胸部的局部解剖与手术

胸部解剖与手术临床实验中心尹晓燕

目前一页\总数一百零七页\编于二十一点Summarization

概述Thoracicwallandsurgery胸壁与手术Thoraciccavityandsurgery胸腔与手术

主要内容

MainContents目前二页\总数一百零七页\编于二十一点第一节、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部标志线

TheLinesoforientationontheThorax目前三页\总数一百零七页\编于二十一点胸部是躯干的上部，位于颈部与腹部之间。

1.境界目前四页\总数一百零七页\编于二十一点其上界是从颈静脉切迹沿锁骨上缘至肩峰，然后至第七颈椎棘突的连线。1.境界目前五页\总数一百零七页\编于二十一点下界为剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线。1.境界目前六页\总数一百零七页\编于二十一点两外侧界为三角肌的前、后缘。1.境界目前七页\总数一百零七页\编于二十一点胸壁和胸腔2.Region目前八页\总数一百零七页\编于二十一点颈静脉切迹

jugularnotch胸骨角

sternalangle剑突xiphoidprocess锁骨

clavicle

锁骨下窝infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角

infrasternalangle⑦剑肋角xiphocostalangle3.体表标志SurfaceLandmarks目前九页\总数一百零七页\编于二十一点颈静脉切迹胸骨角目前十页\总数一百零七页\编于二十一点(1)向后平对第4胸椎下缘；意义胸骨角目前十一页\总数一百零七页\编于二十一点Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通过左、右主支气管分杈处，即气管杈水平；胸骨角平面目前十二页\总数一百零七页\编于二十一点

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下纵隔的分界线；胸骨角平面目前十三页\总数一百零七页\编于二十一点剑突目前十四页\总数一百零七页\编于二十一点肋弓目前十五页\总数一百零七页\编于二十一点costalarch胸骨下角目前十六页\总数一百零七页\编于二十一点

剑肋角目前十七页\总数一百零七页\编于二十一点经剑肋角的心包（液）穿刺术目前十八页\总数一百零七页\编于二十一点4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中线(2)Thesternalline胸骨线(3)Themidclavicularline锁骨中线(4)Theparasternalline胸骨旁线(5)Theanterioraxillaryline腋前线(6)Themidaxillaryline腋中线(7)Theposterioraxiltaryline腋后线(8)Thescapularline肩胛线(9)Theposteriormedianline后正中线胸部标志线目前十九页\总数一百零七页\编于二十一点TheLinesofOrientationontheThorax目前二十页\总数一百零七页\编于二十一点TheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternalline目前二十一页\总数一百零七页\编于二十一点TheLinesofOrientationontheThorax目前二十二页\总数一百零七页\编于二十一点TheLinesofOrientationontheThorax目前二十三页\总数一百零七页\编于二十一点

组成:皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁外层肌、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸壁可分为浅层结构和深层结构。第二节、胸壁与手术ThoracicWallandSurgery目前二十四页\总数一百零七页\编于二十一点一、浅层结构（一）皮肤（二）浅筋膜：含浅血管和皮神经:（三）乳房：目前二十五页\总数一百零七页\编于二十一点乳房breast由乳腺、脂肪组织和皮肤组成。◆外形、位置和范围青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在浅筋膜浅、深二层之间。目前二十六页\总数一百零七页\编于二十一点乳头输乳管乳晕乳腺小叶：15-20个乳腺小叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列。返回目前二十七页\总数一百零七页\编于二十一点

乳房悬韧带或Cooper韧带：腺叶间结蹄组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称——

“凹皮征”目前二十八页\总数一百零七页\编于二十一点乳房后隙乳房基底面的浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙。乳腺癌如侵及此间隙，病变部分即固定于胸前壁而不易移动。乳房后隙目前二十九页\总数一百零七页\编于二十一点乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网，可分浅、深二组。

