国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2023 版）

国家电网公司变电站工程建设

监理工作表式

（2023版）

国家电网公司基建部

二00七年一月

变电站工程监理工作表式

A类表（施工承包单位用表）

1.DJB-A1-01工程开工报审表

2.DJB-A1-02单位工程开工报审表

3.DJB-A1-03开工复工申请表

4.DJB-A2-01工程管理实施规划报审表

5.DJB-A2-02管理体系报审表

6.DJB-A2-03平安文明施工二次筹划报审表

7.DJB-A2-04工程施工创优实施细那么报审表

8.DJB-A2-05应急预案报审表

9.DJB-A2-06一般施工（调试）方案报审表

10.DJB-A2-07特殊施工技术方案（措施〕报审表

11.DJB-A3-01分包单位资格报审表

12.DJB-A3-02试验（检测）单位资质报审表

13.DJB-A4-01工程控制网测量报审表

14.DJB-A4-02施工质量验收及评定工程划分报审表

15.DJB-A4-03分项工程质量报验申请单

16.DJB-A4-04分部（子分部）工程质量申请单

17.DJB-A4-05单位（子单位）工程质量报审表

18.DJB-A4-06工程质量中间验收申请表

19.DJB-A4-07试品/试件试验报告报验表

20.DJB-A4-08调试报告报审表

21.DJB-A4-09施工管理人员资质报审表

22.DJB-A4-10主要施工机械/工器具/平安用具报审表

23.DJB-A4-11特殊工种/特殊作业人员报审表

24.DJB-A4-12主要测量计量器具/试验设备检验报审表

25.DJB-A4-13大中型施工机械进场/出场申报表

26.DJB-A4-14______________报审表

27.DJB-A5-01工程预付款报审表

28.DJB-A5-02工程进度款报审表

29.DJB-A6-01监理工程师通知回复单

30.DJB-A7-01施工进度方案报审表

31.DJB-A7-02施工进度调整方案报审表

32.DJB-A7-03变更工期报审表

33.DJB-A8-01费用索赔申请表

34.DJB-A9-01主要材料、构配件及设备供货商资质报审表

35.DJB-A9-02工程材料/构配件/设备进场报审表

36.DJB-A9-03主要设备开箱申请表

37.DJB-A9-04设备缺陷通知单

38.DJB-A9-05设备缺陷处理报验表

39.DJB-A10-01工程初步竣工验收申请单

40.DJB-A11-01_________交付______中间验收交接表

41.DJB-A12-01工程变更申请单

42.DJB-A12-02设计变更执行报验单

43.DJB-A13-01工程平安/质量事故报告单

44.DJB-A13-02工程平安/质量事故处理方案报审表

45.DJB-A13-03工程平安/质量事故处理结果报验表

46.DJB-A14-01工程联系单

B类表（监理单位用表）

1.DJB-B1监理工程师通知单

2.DJB-B2工程暂停令

3.DJB-B3监理工作联系单

4.DJB-B4工程进度一级网络方案报审表

5.DJB-B5监理文件报审表

6.DJB-B6工程监理费付款报审表

7.DJB-B7工程质量中间验收申请表

8.DJB-B8工程竣工预验收申请表

9.DJB-B9会议纪要

10.DJB-B10监理月报

11.DJB-B11工程监理大事记

12.DJB-B12监理工作日志

13.DJB-B13旁站监理记录表

14.DJB-B14检验批工程质量验收统计表

15.DJB-B15工程验评记录统计报审表

16.DJB-B16工程试验记录汇总表

17.DJB-B17发出文件记录

18.DJB-B18接收文件登记表

19.DJB-B20设计变更通知单汇总表

C类表（设计承包单位用表）

1.DJB-C1工程工程设计方案报审表

2.DJB-C2施工图交付进度方案报审表

3.DJB-C3工程工程设计图纸报检表

4.DJB-C4-1设计变更通知单报检表

5.DJB-C4-2设计变更通知单报审表

6.DJB-C5设计变更通知单汇总报检表

工程开工报审表

表号：DJB-A1-01

工程名称：刚察110KV变电站工程编号：

致青海智鑫监理有限责任公司工程监理部:

我方承当的刚察110KV变电站工程工程,已完成了开工前的各项准备工作，特

申请于2007年6月20日开工,请审查。

工程管理实施规划（施工组织设计）已审批；

施工图会检已进行；

各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格;

平安文明施工二次筹划满足要求；

施工技术交底已进行；

施工人力和机械己进场，施工组织已落实到位；

物资、材料准备能满足连续施工的需要；

计量器具、仪表经法定单位检验合格；

0特殊工种作业人员能满足施工需要。

承包单位（章）:

工程经理:

日期：________________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

日期：___________________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：________________________

日期：

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

单位工程开工报审表

表号：DJB-A1-02

工程名称：编号:

