神经外科疾病护理实习手册

神经外科疾病护理实习手册一、专科护理常规(一)一般护理常规1．病情观察(1)意识：主要观察意识是否清醒，意识障碍的程度和演变过程。通过病人对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断病人是清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷。(2)瞳孔：①正常瞳孔直径为2〜4mm,对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆；②一侧瞳孔散大可能是原发性动眼神经损伤，亦可能是颅内占位性病变或小脑幕切迹疝压迫动眼神经所致；③双侧瞳孔散大、对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，但应用阿托品类扩瞳药也可使瞳孔散大；④双侧瞳孔如针尖大小，并伴有全身性高热或呼吸改变，提示桥脑出血；蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物，病人的瞳孔也可缩小。因此，分析瞳孔变化时，应了解瞳孔变化的发展过程、病人的意识状态、生命体征和神经系统体征等是否异常，才能评价瞳孔变化的临床意义。(3)生命体征：颅内压增高表现为“二慢一高”，即脉搏缓慢而洪大、呼吸深慢、血压高。(4)颅内压增高表现：头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的三大主症。(5)肢体活动及癫痫发作情况：如果病人逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后，则提示病情恶化。癫痫发作的病人应注意观察抽搐的初始部位，眼球和头部转动的方向及发病后有无肢体活动障碍等。2．临床护理常规(1)卧位：保持病室安静，要求患者绝对卧床休息。①颅内压增高和手术后清醒患者，抬高床头15〜30度；②昏迷病人取平卧位，头偏向一侧或侧卧位；③休克患者取平卧位或仰卧中凹卧位。(2)呼吸道护理：注意保持呼吸道通畅，必要时予氧气吸入。①注意及时清除呼吸道分泌物；②每2h翻身一次并叩击背部，促进排痰，预防坠积性肺炎；③昏迷伴舌后坠者，可用舌钳将舌牵出或放置口咽通气管;④必要时行气管切开。(3)五官护理：①口腔：昏迷患者每日行口腔护理2次；②脑脊液鼻漏或耳漏的患者禁用棉球堵塞鼻腔或外耳道，可用无菌敷料覆盖；③眼睑闭合困难者，每日定时用抗生素眼液滴眼，或凡士林纱布覆盖护眼。(4)留置导尿管的护理：每日行尿道口消毒及膀胱冲洗两次，硅胶导尿管每月更换1次。(5)保持大小便通畅，避免用力排便，便秘者给予缓泻剂或低压小量液体灌肠。(6)防止坠床：躁动者酌情应用镇静剂，加床挡，必要时用约束带行保护性约束。(7)精神症状的护理：做好心理护理。有精神症状者，防止自伤或伤人。(8)高热、气管切开术、癫痫及压疮者按其护理常规护理。(二)手术护理常规1.术前护理常规(1)心理护理：消除病人术前紧张、恐惧的心理。(2)饮食护理：给予营养丰富、易消化的食物。(3)检查准备：手术前做好各项辅助检查，如：血液检查、心肺功能检查、磁共振、CT等。(4)呼吸道的准备：吸烟患者劝其戒烟，垂体瘤患者指导经口呼吸。(5)指导病人床上使用大小便器，以适应术后排便方式的改变。(6)特殊手术准备：垂体瘤经蝶入路的病人，术前3d开始用氯霉素眼液滴鼻，术前一日剪鼻毛。(7)手术前一日准备：做抗生素皮试，备血，常规备皮(剃头)。指导术前12h禁食，4h禁饮。术前睡眠差的病人，遵医嘱给予镇静剂。(8)术晨的准备：①观察患者意识状态及瞳孔情况，监测生命体征；②嘱患者更换干净手术服并排空大小便，行留置导尿；③术前30min按医嘱肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg；④若病人发生异常情况，如女病人月经来潮及时通知医生；⑤准备好病历、CT、MRI片等带入手术室；⑥手术室护士与白班护士共同查对患者床号、姓名、住院号等，核对无误后护送病人入手术室。2．术后护理常规(1)麻醉未醒时，平卧，头偏向一侧；清醒后，血压正常，抬高床头15〜30度；昏迷病人取半俯卧位或侧卧位。(2)保持呼吸道通畅，予氧气吸人，及时清除分泌物。放置通气管者应等病人有吞咽反射后才能拔除。(3)严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。