浅组位于皮内和皮下；

深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组有广泛吻合。返回目前三十页\总数一百零七页\编于二十一点胸肌淋巴结胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）尖淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结外侧淋巴结膈上淋巴结目前三十一页\总数一百零七页\编于二十一点“橘皮样”改变：淋巴水肿所致局部皮肤出现点状凹陷，称----诊断乳腺癌的重要依据。目前三十二页\总数一百零七页\编于二十一点乳房常用的手术切口1.放射状切口2.乳晕边缘弧形切口3.下弧形切口4.纵向梭形切口目前三十三页\总数一百零七页\编于二十一点深筋膜deepfascia胸壁外层肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋间隙

ribsandintercostalspace胸内筋膜internalthoracicfascia二、深层结构目前三十四页\总数一百零七页\编于二十一点（一）深筋膜deepfascia锁胸筋膜目前三十五页\总数一百零七页\编于二十一点通过锁胸筋膜的结构：头静脉,淋巴管, 胸肩峰动静脉,胸外侧神经.目前三十六页\总数一百零七页\编于二十一点Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius锁骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前锯肌※胸肌间隙：胸大、小肌之间。内含胸肌间淋巴结，收集乳房深部淋巴→尖淋巴结（二）胸廓外肌肉

目前三十七页\总数一百零七页\编于二十一点intercostalmuscles肋间肌

intercostalvesselsandnerves肋间血管和神经theinternalthoracicvessels胸廓内血管（三）胸廓和肋间隙目前三十八页\总数一百零七页\编于二十一点1、肋间肌肋间外膜肋间外肌肋间内肌肋间最内肌肋间内膜目前三十九页\总数一百零七页\编于二十一点intercostalartery胸廓内动脉胸主动脉肋间后动脉肋间神经2、肋间神经和血管的关系目前四十页\总数一百零七页\编于二十一点

肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间内肌与肋间最内肌之间。三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。在肋角处，三者各发出下支，行于肋骨上缘。临床常在肩胛线第7、8肋间中部作胸膜腔穿刺目前四十一页\总数一百零七页\编于二十一点临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。目前四十二页\总数一百零七页\编于二十一点施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？①Skin皮肤②superficialfascia浅筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁肌⑤ribandintercostalmuscles肋间肌⑥endothoracicfascia胸内筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺目前四十三页\总数一百零七页\编于二十一点乳腺癌根治术步骤目前四十四页\总数一百零七页\编于二十一点1.体位仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。目前四十五页\总数一百零七页\编于二十一点2.切口及分离皮瓣

一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指[图1-1]。[图1-1]目前四十六页\总数一百零七页\编于二十一点

先作外缘切口，再作内缘,

内侧皮瓣分离至胸骨中线，

外侧分离至背阔肌前缘，

上至锁骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼图1-2分离皮肤目前四十七页\总数一百零七页\编于二十一点

分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口[图2]。[图2]乳房周围肌肉目前四十八页\总数一百零七页\编于二十一点3.切断胸大肌在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。[图3-1]切断胸大肌肱骨头目前四十九页\总数一百零七页\编于二十一点4.切断胸小肌[图3-2]切断胸小肌止点目前五十页\总数一百零七页\编于二十一点

5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织目前五十一页\总数一百零七页\编于二十一点

先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。5-1腋窝部的解剖目前五十二页\总数一百零七页\编于二十一点

当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。5-2清除后的腋窝目前五十三页\总数一百零七页\编于二十一点6.切除乳房

图6整块切除乳房目前五十四页\总数一百零七页\编于二十一点7.引流、缝合在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]。图7引流、缝合皮肤目前五十五页\总数一百零七页\编于二十一点

如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮[图8]。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎[图9]。图8皮瓣太紧时作中厚皮片植皮图9包裹缝扎固定目前五十六页\总数一百零七页\编于二十一点（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）纵膈（四）肺癌切除术三、胸腔及手术目前五十七页\总数一百零七页\编于二十一点一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隐窝2、肋纵隔隐窝胸膜和胸膜腔目前五十八页\总数一百零七页\编于二十一点脏胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜顶肋胸膜膈胸膜肋膈隐窝纵隔胸膜目前五十九页\总数一百零七页\编于二十一点位置和体表投影