致青海智鑫电力建设监理有限公司工程监理部:

我方完成一单位工程开工前的各项准备工作，方案于2007年10月18日开工,

请审批。

J本单位组织的工程施工图会检已进行；

，本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；

，施工技术交底已进行；

，本单位工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；

J物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；

J本单位工程施工的计量器具、仪表经法定单位检验合格；

J本单位工程的特殊工种作业人员能满足施工需要；

■现场具备平安文明施工条件；

，上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）:

工程经理：________________________

日期：_______________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________________

日期：___________________

总监理工程师审批意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：____________________

B期：______________________

本表一式4份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存2份。

工程复工申请表

表号：DJB-A1-03

工程名称:编号：

致工程监理部：

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已

全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。

附：整改自查报告

承包单位1章）：

工程经理：______________________

日期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：__________________

B期：__________________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：_____________________

日期：______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

工程管理实施规划报审表

表号：DJB-A2-01

工程名称：110KV同德变改造工程编号：

致青海智鑫电力建设监理有限公司送变电工程工程监理部:

我方已根据施工合同的有关规定完成了110KV同德变改造工程工程管理实施规划

（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。

附：工程管理实施规划（施工组织设计）

承包单位（章）：

工程经理：______________________

B期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：_________________

B期：__________________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：_____________________

日期：______________________

本表一式6份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存4份。

管理体系报审表

表号：DJB-A2-02

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上工程管理体系，请予审查。

附件：1、管理体系网络图；

2、管理制度清单。

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________________

H期：___________________

总监理工程师审批意见:

工程监理部1章）：

总监理工程师：____________________

日期：______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

平安文明施工筹划报审表

表号：DJB-A2-03

工程名称:编号：

致工程监理部：

根据上工程平安文明施工二次筹划，请审查。

附件：1、平安文明施工二次筹划；

2、施工平安措施补助费和文明施工措施费使用方案

承包单位1章）：

工程经理：______________________

H期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：__________________

专业监理工程师：_________________

日期：__________________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：_____________________

S期：______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

工程施工创优实施细那么报审表

表号：DJB-A2-04

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上工程施工创优实施细那么，请审查。

附件：工程施工创优实施细那么

承包单位（章）：

工程经理：________________________

日期：________________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

专业监理工程师：__________________

日期：___________________

建设管理单位审批意见:

建设管理单位（章）：

工程经理：_______________________

日期：________________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

应急预案报审表

表号：DJB-A2-05

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上重大事故/事件应急预案，请予审查。

附件：______________________重大事故/事件应急预案

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

总监理工程师审批意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

日期：___________________

建设管理单位意见:

建设管理单位（章）：

工程经理：_______________________

日期：________________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

一般施工（调试）方案报审表

表号：D川-A2-06

工程名称：110KV星泉开关站工程编号：

致青海智鑫电力建设监理公司星泉开关站工程监理部:

现报上110KV星泉开关站工程调试方案,请审查。

附件：110KV星泉开关站工程?调试施工组织设计？、电气一次设备?开关、互感器、避

雷器交接试验作业指导书?及?保护作业指导书？。

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师:

日期：___________________

总监理工程师审查意见：

工程监理部（章）:

总监理工程师：_

B期：______________________

本表一式生份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存幺份。

特殊施工技术方案（措施）报审表

表号：DJB-A2-07

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上工程特殊施工技术方案［措施），请审查。

附件：工程特殊施工技术方案（措施）

承包单位（章）：

工程经理：______________________

日期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：__________________

专业监理工程师：________________

B期：__________________

建设管理单位意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：______________________

____________________________________日期:________________________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

分包单位资格报审表

表号：DJB-A3-01

工程名称:编号：

致______________________________________工程监理部：

经考察，我方以为拟选择的_______________________________（分包单位）具有承当

以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工，分包

后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；2.分包单位业绩资料；3.拟分包合同；4.分包单位专职

管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。

分包工程名称（部位）分包性质工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例

合计

承包单位（章）:

工程经理：________________________

S期：________________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

专业监理工程师：__________________

B期：___________________

建设管理单位意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：________________________

0期：________________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

试验（检测）单位资质报审表

表号：DJB-A3-02

工程名称:编号：

工程监理部:

根据工程需要，经我公司审查，—,试验（检测）单位可提供

材料1仪表）试验（检测），请予批准。

附件：1、试验室的资质等级及其试验范围；

2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明;

3、本工程的试验工程及其要求。

承包单位1章）：

工程经理：________________________

H期：________________________

工程监理部审查意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

专业监理工程师：__________________

B期：____________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

工程控制网测量报审表

表号：DJB-A4-01

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上工程控制网测量记录，请查验。

附件：工程控制网测量记录

承包单位1章）：

工程经理：________________________

H期：________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________________

S期：___________________

总监理工程师审查意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：____________________

