CICU呼吸机的应用

学习目标了解与机械通气相关的根本呼吸生理熟悉常用的呼吸模式。掌握呼吸机根本参数的设置。第二页，共五十四页。重要概念—肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，儿童8-10ml/kg补吸气量(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升；吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV；补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量第三页，共五十四页。重要概念—肺容量肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+ERV。肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常成人约4500毫升；肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，LC=VC+RC。第四页，共五十四页。重要概念—肺容量潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)第五页，共五十四页。重要概念—功能残气量(FRC)临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响；如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷；机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)第六页，共五十四页。重要概念：气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD〔慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿〕;炎症〔喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎〕;机械性原因〔异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水〕.第七页，共五十四页。重要概念——肺顺应性第八页，共五十四页。肺顺应性：即肺的弹性阻力临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性〔肥胖、痰液滞留、肺不张、ARDS、张力性气胸〕动态顺应性〔支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲〕重要概念——肺顺应性第九页，共五十四页。VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。VA/Q比值增大：无效腔气增加减小：〔生理/病理〕解剖分流量增加重要概念——通气血流比值第十页，共五十四页。整个呼吸过程(广义的“呼吸〞)肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血动脉血；血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各局部，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血静脉血。第十一页，共五十四页。呼吸机根本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系统(送气,无反响)Vs.闭环控制系统(监测->反响控制)=>平安、准确第十二页，共五十四页。呼吸机系统简图9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿那么要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿那么要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；第十三页，共五十四页。病人

病人

吸气

呼气第十四页，共五十四页。机械通气类型1.无创型2.有创型第十五页，共五十四页。机械通气的概念

指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或者辅助病人呼吸，以到达增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施第十六页，共五十四页。工作原理呼吸道直接加压式呼吸机原理：呼吸机将一定气量、一定压力的气体经病人口、鼻、气管插管或气管切开套管等送入呼吸道，当气体压力超过肺泡压力时，外界气体流向肺泡产生吸气；当呼吸机停止送气，因肺泡压高于大气压以及借助于胸廓和肺组织的弹性回缩力，将肺泡内气体排出体外形成呼气，当肺泡压低于外界压力时呼气终止，进入下一个呼吸循环第十七页，共五十四页。机械通气的目的维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功第十八页，共五十四页。CICU常见呼吸机第十九页，共五十四页。第二十页，共五十四页。第二十一页，共五十四页。第二十二页，共五十四页。新生儿常用呼吸机第二十三页，共五十四页。特殊要求:小潮气量，按5-8ml/kg计算，一般8-10ml尽量取下限高频率，最高可达100-150次/分〔常频〕低流速，小机械性死腔和可压缩容积可大范围调节氧浓度〔21-100%〕；气压力可根据患儿肺顺应性变化调整能有效处理患儿自主呼吸和机械呼吸的关系能释放吸气压力，以限制吸气峰压具有精确测定气道压力〔PIP、PEEP〕的装置

第二十四页，共五十四页。德国-斯蒂芬尼〔Stephanie〕:常频，高频复合监测系统强大多重报警流量传感器精确，可永久使用回路全程加温，无冷凝水成比例通气为特有功能

第二十五页，共五十四页。德国-西门子〔Siemens〕:超声流量传感器技术，采样频率2000/秒，实时反映病人状况，检测精确，非接触式设计，不受病人呼出气体温度、湿度和分泌物的影响，可永久使用

电路和气路完全分开，使呼出气体模块能够方便地拆卸和消毒，是唯一可以内部管道彻底消毒的呼吸机

第二十六页，共五十四页。无创CPAP治疗系统:吸气时降低做功，呼气时防止气道塌陷无创使用，防止气管插管，减少损伤和感染氧浓度大范围可调

第二十七页，共五十四页。机械通气的禁忌症呼吸衰竭并有肺大疱。大咯血或严重误吸引起的窒息。重症活动性肺结核。严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难。未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人。对机械通气缺乏了解，盲目使用也会造成严重后果，应列为禁用。第二十八页，共五十四页。呼吸机主要参数的作用吸气峰压〔Peakinspiratorypressure,PIP〕PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺气伤危险性第二十九页，共五十四页。呼气末正压

〔Positiveend-expiratorypressure,PEEP〕PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺顺应性和影响循环

第三十页，共五十四页。呼吸频率

〔Respiratoryrate,RR〕RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2

不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围：

Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高

Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低第三十一页，共五十四页。吸、呼比

〔Inspirationtime/expirationtime,I/E〕I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2第三十二页，共五十四页。流速

〔Flowrate,FR〕FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为8~10L/分，压力波型方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费第三十三页，共五十四页。吸入气氧分数

