糖尿病视网膜病变的激光治疗

糖尿病视网膜病变的激光治疗第1页/共102页一、激光器的类型及选择激光LASER—LightAmplificationbystimulationofRadiation （受激发射辐射的光的放大） 第2页/共102页激光的特点能量密度高光能量在空间和时间上高度集中极小能量产生治疗作用单色性好眼底不同部位选用适宜的治疗波长 方向性好 精确定位相干性强 可行激光摄影照片 第3页/共102页眼科常用激光器及分类固体激光器红宝石激光（波长694.3nm）

YAG(双倍频掺钕钇钕石榴石)激光（波长532nm）气体激光器氩离子激光器蓝、绿双色波长激光器（488蓝光nm和514.3nm绿光）氪离子激光多波长激光器（520.8nm绿光,568.2nm黄光647.1nm红光）Ar-F激光等超紫外线光波（波长193nm)半导体二极管激光器

波长810nm近红外光，690nm红光，577nm黄光，659nm红光多波长染料激光器第4页/共102页常用激光器及其特性蓝光绿光黄光红光红外光氩离子激光488nm514.5nm532激光532nm氪离子激光530.9nm568.2nm647.1nm半导体激光810nm视网膜内层色素上皮脉络膜内层脉络膜中内层脉络膜中外层第5页/共102页

在生物组织中，主要是由色素、蛋白质等大分子物质吸收，吸收的光线范围从可见光到紫外线；对于红外线来说，主要由水分子吸收。进入眼内的激光主要靠眼内色素组织吸收，这是激光光凝治疗眼底病的基础。激光波长的选择第6页/共102页视网膜光凝的生物学效应眼底激光为可见光，能大部分被眼的屈光介质透射。各种色素吸收不同波长的光，光被色素组织吸收后，光能转化为热能，将靶组织凝固、破坏结瘢。光凝所致组织灼伤程度与激光能量及组织对该波段吸收率有关。第7页/共102页激光治疗眼底病的条件能穿透眼部屈光组织能被靶组织吸收的激光波长激光波长从400-950nm在眼内的穿透性可以达到95%第8页/共102页与激光治疗有关的色素眼底组织中内含三种主要色素：黑色素，血色素和叶黄素，对不同波长的激光吸收不同。第9页/共102页色素与光谱的关系色素 分布组织吸收光谱作用黑色素

RPE、葡萄膜

蓝、绿、黄、红RPE疾病（波长400～700nm）血色素

血红蛋白黄、绿、蓝眼内血管性疾病（波长>600nm不吸收）叶黄素

黄斑细胞

蓝、绿(少)黄斑病变

（波长400～500nm）第10页/共102页眼内色素对不同波长激光吸收氩蓝氩绿氪绿氪黄氪红红宝石吸收第11页/共102页色素与光谱的关系应用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成热凝固效应治疗视网膜脉络膜疾病加热色素上皮最有效的光谱部分是在光谱的黄蓝色部分氩(蓝绿)激光和532激光是眼内最常使用的激光光谱第12页/共102页视网膜脉络膜对不同波长激光的吸收特性第13页/共102页热效应激光治疗的波长选择病变部位1.视网膜的血管性疾病糖尿病视网膜病变，静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，视网膜裂孔等选择绿色以上的波长，临床多使用绿光2.黄斑区的视网膜水肿选择黄色波长，以减少锥细胞的损伤。如果没有黄色波长也可以选择绿光3.脉络膜病变新生血管膜，或脉络膜血管瘤，黑色素瘤宜选择穿透性较深的红色波长第14页/共102页热效应激光治疗的波长选择病变性质1.视网膜出血性疾病视网膜静脉阻塞，应选择不易被血红蛋白吸收的波长，如红光(可以透过视网膜浅层的出血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替)2.玻璃体少量出血进行视网膜光凝治疗时应选择红光3.晶状体核硬化晶状体内含有类似叶黄素的物质，吸收蓝绿光，此时视网膜的光凝应选择红光4.视网膜微动脉瘤光凝往往在瘤体上进行，应选择能被血红蛋白吸收较好的波长，如黄光第15页/共102页二、激光治疗的适应症第16页/共102页激光治疗DR是争取保持一定视力的主要治疗方法对PDR患者能够及时地进行评估和治疗，失明率会从50%控制到5%以下第17页/共102页有效的治疗定期随诊必要时合适的激光光凝玻璃体视网膜手术干预大部分患者不发生严重视力下降第18页/共102页在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，能有效控制病情，避免错失良机或进行不必要的过度治疗第19页/共102页治疗规范国际眼科学理事会组织制定的DR首选实践规范（preferredpracticepattern，PPP）眼科医师内分泌医师社区医师第20页/共102页DR的临床分型（国际）分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变

