人反援应的表类现。有售严千重舅不良反细应的药涨，三天气内复诊7．无正式闹批号的药具不得在临滨床搞科研封试验8．出现定质量问玻题或严立重反应摔的器械秃或药品膝，需严讲格履行牢医炭患俯双方签哲字确认氏的封存魔留取程厌序三、加绍强风险覆管理（三）医棋疗文件的壶管理1．真实性粒：2．准确砌性：不论恶意回或者善意始修改均降风低真实性贱，直接败赛诉法官取吨对患者费有利的砍记录为卧准伪造、碑涂改，医被现代尤高科技演手段识秃别的直季接败诉病史真题实性签共字完整性姓名、互身份证辛、日期漆、内容亮与辅助弃检查记揭录，医缺生与护士记便录、字体。3．安全站保存，今封存三、加强膜风险管理（四）告留知的法律丧义务和目插的1．患者及索家属的法跳律知情权2．目的：3．告知餐的形式撤：协议盗书、告响知书、好手术同碌意书、剃病危通刊知书、鹅须知、科说明书赛、警示钓牌、谈侨话记录金、声像娘记录等医患信息同对称才能杠配合理解背，共同承捞担风险满足心拥理需求告知如何讯去做收集患痒方信息4．讲究告说知技巧：伐时间、地炮点、环境聚、对象、词情绪、文文化三、加强掀风险管理（四）告雕知的法律撇义务和目管的5．告知内胁容：6．合同法水规定：因薪过失造成管身体损害拨的免责条歉款无效告知风险炼语言准确时明了必要性后夺果，包底签性对方确鲁认很重械要7．被告知逢人的法律限地位：凡树性器官、愚肢体、五占官、脏器腊、容貌等行相关手术灾必须由本悉人同意签射字，代理吸人要有授兰权书，并葵为有效法滨定代理人莲，同时要竿注意：年粘龄、神志且、精神、牌关系合法联性四、急遍诊常见丧的医疗榴风险（一）倒院前风茎险1．出诊渔不及时剪：人员砍、车辆割、道路禽找不到煤地址，通解决办携法：备用方案留下证较据证明沿医方无辟责或已绪尽全力2．救护车衣自身安全扑防范：警俊报、交通强规则、安损全停放3．现场危监险因素：竿毒气、火袄、爆炸、躁洪水、高帖空坠落物4．医疗社风险：输液、栽用药无起人管理病情突着变器械故杨障药品用尽搬运意疏外记录登记震不全四、急剃诊常见纸的医疗骨风险（一）融院前风门险5．医护配终合有误，凶交接不清6．涉及刑恳事治安事溪件及涉外愈事件未及钻时报告7．进入砖传染病末疫区防喂护不到冶位，上铁报不及射时8．重大礼公共卫港生事件敲启动不蓝及时，局反应迟俊钝，延黄误时机胆与相关垒部门配驾合不利（二）捆高风险结病种管婚理宫外孕1.生育期左贷右的女性的常规记载裤月经相关途情况2.有怀疑必兆须作相关杏检查。三查不论原则中毒1.只需本蓬人或者写亲属同叹事或相可关人员专提供线段索可疑者一律黄按常规处理2.有急性倡起病多芳人同时仗，多系摊统损害侮或神经窃系统和胃肠道症怒状为首发症状者均应恒考虑3.留观24小时洗尊胃要早秤特效解冷毒剂有算指征4.及时上讽报，留塘取毒物缴，必要户时报110急性心梗1.有胸闷气掠短腹痛胸冬痛肩背痛波均应排除2.急诊病棍人常规唱心电图途记录3.只要怀疑务心梗按心贡梗处理四、急诊青常见的医搜疗风险四、急郊诊常见邪的医疗习风险车祸、及创伤、势坠落伤1.注柜意多处创复合伤2.迟且发肝、脾破魂裂，颅描内出血3.颈椎、翁肋骨骨自折4.血桃管、肌腱、飘神经损伤概，半月板故、韧带损甚伤5.异物残留急腹症公安伤职、交通谁伤诊治静要客观假准确公片正，实盾事求是（二）高紧风险病种天管理四、急诊乎常见的医扰疗风险1.手术制良定方案壤，术中葬不可随首意更改投方案。誉不可随饼意切除凝组织器作官和不浊明物体舍肿块，庆严禁跨奶专业手阔术（三）高石风险诊疗欲活动管理3.对胎儿蠢有影响浆的药物慰必须事白先告知虏签字，莲如喹诺粘酮类2.怀孕女性花放射CT检查告竹知签字4.胎儿性童别判别乖，病理乔诊断，治重要手泡术治疗勤依据的氧相关检脏查，必邀须两人桨以上核铜实签字搁择期查档或转诊5.手术前蛾输血前偿核对不少能走过亡场6.新生儿歪恒温箱、呼吸机割一旦使用甲必须专护甚不能离人四、急社诊常见寸的医疗片风险7.洗挤胃液、台灌肠液草不可手首试温