〔Fractionofinspiredoxygen,FiO2〕提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP

第三十四页，共五十四页。常用的机械通气方式机械控制通气；机械辅助通气；间歇指令性通气；同步间歇正压通气；间歇正压通气；分钟指令性通气；呼吸末正压通气；持续气道正压；压力支持通气；高频通气；反比通气。第三十五页，共五十四页。儿童常用的根本通气模式持续气道正压

continuouspositiveairwaypressure,CPAP同步间歇指令通气

synchronizedIMV,SIMV压力支持通气

pressuresurportventilation,PSVSIMV+PRVC第三十六页，共五十四页。定义：也称自主呼吸〔sponteneousbreathing,Spont.〕是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中〔吸气和呼气〕接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力作用：吸气时---气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2持续气道正压

CPAP第三十七页，共五十四页。适应症：

轻型的RDS

频发呼吸暂停上机或撤机前的一种过渡通气方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP----可增加气道阻力和呼吸功压力：

一般为3~8cmH2O＞8cmH2O：降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2。

注意：CPAP不宜使用纯氧作气源。持续气道正压

CPAP第三十八页，共五十四页。同步间歇指令通气SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机那么以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内〔时间窗〕才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，防止的副作用第三十九页，共五十四页。压力支持通气PSV是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压力支持值〔＞PEEP/CPAP〕进行辅助机械通气，当流速降至阈值或到达TI吸气终止呼吸机自动调节流速及峰值目的为减少自主呼吸功第四十页，共五十四页。O2CO2机械通气参数调节原那么机械通气根本目的：保证有效通气——排出CO2保证有效换气——摄入O2新生儿学组，中华儿科杂志，2004第四十一页，共五十四页。呼吸机的根本设置使用前的检查建立人工气道确定呼吸模式设置参数设置报警界限和气道平安阀调节温化、湿化器调节同步触发灵敏度观察效果，依据血气分析结果调整参数第四十二页，共五十四页。呼吸机根本参数的调节潮气量〔TV〕：8～12ml/kg呼吸频率：成人12～16次/min，1-8岁20次/min，婴幼儿30次/min，新生儿40次/min。

吸呼时间比〔I:E〕一般为1：1.5～2吸气时间〔Ti〕:0.6-0.75s呼吸道压力(20～30cmH2O〕。吸氧浓度〔Fi(O2)〕:常不超过40％。吸入气温湿度:湿化蒸发器的温度应设定在37°C为宜第四十三页，共五十四页。呼吸机应用时的护理照护1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(Itisrecommendedthatendotrachealsuctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentandnotroutinely)；

2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(Itissuggestedthatpre-oxygenationbesideredifthepatienthasaclinicallyimportantreductioninoxygensaturationwithsuctioning〕；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供根底氧浓度的10%〔10%increaseofbaselineinneonates)；

第四十四页，共五十四页。3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机别离〔Performingsuctioningwithoutdisconnectingthepatientfromtheventilatorissuggested)；

4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是防止深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤〔Useofshallowsuctionissuggestedinsteadofdeepsuction,basedonevidencefrominfantandpediatricstudies)；

第四十五页，共五十四页。5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。〔Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed)；

6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰〔TheuseofclosedsuctionissuggestedforadultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,andforneonates)；

第四十六页，共五十四页。7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰〔Endotrachealsuctioningwithoutdisconnection(closedsystem)issuggestedineonates)；

8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺〔泡〕重新塌陷，建议防止将病患与呼吸机断开和采用〔吸痰后的〕肺复张〔Avoidanceofdisconnectionanduseoflungrecruitmentmaneuversaresuggestedifsuctioning-inducedlungderecruitmentoccursinpatientswithacutelunginjury)；

第四十七页，共五十四页。9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿那么要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；

10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；第四十八页，共五十四页。呼吸机常见报警原因及处理报警类型原因分析处理方法气道高压报警气管、支气管痉挛针对原因，使用解痉等药物对症处理气道内粘液潴留及时湿化痰液、吸出分泌物气管套管位置不当校正气管套管的位置病人肌张力增强、咳嗽、并发症查明原因，对症处理，合理调整参数高压报警上限设置过低合理设置报警上限气道低压报警病人脱机重新连接好管道通气不足报警机械故障维修或更换受损部件，保证机器正常运行管道连接不好或人工气道漏气正确连接管道，保持通畅病人与呼吸机脱离重新连接管道氧气压力不足调整氧气压力，保证在30kg/cm2以上吸氧浓度报警设置氧浓度报警的上、下限有误正确设置报警限度空气-氧气混合器失灵更换混合器氧电池耗尽更换电池第四十九页，共五十四页。呼吸机常见并发症及处理并发症原