呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策

呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机）.尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。、积极地为撤机创造条件条件，积极地为撤机创造条件。（1)有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。a感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。b.1导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助.b。2长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持，加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。b。3低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。b.4患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常，外周100g/L。b。5低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降，需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.（3）减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力a.1减小患者气道阻力。a。2,有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功;有2a.3（PEEPi).PEEPiPEEPiPEEP,可以起到降低吸气做功和延PEEPiPEEPib、减少呼吸前负荷b.1量增加，呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正。b。2避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。（4)帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。撤离机械通气时机的掌握呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：最大吸气负压>20～30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量〉3～5ml/kg25～35/分钟;:形式浅快呼吸指数（f/V)若/<80，提示易于撤机；若为80～105，需谨慎撤机；:T大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。PO2≥60mmHg(FiO2〈40％)，PO2/FiO2(氧合指数)>200；PCO2（30~50mmHg)PCO2<10mmHg.（3)撤机筛查试验:导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查4标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0。40；PH≥7.25;对COPD：pH〉7.30，FiO2<0。35,PaO2>50mmHg。③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺〈5~10ug·kg—1·min-1)。④有自主呼吸的能力。、撤机的技术方法(1）(SBT）：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式（（30～23minSBT，3minTCPAP、5cmH2OPSV3min30～120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功。成功者多机、拔管提供参考。SBT0.40,SpO2≥085～090;PaO2≥50～60mmHg;pH≥7。32；PaCO2增加≤10mmHg)；血流动力学指标稳定（HR<120~140/minHR20%,收缩压<180~200mmHg>90mmHg变<20％,不需用血管活性药)；呼吸（/min,呼吸频率改变≤50％)。SBT焦虑);出汗；呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸).SBT。当SBT11dSBTSBT(2)式撤机；压力支持通气（PSV）方式撤机；SIMV+PSVSIMV2~4/分钟后不再下调,2～4PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（5～6cmH2O小时后即可考虑脱机。SIMVPSV程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气（SIMV)撤机开始时80%（5cmH2O),0～4/5~6cmH2O4~6（3)有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管—撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少.目前，序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国6~7而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气，继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能，又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生，改善病人预后。拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管(气管插管和气管切开导管）的条件。拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留气管内导管一段时间，直至具备上述条件。5SBT气道评估：拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断性创伤性插管有关。漏，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或）肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混合气〕治疗,24h围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患（痰频率应〉2h能力时预示可以拔管。624h引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素:中枢性窒息），也可以是代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态）；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。②呼吸系统因素:呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神,CO2也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压。衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加;胸膜腔负压增加左心室后负荷。⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因:呼吸肌疲劳。呼吸机依赖是病人已具备脱机指征，但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖。主要原因。呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和（或)速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复。与呼吸肌无力的区别在于，后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复。1.1呼吸肌疲劳的发病机理：、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调。b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍，或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病(COPDpH糖原减少、ATP1。2治疗：:降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素，如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性.d药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用。如氨茶碱、参麦注射液（人参、麦冬)、β2e.特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳，通过撤机筛查试验而不能撤机患者，可采取:a、间断撤机：针对原有慢性肺功能不全，因某种原发病对肺功能损害严重或者达到，可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度。b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态，过一段时间后重新进行撤机试验。c、有创—无创序贯治疗。时机的选择.3、长期机械通气（PMV)的撤机:除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化）,撤机失败3个月者即为PMV。PMV,机械通气方案。PMVSBT,SBT步骤.肌肉疲劳。缩回；第二种叫做逆式呼吸，就是反过来，吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起。做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一，呼吸要深长而缓慢.第二，用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右。即深吸气（鼓