(4)饮食护理：术后1〜2d给予流食、半流食，逐渐过渡到软食。昏迷及吞咽困难者，术后第2天开始鼻饲流质饮食，暂时不能进食者或入量不足者给予静脉高营养治疗。(5)注意观察切口及引流管的情况。保持切口敷料的清洁、干燥；保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性状及量，并做好护理记录。(6)药物治疗：遵医嘱使用脱水剂，合理应用抗生素。(7)高颅压治疗：头痛、烦躁不安的病人，在查明原因后酌情使用镇静剂。后颅窝、脑室系统肿瘤开颅后，出现高颅压时，遵医嘱给予脱水剂，并立即做好术前准备。(8)癫痫的护理：保证病人安全，定时给予抗癫痫药物。(9)并发症的护理：①加强口腔护理，预防口腔炎的发生；②注意翻身叩背，按摩受压部位皮肤，防止坠积性肺炎和压疮的发生；③深静脉穿刺的病人，注意观察穿刺部位的情况，尽早拔除以防止静脉血栓的形成;④注意行肢体功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成，观察下肢皮肤的颜色、温度及有无水肿形成，发现异常及时处理；⑤术后保持肢体功能位，防止足下垂。神经功能不全者可采用针灸、理疗、体疗等；⑥眼睑闭合不全的病人，注意保护眼睛，防止角膜溃疡的发生。颅脑损伤病人的护理常规1．术前护理常规(1)执行神经外科病人术前护理常规。(2)根据病情及时采取抢救措施(如输液、吸痰、给氧等)。(3)针对病情采取对症处理。如躁动不安者给予制动措施，慎用镇静剂；活动性假牙取出保存；有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞；尿潴留、尿失禁及意识不清者行留置导尿。2．术后护理常规(1)执行神经外科病人术后护理常规。(2)密切观察病情变化，如意识、瞳孔、生命体征等，观察72h，稳定后再根据医嘱观察。(3)颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，禁用棉球堵塞。(4)保持呼吸道通畅，备好吸痰用具，备好气管切开包。躁动病人加床栏，使用约束带行保护性约束。3．健康宣教(1)给予高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物。(2)注意劳逸结合，适当进行户外活动。颅骨缺损者可戴帽外出，要有家属陪护。(3)告之病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后3〜6个月后。(4)按医嘱服药，出院后1个月随访。(5)加强功能锻炼，必要时行一些辅助治疗，如高压氧等。(6)外伤性癫痫病人按癫痫护理常规护理。垂体瘤病人的护理常规1．术前护理常规(1)执行神经外科病人术前护理常规。(2)术前一天剪双侧鼻毛，准备右大腿外侧皮肤。⑶术前12h禁食，4h禁饮。(4)有视力、视野障碍者外出时，需有专人陪护。(5)指导病人经口呼吸。(6)介绍手术、麻醉方法及需配合的事项，以取得合作。2．术后护理常规(1)执行神经外科病人术后护理常规。(2)绝对卧床1周到10天。(3)注意有无烦渴、多饮、多尿等情况，准确记录24h出入量及每小时尿量，并监测水、电解质的变化。(4)注意观察双侧鼻腔渗液情况。鼻腔内填塞纱条48h拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出。避免剧烈咳嗽和用力擤鼻涕、打喷嚏，防止发生脑脊液鼻漏。(5)注意有无垂体功能低下症状，如病人有嗜睡、血压下降等，按医嘱给予肾上腺皮质激素，如地塞米松等。(6)用呋喃西林麻黄素液滴鼻4次／天，连续14天。鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，每日数次。(7)注意视力变化。(8)注意加强口腔护理。(9)应遵医嘱常规口服抗癫痫药，预防癫痫发作。3．健康宣教(1)心理安慰，垂体瘤属良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可正常生活。(2)加强营养，多食新鲜、高蛋白质的食物，增强体质。(3)放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所，定期测血象。(4)按医嘱服药，1年复查1次头部CT。脑膜瘤病人的护理常规术前护理常规(1)执行神经外科病人术前护理常规。