出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血

4-2-1规则第21页/共102页治疗规范

国际DR的新标准是以35°角眼底照相机，拍摄ETDRS制定的7张图的眼底照片或检眼镜检查来判定分级。

但远不如FFA目前在临床阶段FFA仍然有着非常重要的意义清晰辨认萌芽状态的新生血管、IRMA判定DR的分级评价激光光凝治疗的效果光凝治疗后的随访、治疗第22页/共102页激光治疗方法1.全视网膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)黄斑区的局部光凝(focalphotocoagulation)

黄斑水肿的格栅光凝(gridphotocoagulation)★格栅样光凝一般应先于全视网膜光凝第23页/共102页PRP治疗适应症1.增殖期糖尿病视网膜病变2.严重的非增殖期糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿时有时可以考虑行全视网膜光凝ETDRS建议在这个时期必须立即进行PRP，使得发生严重视力丧失的可能减少50%3.广泛的眼前段新生血管、增殖前期视网膜病变以及快速发生的进行性视网膜毛细血管闭锁

第24页/共102页糖尿病视网膜病变推荐治疗方案DR严重程度黄斑水肿随诊（m）全视网膜光凝FFA黄斑局部光凝正常或轻微NPDR无12否否否轻微或中度NPDR无6-12否否否有2-4否通常通常严重或非常严重无2-4有时少否NPDR有2-4有时通常通常第25页/共102页糖尿病性视网膜病变临床分型（ETDRS国际）分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变

出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血

4-2-1规则第26页/共102页PRP治疗时机需要提前进行的PRP的情况：患者的全身状况是否有可能定期随访是否愿意密切观察是否急需进行白内障手术或者妊娠

第27页/共102页PRP治疗时机和适应症PRP对于以下情况仍然有效：增殖期病变中仅有视网膜表面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血局限性增殖膜牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）第28页/共102页PRP适应症国内公认的PRP的指征：DR的增殖期视网膜毛细血管无灌注范围大于7个DD的背景期DR多是依靠FFA来判定

第29页/共102页

全视网膜光凝术的禁忌症1.晚期后极部广泛胶质增生2.严重的玻璃体视网膜牵拉3.荧光血管造影显示广泛毛细血管闭锁60%以上黄斑和黄斑旁毛细血管闭锁，全视网膜光凝会增加黄斑水肿，使视力即刻丧失4.大量新生血管丛跨过后极部第30页/共102页全视网膜光凝术的禁忌症5.后极部有网状的含不同血管成分的条索状玻璃体膜，光凝会使玻璃体条索收缩，增加玻璃体牵拉力，导致牵拉性视网膜脱离6.由于毛细血管渗漏所致的后极部视网膜严重水肿7.患严重肾性视网膜病变，伴有水肿、视网膜深层脂质聚集，血管变细、弯曲，视网膜功能低下者8.以糖尿病和高血压视网膜病变为特征，有广泛水肿、渗出，毛细血管闭塞以及其他与糖尿病肾性视网膜病变相似的改变者第31页/共102页全视网膜光凝治疗的评估随机对照研究发现对于增殖期糖尿病视网膜病变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比可以降低其在2-3年内视力下降的风险增殖前期糖尿病视网膜病变合并糖尿病黄斑病变患者进行周边视网膜光凝与不进行治疗相比可以减少其5年内发生重度视力下降的风险

第32页/共102页黄斑光凝的时机

美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS)推荐的黄斑水肿光凝的指征仍是我们目前临床所遵循的基本原则

1987年ETDRS经过大样本、多中心的临床研究提出了有临床意义的黄斑水肿（CSME）的概念第33页/共102页

黄斑光凝的时机有临床意义的黄斑水肿（CSME）1.硬性渗出在中心半径500µm内并伴邻近视网膜增厚2.水肿位于中心半径内500µm内3.视网膜增厚区>1DD并在中心1DD内