H期：______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

施工质量验收及评定工程划分报审表

表号：DJB-A4-02

工程名称：编号：

致工程监理部：

现报上工程施工质量验收及评定工程划分表，请审查。

附件：工程施工质量检验工程划分表

承包单位（章）：

工程经理：______________________

日期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：__________________

专业监理工程师：_________________

日期：__________________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：_____________________

B期：______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

电缆沟开挖分项工程质量报验申请单

表号：DJB-A4-03

工程名称：大柴旦镇建设路10KV电缆线路敷设入地工程编号：

致：青海恒鑫工程建设监理有限责任公司

根据施工承包合同的规定，电缆沟开挖五彩街（GF3DF19）分项工程现已施工完毕,

经工程部自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工程设计的要求，请审查和验收。

附件：1、分项工程质量验收记录

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：__________________

日期：____________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

分部（子分部）工程质量申请单

表号：DJB-A4-04

工程名称：编号：

致工程监理部：

根据施工承包合同的规定，分部（子分部）工程现已施工

完毕，经工程部自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工程设计的要求，请审查

和验收。

附件：分部（子分部）工程质量验收记录

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________________

S期：___________________

总监理工程师审查意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：____________________

B期：_______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

单位（子单位）工程质量报审表

表号：DJB-A4-05

工程名称:编号：

致工程监理部：

根据施工承包合同的规定，单位（子单位）工程现

已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术标准以及本工程设计的要

求，请审查和验收。

附件：1、_____________单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

3、单位（子单位）工程平安和功能检验资料核查及主要功能

抽查记录

4、单位（子单位）工程观感质量检查记录

5、单位（子单位）工程质量等级评定记录

承包单位（章）:

工程经理：________________________

0期：________________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________________

专业监理工程师：__________________

B期：___________________

建设管理单位审查意见：

建设管理单位（章）：

工程经理：_______________________

S期：________________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

工程质量中间验收申请表

表号：DJB-A4-06

工程名称：大柴旦镇建设路10KV电缆入地工程编号：

致青海恒鑫工程建设监理有限责任公司:

经我公司三级自检，大柴旦镇建设路10KV电缆入地工程电缆沟及电缆检查井

PVC-c保护管敷设隐蔽分项工程具备阶段中间验收条件，特申请验收，请审查。

附件：自检报告

承包单位（章）：

工程经理：________________________

日期：________________________

工程监理部审查意见:

工程监理部1章）：

总监理工程师：___________________

日期：____________________

本表一式3份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存1份。

试品/试件试验报告报验表

表号：DJB-A4-07

工程名称：UOKV默勒变电所根底设施维修工程编号：

致海北供电公司：

混凝上试品/试件经试验单位试验，现报

上试验报告，请查验。

附件：试品/试件试验报告单

承包单位（章）：

工程经理：________________________

B期：________________________

建设单位审查意见:

工程监理部（章）：

专业监理工程师：___________________

日期：____________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

调试报告报审表

表号：DJB-A4-08

工程名称：编号：

致工程监理部：

经我公司调整试验，工程符合国家标准和技术标准以及设计的

要求，现报上调试报告，请审查。

附件：工程调试报告

承包单位1章）：

工程经理：________________________

H期：________________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________________

H期：___________________

总监理工程师审查意见:

工程监理部1章）：

总监理工程师：____________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

施工管理人员资质报审表

表号：DJB-A4-09

工程名称：编号：

致____________________________________工程监理部：

现报上本工程部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验，工程进行中

如有调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件

承包单位（章）：

工程经理：______________________

B期：______________________

姓名冈l_Ul位/JL.证件名称证件编号发证单位有效期

工程监理部审查意见：

工程监理部1章）：

总监理工程师：__________________

B期：_____________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

主要施工机械/工器具/平安用具报审表

表号：DJB-A4To

工程名称：编号：

致___________________________________工程监理部：

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料，请查

验，工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件

器具名称编号检验证编号检验单位有限期

附件：相关检2检证明文件

承包单位（章）：

工程经理：_____________________

日期：______________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：__________________

B期：_____________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

特殊工种/特殊工作人员报审表

表号：DJB-A4Tl

工程名称:编号：

致____________________________________工程监理部：

现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验，工程进行中如有调整，

将重新统计并上报。

附件：特殊工种作业人员资格证件复印件

承包单位（章）：

工程经理：______________________

日期：______________________

姓名工种证件编号发证单位有效期

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：___________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表号：DJB-A4T2

工程名称：编号：

致___________________________________工程监理部：

现报上用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。

工程中进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：测量、计量器具检验证明复印件

承包单位（章）：

工程经理：______________________

H期：______________________

器具名称编号检验证编号检验单位有效期

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：___________________

日期：_______________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、工程监理部各一份，承包单位存份。

大中型施工机械进场/出场申报表

表号：DJB-A4T3

工程名称：编号：

致工程监理部：

根据