(2)术前一天剃头。(3)对颅内压增高病人需绝对卧床，给予日常生活护理。(4)病人如有上呼吸道感染，心律失常和女病人月经来潮等，要及时通知医生改期手术。(5)除常规开颅手术前准备外，应备血1500ml。术后护理常规(1)执行神经外科病人术后护理常规。(2)全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。全麻清醒后取头高足低位，协助病人翻身时，动作应轻柔，防止头颅震动和过度扭曲。(3)术后6h，病人清醒且无呕吐，则可少量进食，给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质，然后逐步过渡到软食。(4)做好切口引流管的护理，观察引流液的性质、颜色及量，警惕有无颅内出血发生。(5)严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况，并做好记录。出现异常及时通知医生。(6)做好基础护理，防止并发症发生。(7)术后给予抗癫痫药物，并嘱病人不可擅自停药。健康宣教(1)病人出院后应主动适应术后的生活，保持积极乐观的心态，鼓励其积极自理个人生活。(2)合理饮食：多进高热量、高蛋白的食物，限制烟酒及辛辣刺激性食物，加强营养。(3)适当休息1〜3个月后可恢复一般体力锻炼，加强肢体功能锻炼，劳逸结合。(4)癫痫病人遵医嘱按时、定量服药，不可突然停药、改药及增减药量，以免加重病情；病人不宜单独外出、登高、驾驶车辆和高空作业。(5)按医嘱服药，3〜6个月后门诊复查。(六)听神经瘤病人的护理常规术前护理常规(1)执行神经外科病人术前护理常规。(2)术前一天剃头及备皮。⑶术前12h禁食，4h禁水。(4)术晨留置导尿管，指导病人床上排便。(5)观察有无颅内压增高的症状，并及时处理。(6)有走路不稳或听力下降的病人应有专人陪护，指导病人有效咳嗽的方法。术后护理常规(1)执行神经外科病人术后护理常规。(2)术后3天内宜健侧卧位，患侧向上，勿过速搬动头部，以免引起脑干移位。(3)术中易损伤吞咽及迷走神经，引起吞咽困难，咳嗽反射消失，术后应先试验饮水，吞咽功能良好者方能进食。如有呛咳，禁止从口进食，应鼻饲数日；如病人不能自行排痰，协助排痰并做好气管切开的准备。(4)术中易损伤脑干，出现呼吸障碍时，应及时给氧，并遵医嘱及早行气管切开。(5)术中易损伤三叉神经、面神经，术后出现眼睑闭合不全，角膜感觉消失，每日点眼药水4〜6次或涂眼膏1〜2次，并用眼罩保护，必要时将病侧眼睑暂时缝合，防止发生角膜溃疡。(6)术后有面肌瘫痪或患侧面部温觉、痛觉消失，食物不宜过硬过热。同时食物易在口腔残留，术后应做好口腔护理，并嘱病人进食前后漱口。(7)严密观察病情变化，按医嘱测量生命体征及观察神志、瞳孔的变化，防止发生颅内继发性出血的可能。(8)鼓励病人保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。健康宣教(1)心理护理，听神经瘤属良性肿瘤，手术效果好。(2)合理饮食：多进高热量、高蛋白的食物，加强营养。(3)加强肢体功能锻炼，进行平衡功能训练。(4)按医嘱服药，定期复查。(七)脑室外引流病人的观察和护理脑室外引流是经侧脑室放置引流管，将脑脊液引流至体外。目的(1)抢救因脑脊液循环通路受阻所致颅内高压；(2)注入造影剂进行脑室系统的检查，明确诊断和定位；(3)注入抗生素控制感染；(4)引流血性脑脊液，减少粘连及降低颅内压。观察及护理(1)引流管应妥善固定，烦躁不安者或儿童应严防管道脱出。(2)更换敷料及引流管时应严格遵守无菌操作。(3)观察脑脊液的性状：①正常脑脊液无色透明，无沉淀；术后l〜2d可略带血性，以后转为橙黄色；②术后突然流出新鲜血液或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，提示脑室内出血；③脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或絮状物提示感染。(4)保持引流通畅：①引流管不可受压、扭曲、成角。②避免牵拉引流管，防止引流管滑脱。③定时挤捏引流管。(5)观察引流的速度，控制脑脊液引流量，切忌引流过快过多。每日引流量以不超过500mL为宜，同时注意电解质的变化。(6)引流管最高点应高于眼睛外角15〜20cm，使脑脊液缓慢外流，搬动病人时应暂时夹闭引流管术后无引流液流出应查找原因。