锁骨中线腋中线肩胛线

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋目前六十页\总数一百零七页\编于二十一点一、位置和体表投影二、结构（一）肺叶：左二右三左肺被斜裂分为上、下2叶；右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。

肺

目前六十一页\总数一百零七页\编于二十一点（二）肺门和肺根

肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入。肺根为出入肺门的结构被结缔组织包绕。

目前六十二页\总数一百零七页\编于二十一点肺门和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:目前六十三页\总数一百零七页\编于二十一点肺门和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**目前六十四页\总数一百零七页\编于二十一点（三）支气管肺段每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。目前六十五页\总数一百零七页\编于二十一点尖段后段前段外侧段内侧段上段内侧底段前底段外侧底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段内侧前底段外侧底段后底段目前六十六页\总数一百零七页\编于二十一点纵隔Mediastinum纵隔的概念、境界、分区上纵膈下纵隔目前六十七页\总数一百零七页\编于二十一点1.概念与境界目前六十八页\总数一百零七页\编于二十一点上纵隔下纵隔分区

前纵隔中纵隔后纵隔目前六十九页\总数一百零七页\编于二十一点上：奇静脉弓(自后→前)下：肺韧带后：右迷走神经奇静脉前:上腔静脉右膈神经心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗邻纵膈右侧面观目前七十页\总数一百零七页\编于二十一点左肺根的毗邻纵膈左侧面观上:主动脉弓(自前→后)下:肺韧带后:左迷走神经胸主动脉前:左膈神经心包膈血管目前七十一页\总数一百零七页\编于二十一点上纵隔

由前向后分为3层:

前层：胸腺、左、右头臂静脉；

中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；

后层：气管胸部、食管胸部和胸导管等。目前七十二页\总数一百零七页\编于二十一点下纵隔

分为前、中、后纵隔。

（一）前纵隔：内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。

（二）中纵隔：内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。目前七十三页\总数一百零七页\编于二十一点(三）后纵隔：

位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等。右侧目前七十四页\总数一百零七页\编于二十一点□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,医生，48y,左上叶癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除目前七十五页\总数一百零七页\编于二十一点全肺切除□适应证：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并发症率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十六页\总数一百零七页\编于二十一点肺叶切除1940年，Blades和Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十七页\总数一百零七页\编于二十一点肺叶切除□适应证：周围型肺癌或中心

型肺癌限于肺叶内

□死亡率：2-4%□并发症率：28%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330目前七十八页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前七十九页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十一页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十二页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十三页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十四页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页切除

目前八十五页\总数一百零七页\编于二十一点袖式切除1947年，Price-Thomas报告首例支气管袖切1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切目前八十六页\总数一百零七页\编于二十一点袖式切除□适应证：肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管□手术死亡率：1-12%□局部复发率：6-23%□优点：避免全肺切除目前八十七页\总数一百零七页\编于二十一点袖式切除目前八十八页\总数一百零七页\编于二十一点肺动脉袖式切除目前八十九页\总数一百零七页\编于二十一点左肺上叶双袖切目前九十页\总数一百零七页\编于二十一点肺段切除或楔形切除目前九十一页\总数一百零七页\编于二十一点肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先报道□适应证

周围型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放疗□手术死亡率：1.4-3.5%□局部复发率：14-23%目前九十二页\总数一百零七页\编于二十一点目前九十三页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页段切除目前九十四页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页段切除目前九十五页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页段切除目前九十六页\总数一百零七页\编于二十一点右肺上页段切除目前九十七页\总数一百零七页\编于二十一点总结概述：胸骨角、胸部标志线胸壁：乳房后间隙、Cooper韧带、

乳房淋巴引流、

肋间血管及神经、

肺：肺门、肺根、肺的分段纵膈：分区（四分法）目前九十八页\总数一百零七页\编于二十一点测试题1.关于胸骨角平面的意义，下列哪项是错误的？A两侧平对第二肋软骨，是计数肋骨的标志B平食管的第二狭窄处C肺根位于此平面D纵隔分为上、下纵隔的分界平面E气管分为左、右主支气管处C解析：肺根前方平对第2～