达到上述3个指标中的任何一个，则具备临床有意义黄斑水肿第34页/共102页糖尿病黄斑水肿国际临床简易分级分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿

在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹第35页/共102页黄斑光凝的时机激光治疗应具体情况具体分析，分析治疗的利弊，个体化治疗牢记激光治疗的目的是保护患者的有用视力，特别是中心视力，把握好治疗的时机和适应症黄斑水肿的发生并不与DR的严重程度完全一致，一旦达到CSME的标准，黄斑光凝就应及时进行

第36页/共102页黄斑光凝的时机CSME都要进行光凝治疗CSME患者，视力1.0，暂不做激光治疗，但应严密观察3个月，如果视力下降再光凝。视力<0.5，又有主诉时，弥漫黄斑水肿。视力<0.3的弥漫水肿时，即使无主诉也应光凝。原则上局部水肿应治疗，成功率高。造影晚期黄斑区毛细血管渗漏，OCT显示黄斑增厚，应光凝严重的黄斑水肿，光凝的反应和效果差，可联合玻璃体腔内注药第37页/共102页DMEabsent第38页/共102页MildDME第39页/共102页ModerateDME第40页/共102页SevereDME第41页/共102页黄斑光凝治疗的评估随机对照研究发现有临床意义的黄斑水肿患者的黄斑区微动脉瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2-3年内视力下降的风险局部水肿、病程短的病例黄斑激光光凝后治疗效果及视力预后要优于囊样水肿、弥漫水肿及病程长的病例第42页/共102页出现下列情况必须尽快行激光治疗玻具有高危因素的DR璃体或视网膜前出血眼前段新生血管视网膜内损害黄斑水肿伴有新生血管的玻璃体视网膜粘连全身因素：妊娠、肾功能衰竭过去病史：一眼因推迟治疗，发生广泛玻璃体积血或持续性视力下降者

第43页/共102页光凝的有效性

广泛视网膜光凝（PRP）可有效降低60%PDR患者和50%黄斑水肿患者的视力损害第44页/共102页三、术前准备第45页/共102页术前检查：了解全身情况，如血糖、血压；常规眼部检查，IOP；散瞳详细的眼底检查FFA、OCT等第46页/共102页术前谈话：应告知患者激光治疗的利弊及注意事项；激光治疗并不能提高患者视力，最后的治疗结果是多因素造成的；一般情况下，门诊DR患者需要多次激光治疗，应按时就诊；眼底激光治疗多有不同程度的疼痛，术前一定要告知患者；视网膜新生血管比较粗大、旺盛的DR患者，无论是否进行光凝，玻璃体积血的可能均存在，并不是治疗本身造成的。第47页/共102页术前准备工作：调整舒适的坐姿；检查激光器；准备粘性接触剂、消炎眼水术前表麻或球后麻醉眼压高、角膜水肿特别是NVG的患者可使用降眼压药物，50%GS点眼第48页/共102页术后注意事项：角膜划伤角膜上皮营养剂术眼疼痛止痛急闭缩瞳、降眼压眼内无菌性炎症抗炎眼水第49页/共102页四、技术方法第50页/共102页光凝技术根据视网膜病变严重程度选择不同光凝技术合理应用三个激光参数光斑大小50~500μm激光的功率0.1~0.3W曝光时间0.05~0.3秒一般从最低能量逐渐加大，应注意高能量，小光斑和短时间治疗有击破Bruch膜诱发脉络膜新生血管的危险，应加以避免。第51页/共102页光斑大小直径常用100~500μm注意：光斑实际大小并不是仅仅取决于设定的参数。瞄准光并不是治疗光，发射时的光斑应与瞄准光的大小一致。当视网膜到最清晰的时候，瞄准光在设定的大小时，可能并不是最亮的，但是光斑的边界是清晰的、光斑内光强度时是均匀的因此，在瞄准光斑清楚、视网膜也可看得清楚时是聚焦的最佳状态；在这种状态下再调整功率和曝光时间，以达到我们所希望的实际光斑大小和反应强度。第52页/共102页曝光时间可在0.05~0.3秒，一般选择0.1~0.2秒黄斑区、小光斑时选择较短时间大光斑、希望作用较深时选择长时间过短的时间光强度增加，增加了穿透Bruch膜的风险第53页/共102页激光能量