(8)拔管：脑室外引流一般不超过7d，拔管前试行夹闭观察有无颅内压增高的表现；拔管后观察有无脑脊液漏出。二、专科护理操作规程一)气管切开术后护理操作规程目的(1)保持呼吸道通畅；(2)观察切口反应(出血、皮下气肿、感染)；(3)预防切口感染，预防细菌沿切口向下移位引起肺部感染及其它并发症。用物准备气管护理碗(止血钳2把，喉垫一块，酒精棉球6〜8个，盐水棉球若干个，吸痰管)，治疗碗内盛双层生理盐水纱布1块，弯盘1个。实施步骤(1)核对床号、姓名并评估病人，解释换药的目的。(2)洗手，戴口罩，按需准备用物，携用物至病人床旁，取得合作。(3)病人取仰卧位，吸痰。(4)用病人床旁止血钳取出原有敷料。(5)取内套管一手持无菌止血钳固定外套管，一手持床旁止血钳将内套管顺着内套管的弧度取出，放入弯盘。(6)伤口处理：气管切开24h内按照清洁伤口换药原则由创缘向外擦洗，气管切开24h后按照有菌伤口换药原则由外向创缘擦洗。以气切24h后为例：擦洗顺序，先对侧后近侧，先上后下，由外向切口处纵向擦洗。对侧上——对侧下——近侧上——近侧下——气管外套管的分泌物——气管切开处。(7)更换敷料：将喉垫放于切口下方，一手持接触过伤口的止血钳夹住一侧系带略提高，一手持无菌止血钳夹住喉垫一侧将其垫于套管托下，另一侧同法。整理使喉垫平整。(8)吸痰。(9)将双层生理盐水纱布覆盖于套管口。(10)安置病人，取舒适体位，整理用物。4．注意事项(1)动作轻柔、仔细，避免刺激病人引起呛咳。(2)密切观察呼吸情况，如有痰液及时吸出。二)气管切开吸痰的操作规程1．目的清除气道、口鼻腔分泌物，保持气道通畅，利于气体交换，避免气道、肺部感染。2．用物准备(1)气管护理碗(无菌止血钳1把、粗细适宜吸痰管)，无菌盐水2瓶、吸痰装置一套、无菌手套。(2)吸痰管的选择。①粗细：根据气管导管内径大小选择吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人12〜14号，儿童8〜10号。②长短：吸痰管应比气管导管长4-5cm。3．操作方法(1)洗手，戴口罩，准备用物到床旁，与病人或家属沟通，取得合作。(2)吸痰前按需要吸高浓度氧1~2min。吸引负压，以不超过0.05MPa为宜。(3)严格无菌操作，戴无菌手套，先用无菌止血钳夹住吸痰管。折住吸痰管末端插入气管导管深处，然后放松吸痰管末端边旋转边抽吸，吸净痰液，动作轻柔。(4)吸痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液，以免堵塞。(5)每次吸痰不超过15s。连续吸痰间隔不少于20s，并给予纯氧吸氧10〜15s以后，再行吸引，切忌长时间吸引，引起低氧血症。(6)一定要先吸气管，后吸鼻腔和口腔分泌物。(7)在吸引气管分泌物时，鼓励病人咳痰，利于吸出深部分泌物。(8)痰液黏稠不易吸出时，可向气管内注入1---2mL湿化液后再吸引。(9)吸痰完毕，关闭吸引装置，擦净病人面部分泌物。(10)协助病人取舒适卧位，整理床单位。4．注意事项(1)吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。(2)吸痰管硬度适中，型号合适。(3)吸痰时注意无菌操作，一根导管只用1次，坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。(4)吸痰前应深呼吸3〜5次。使用呼吸机者，需过度通气2〜3min,以提高肺泡内氧分压。(5)忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15s,一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸后再吸引。(6)吸痰管达到气管深处前应反折，不能有负压，避免损伤气道黏膜。(7)在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。三)更换脑室引流装置的操作规程1．目的(1)防止引流管的感染。(2)便于病情观察，了解引流液的情况。2．用物准备治疗盘内放置：脑室引流装置、无菌纱布、无菌治疗巾、胶布、活力碘、棉签、无菌止血钳、剪刀、弯盘等。3．实施步骤(1)核对床号、姓名，评估病人，向病人和家属解释。(2)洗手，戴口罩，备齐用物，携至病人床边。(3)病人取平卧位，铺治疗巾于引流管下。(4)连接脑室引流装置，检查是否密闭无菌。