重症社区获得性肺炎SCAP

重症社区获得性肺炎SCAP第1页/共21页一、概念和流行病学二、易患因素三、SCAP的常见病原菌四、发病机制五、临床表现六、实验室及辅助检查七、诊断八、治疗第2页/共21页一、概念和流行病学CAP

是指在医院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎SCAP

迄今为止还没有明确定义，目前共识为：因病情严重而需要进入重症医学科（ICU）监护治疗的CAP第3页/共21页流行病学美国每年CAP患病率560万人总病死率为5%

其中需住院170万人病死率13.6%

费用支出230亿美元∕年

SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要致死病因中第六位我国无此方面资料，但推测应数倍于此数据（人口比例和诊治能力）

第4页/共21页二、易患因素常见因素

COPD

慢性心脏疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病等）肾衰竭神经系统疾病酗酒糖尿病高龄（≥65岁）其他初始抗感染治疗不充分；免疫抑制（肿瘤、HIV、糖皮质激素应用等）；严重营养不良；慢性误吸；肝病菌血症吸烟史（＞80支年）SCAP的易患因素第5页/共21页三、SCAP的常见病原菌常见肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌金葡菌肺炎支原体铜绿假单孢菌少见肺炎衣原体呼吸道病毒真菌化脓性链球菌结核分支杆菌卡式肺孢子菌

第6页/共21页四、发病机制炎症介质（IL-1β、TNF-α、IL-6等）入血、持续释放→SIRS内源性抗炎介质释放（PGE2、IL-4、IL-10）

→

CARS肺部炎症二者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定SCAP的发病机制日前尚未完全清楚，多数学者认为与SIRS／CARS失衡有关第7页/共21页SIRS／CARS失衡导致sepsis，sepsisshock、MODF概念解释：SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的SIRS又称为脓毒血症(sepsis）1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准：

1、T>38℃或<36°c2、CR>90次/分，或低血压症（SBP<90mmHg或较基线降低>40mmHg）

3、RR>20次/分或Paco2<32mmHg4、WBC计数>12×109或<4×109、或幼稚粒细胞>10%第8页/共21页感染引起SIRS=SepsisSevereSepsis=Sepsis+器官功能障碍SepsisShock=SevereSepsis+低血压和组织灌注降低MODS=SepsisShock+2个或以上器官功能障碍第9页/共21页五、临床表现（一）全身表现突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿（二）呼吸系统表现典型肺炎的五大病症：咳嗽咳痰咯血胸痛及呼吸困难第10页/共21页（三）肺外表现与Sepsis、SepsisShock及MODS的表现有关如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织低灌注等肾损害：急性肾功能不全消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC

神经系统：神态障碍、昏迷等

第11页/共21页六、实验室及辅助检查血常规、生化常规动脉血液分析胸部影像学

1、SCAP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加50％以上

2、有助于鉴别诊断病原学检查——评估病原体、掌握耐药情况第12页/共21页七、诊断诊断程序：（一）CAP的临床诊断依据：1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和（或）湿性罗音4、WBC＞10×109／L或＜4×109／L5、胸部X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变

1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立临床诊断

——目前SCAP仍无统一诊断标准第13页/共21页（二）SCAP的诊断标准

CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP1、意识障碍

2、R≥30次／分

3、Pao2＜60mmHg、Pao2／Fio2＜300

需行机械通气治疗

4、SBP＜90mmHg5、并发sepsisshock6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病变扩大≥50%7、少尿、尿量＜20ml／h、或＜80ml／4h

或并发ARF需透析治疗第14页/共21页八、治疗（一）制定抢救预案生命体征及重要指标监测强化退热、氧疗、痰液引流等措施（二）抗感染治疗（三）维持或纠正重要器官功能

1、纠正呼衰—机械通气

2、循环支持—液体复苏

3、肝、肾功能维护

4、营养支持

5、纠正酸碱失衡及代谢紊乱（四）糖皮质激素应用争议较多充分评估利弊取舍第15页/共21页抗生素应用原则：早期、充分、足量反对“从低到高”，或“逐级升高”的方式

1、初始经验性治疗

(1)充分评估病原体，有的放矢

(2)充分掌握耐药体现状，选择敏感抗菌药物

(3)制定合理的给药方案（4）兼顾生理特点，力求安全与高效（5）充分注意特定病原体的感染及合并症的发生（二）抗感染治疗第16页/共21页SCAP患者初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的SCAPA组无铜绿感染危险因素B组有铜绿感染危险因素抗菌药物选择（1）头曲或头噻+大环内酯类（2）呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类（3）β内酰胺类／β内酰酶抑制剂+大环内酯（4）厄他培南+大环内酯（1）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+大环内酯类（或氨基糖苷类）（2）具有抗铜绿活性的β内酰胺类+喹诺酮类（3）环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类第17页/共21页经验性治疗反应评估：①临床有效—继续、过渡到针对性治疗、降阶梯②缺乏临床治疗反应③临床恶化无反应、恶化原因分析：（1）初始经验治疗不足：对病原菌耐药，及少见病原体感染估计不足（2）出现并发症（3）特殊病原体感染:如TB、PCP、真菌（4）非感染性疾病误诊肺炎查找原因、重新评估、核实诊