为避免过度的光凝反应，应从小能量开始，逐步增加能量达到适宜的激光反应强度第54页/共102页接触镜的选择

激光专用的接触镜：表面有镀膜三面镜或四面镜不同范围大小的全检影镜：90°、125°、160°接触镜度数越大能见范围越大，所看到的图像愈小。接触镜度数越大放大系数越大。第55页/共102页各种类型的接触镜在正视眼的放大系数

接触镜类型光斑的放大系数Goldmann型三面镜1.08kreiger1.53mainster1.05中央镜1.0160D生物镜0.92Mainstrer广角镜1.47赤道镜1.43全视野镜1.41QuadrAspheric1.92第56页/共102页眼底激光斑反应的分级目的： 合理评估激光治疗效果及指导激光方法： 按激光斑的色泽变化分级第57页/共102页激光斑反应分级的示意图Ⅰ级：呈淡灰色，依稀可辨

Ⅱ级：呈外围淡灰环的白色斑

Ⅲ级：呈浓白色，外围两个淡灰环

Ⅳ级：呈强白色中心，外围污灰白环以氩激光视网膜光斑为代表的分级（Tso分级）第58页/共102页激光光斑反应第59页/共102页激光斑反应分级组织学改变临床意义Ⅰ影响色素上皮功能RPE渗漏性病变Ⅱ视细胞核坏死、RPE损害黄斑区光凝ⅢRPE、外核层、内核层坏死PRP术中的有效光斑Ⅳ内界膜的全层视网膜坏死脉络膜视网膜肿瘤第60页/共102页

理想的连续波氩激光光斑反应较均匀，光斑不会有气泡形成或出血现象，而且因主要在视网膜内层，光斑色泽判定最易掌握。

值得指出的是，当使用比氩离子绿光更长波长的激光时，在视网膜上看到了与氩绿光同等的激光反应时，其脉络膜的激光反应要大于氩绿光，因此在使用长波长的激光时，应掌握视网膜反应略轻于氩绿光。第61页/共102页光凝的目的使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜血管渗漏和视网膜组织水肿。破坏视网膜外层，减少视网膜光感受器和RPE耗氧量，增加内层氧供应。使视网膜变薄，氧和养料更容易扩散到视网膜内层。封闭大量的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血状态得到改善，减少新生血管生长因子的分泌，减少视网膜新生血管的生成和促进已形成新生血管的消退。应尽量避免直接光凝到新生血管上，特别是长入到玻璃体腔内的视网膜新生血管第62页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)1﹒光凝范围由距离视盘边缘1-1.5PD处向外光凝光斑间的距离1-1.5光斑直径。愈往周边，光斑的直径可以越大。视盘颞侧光斑达上、下黄斑血管弓，勿进入黄斑区。第63页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)2.光斑要点分布均匀，两个相邻光斑之间间隔1个光斑直径在视乳头鼻侧4～5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向当治疗的视网膜内微血管不正常﹑出血及/或有微血管瘤时，可局部调整光斑的分布，以免多个（5～10个）光斑重叠融合

第64页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)3.光斑参数选择不同的激光波长，氩绿、氪黄或氪红等光斑直径200~500μm功率100~300mW时间0.15~0.3秒Ⅲ级光斑，每次500点左右分次3-4次靠近后极部光斑较小用200μm，中周部以外光斑较大用500μm第65页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)第66页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)第67页/共102页注意事项：一般先进行下方周边的视网膜光凝。合并黄斑水肿，首先行黄斑光凝，再行PRP。光斑要排列有序，切忌随意乱打。术中仔细辨认新旧光凝的区域，注意衔接，避免遗漏。术中灵活运用三个参数，以达到所要求的光斑反应，一般是在光斑确定的情况下，调整激光的功率和曝光时间，首先调整功率，一般很少超过300mW，如还是不能达到所需的反应级别，可适当调整曝光时间，同时降低功率