(5)将脑室引流管用无菌止血钳夹紧，揭开脑室引流管连接处纱布，置于弯盘内。(6)用活力碘消毒引流管连接处，戴无菌手套，分离脑室引流管与原脑室引流装置，并连接新的脑室引流装置。再次消毒接口处后用无菌纱布包裹，胶布固定。(7)引流装置固定牢固，松开止血钳，并检查装置是否更换妥当。(8)记录更换下的引流量及性状。(9)安置病人取舒适体位，整理床单位及用物。(10)洗手，取口罩，做好护理记录。4．注意事项(1)严格执行无菌操作。(2)防止引流液倒流，防止空气进入颅内而引起并发症。(3)密切观察引流液的颜色、量和性状。(四)鼻饲技术的操作规程1．目的对下列不能自行经口进食的病人以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。(1)昏迷患者。(2)口腔疾患或口腔手术患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者。(3)不能张口的患者，如破伤风患者。(4)其他患者：如早产儿、病情危重患者、拒绝进食者等。2．用物准备(1)治疗车上层：无菌鼻饲包(内备：治疗碗、镊子、止血钳、压舌板、纱布、胃管、50m1注射器、治疗巾。胃管可跟据鼻饲持续时间、患者的耐受程度选择橡胶胃管、硅胶胃管或新型胃管)，液体石蜡、棉签、胶布、无菌手套、别针、夹子或橡胶圈、手电筒、听诊器、弯盘、鼻饲流食(38〜40℃)、温开水适量、松节油、漱口液、手消毒液。(2)治疗车下层：生活垃圾桶、医用垃圾桶。3．操作方法(1)核对医嘱，准备用物，床旁核对床号、姓名、住院号，评估患者。(2)洗手，带口罩。(3)携用物至患者床旁，再次核对。(4)备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位铺一次治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角旁检查并清洁鼻腔，有义齿者取下义齿。(5)打开无菌鼻饲包，戴无菌手套，测量胃管插入的长度，并标记润滑胃管前端。(6)一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端自鼻腔轻轻插入10〜15cm,嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定的长度，再初步固定。(7)确认胃管在胃内，撤除弯盘，用胶布固定胃管。(8)先注入少量温开水，再注入流质饮食，鼻饲完毕，再注入少量温开水冲洗胃管。(9)将胃管开口端闭合，用纱布包好，用别针固定于合适处。(10)协助患者清洁口腔及鼻腔，撤去治疗巾，整理床单位，嘱患者维持原卧位20〜30分钟。(11)洗净鼻饲用的注射器，放于治疗盘内，用纱布盖好备用。(12)洗手，取口罩。(13)记录。4．注意事项(1)插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)时。(2)插入胃管至10〜15cm(咽喉部)时，若为清醒病人，嘱其做吞咽动作；若为昏迷病人，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。(3)插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。(4)每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝固。(5)鼻饲液温度应保持在38〜40℃左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与牛奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。(6)食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁止使用鼻饲法。(7)长期鼻饲者每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。三、神经外科实习生题库一、填空题：(2分).意识障碍可分为 、 、 、 .脑脊液耳漏常见于 骨折，熊猫眼常见于 骨折。TOC\o"1-5"\h\z.颅内高压的三主症 、 、___.气管切开术后的并发症有 、 。.成人吸痰的负压是mmHg,小儿吸痰的负压是mmHg；一般要先吸气管切开处，再吸