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)第68页/共102页

全视网膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)注意事项：

6.绿光基本能满足临床上全视网膜光凝的需要。

7.玻璃体积血的患者，可先完成可光凝的部位，待出血吸收后再补充光凝

8.PRP后仍有玻璃体积血的可行激光光凝的加强、加密或行周边视网膜冷冻

9.注意严格掌握PRP的适应症和禁忌症第69页/共102页

黄斑区格栅光凝适应症弥漫性黄斑水肿黄斑区微动脉瘤和硬性渗出少第70页/共102页弥漫性黄斑水肿机理后极部视网膜毛细血管的普遍扩张渗漏毛细血管床普遍阻塞导致毛细血管之间间隙变宽残存的毛细血管发生代偿性扩张出现弥漫性渗漏，导致黄斑水肿第71页/共102页弥漫性黄斑水肿(diffusemacularedema)特点1.水肿漫及整个后极部2.2型糖尿病患者多见，背影期和增殖期均可出现3.检眼镜下可见黄斑弥漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性渗出物很少提示血视网膜内屏障的破坏阻止了血液内的脂类物质渗漏到组织间第72页/共102页弥漫性黄斑水肿(diffusemacularedema)特点4.荧光血管造影显示广泛的荧光渗漏,晚期出现花瓣状的液体积蓄

渗漏来自微动脉瘤广泛的毛细血管床扩张和小动脉闭锁的渗漏

反映了广泛的血视网膜内屏障的破坏5.OCT黄斑增厚明显出现囊腔（与长时间黄斑水肿有关）第73页/共102页黄斑区格栅光凝目的

1.使血管自身调节而收缩，降低黄斑区扩张毛细血管的通透性减轻渗漏

2.恢复视网膜外屏障

3.使用视网膜色素上皮细胞清创术，清除陈旧的RPE、刺激RPE活性，减轻黄斑水肿第74页/共102页

黄斑区格栅光凝第75页/共102页眼底标识的测量视盘直径一般为1500µm荧光造影下的中心凹无血管区为500µm黄斑区的格栅激光要求中心凹让出750µm即中心半径750µm范围一般不主张光凝检眼镜或生物显微镜下中心凹直径750µm范围毛细管已不能识别激光斑不要越入生物镜下可以见到的黄斑毛细管无血管区或超越毛细血管末端第76页/共102页

第77页/共102页光凝方法距黄斑中心500-1000um的范围内光凝小光斑，低能量（Ⅰ级光斑）进行格栅状或C形光斑以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑（轻度弱）为宜光斑间隔1个光斑术后3个月复查FFA、OCT以决定是否需要重复光凝第78页/共102页光凝注意事项进行格栅样光凝前，需熟悉黄斑区的解剖精确定位中心凹距中心凹半径750µm作一范围1500µm的环形保护标志，然后从里到外进行光凝，避免伤及中心凹。直达上下血管弓为了避免乳斑束受累，环形标示鼻侧可保留一15°左右缺口，使环呈C字形第79页/共102页光凝注意事项光凝治疗可以控制部分患者的黄斑水肿光凝本身损伤视网膜外层，可能伤及玻璃膜，造成中心暗点光斑能量高的部位可能会导致脉络膜新生血管膜也有人用直径200µm光斑对黄斑区进行致密的光凝，但治疗后丧失中心视野10度范围的敏感性第80页/共102页格栅样光凝步骤一确定最内圈的边缘做几个标志点第81页/共102页格栅样光凝

步骤二做好的标志基础上最内圈光凝第82页/共102页格栅样光凝步骤三从内向外扩展光凝完成格栅样光凝第83页/共102页第84页/共102页黄斑区的局部光凝

(focalphotocoagulation)适应症

临床有意义的黄斑水肿（局部水肿、非囊样黄斑水肿）第85页/共102页临床有意义的黄斑水肿机理

微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局部渗漏破坏视网膜内屏障功能小部分是由于视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)引起渗漏第86页/共102页黄斑区的局部光凝

(focalphotocoagulation)目的封闭微动脉瘤减少微血管的渗漏第87页/共102页黄斑区的局部光凝

(focalphotocoagulation)1.微动脉瘤的直接光凝(directlaserofaneury-sm)2.改良格栅光凝：格栅光凝+局部光凝用于象限性水肿第88页/共102页光凝方法1.微动脉瘤的直接光凝直接光凝距中心凹