无创通气在COPD中的应用

GOLD2013对于COPD的定义是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。目前一页\总数四十二页\编于十四点肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应目前二页\总数四十二页\编于十四点1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗目前三页\总数四十二页\编于十四点AECOPD有创-无创序贯治疗稳定期COPD目前四页\总数四十二页\编于十四点

AECOPDNPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]

无创正压通气临床应用的专家共识

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.目前五页\总数四十二页\编于十四点早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组目前六页\总数四十二页\编于十四点病人入选：年龄≤85岁符合COPD的定义pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病区者目前七页\总数四十二页\编于十四点排除标准：拒绝接受NPPV者pH值<7.25,GCS评分<8分上气道或颌面部损伤,气胸或纵隔气肿,无力排痰,动脉收缩压<90mmHg,呼吸停止,严重心律失常,严重的脏器功能不全[包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血(DIC)等],严重腹胀,不能很好配合或面罩不适,因各种原因接受NPPV时间少于3d。目前八页\总数四十二页\编于十四点中心随机的方式随机分配到标准治疗组（A组）标准治疗组+NPPV治疗组（B组）观察指标：插管率病死率目前九页\总数四十二页\编于十四点辅助呼吸肌评分:0分:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩;1分:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动;2分:可见颈部肌肉轻微的收缩活动;3分:颈部肌肉中度周期性收缩,不伴锁骨上窝和肋间内陷;4分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴锁骨上窝和肋间内陷;5分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴腹部矛盾运动。目前十页\总数四十二页\编于十四点气管插管率(%)(26/171)(8/171)目前十一页\总数四十二页\编于十四点住院死亡率(%)(12/171)(7/171)目前十二页\总数四十二页\编于十四点342例患者临床转归情况目前十三页\总数四十二页\编于十四点B组实施NPPV2h后即能显著改善患者的动脉血pH值、降低RR、减少辅助呼吸肌的参与,

且24h后其pH值、动脉血氧分压(PaO2)、辅助呼吸肌评分、RR与A组比较差异均有统计学意义目前十四页\总数四十二页\编于十四点经鼻/面罩通气的并发症明显腹胀23.4%（40/171）局部皮肤压伤15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）误吸1.2（2/171）面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）无并发症的相关死亡发生。

目前十五页\总数四十二页\编于十四点早期应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况,减少插管率;NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征目前十六页\总数四十二页\编于十四点AECOPD有创-无创序贯治疗稳定期COPD目前十七页\总数四十二页\编于十四点以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯

机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致

严重呼吸衰竭的随机对照研究有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组目前十八页\总数四十二页\编于十四点试验流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除备选随机分组目前十九页\总数四十二页\编于十四点入选标准1.年龄≤85岁。2.符合COPD的诊断标准。3.近1年内生活能基本自理。4.支气管-肺部感染加重致AECOPD。5.经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC窗。目前二十页\总数四十二页\编于十四点排除标准1.严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。2.严重营养不良。3.严重且难以纠正的电解质紊乱。4.导致无法佩戴鼻(面)罩的上气道或面部损伤。5.出现PIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。6.不能配合NIPPV。目前二十一页\总数四十二页\编于十四点PIC窗的判断标准1.每1～2d拍摄床旁X线胸片,显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影。2.痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度下。3.同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并低于38℃;外周血白细胞计数≤10×109/L或较前下降≥2×109/L。4.参考标准:机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/min,PSV10～12cmH2O目前二十二页\总数四十二页\编于十四点观察指标1.观察终点指标:患者出院或院内死亡。2.其他观察指标:VAP发生率、有创通气时间和总机械通气时间、撤机10d内达到再插管标准率、住ICU时间、住院时间、住院费用。目前二十三页\总数四十二页\编于十四点目前二十四页\总数四十二页\编于十四点目前二十五页\总数四十二页\编于十四点以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。目前二十六页\总数四十二页\编于十四点以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龙泽胜，以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中国临床新医学，2014,7（8）：692-696目前二十七页\总数四十二页\编于十四点入选标准1、符合中华医学会呼吸病学分会提出的COPD并呼吸衰竭的诊断标准。2、经有创机械通气治疗好转，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）出现的患者。目前二十八页\总数四十二页\编于十四点排除标准1、由院外转入前已经进行机械通气治疗者;2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术者;3、急性心肌梗死、严重的左心衰竭、心源性休克者;4、院外颜面部损伤或畸形不适合戴面罩或鼻罩者;5、合并其他中枢神经疾病，昏迷患者;6、合并肿瘤或其他严重疾病，如肺癌、肝癌、严重创伤等者;7、RPFIW没有出现的患者。目前二十九页\总数四十二页\编于十四点RPFIW判断标准1、神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力;2、动脉血气，pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg;3、呼吸机参数，呼吸频率≤12次/min，支持压力(PSV)≤20cmH2O，FiO2≤50%;4、气道闭合压(P0.1)≤6cmH2O;5、浅快呼吸指数，f/VT≤105次/min·L;6、呼吸节律正常，辅助呼吸肌动用评分≤2分。目前三十页\总数四十二页\编于十四点观察指标记录ＲPFIW时、撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气2h时患者的气道闭合压(P0.1)、辅助呼吸肌动用评分、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、心率(HＲ)、平均动脉压(MAP);统计两组呼吸泵衰竭改善时间、接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、住ICU时间、总住院费用等;统计两组VAP发生率、再插管率和住院病死率。目前三十一页\总数四十二页\编于十四点目前三十二页\总数四十二页\编于十四点目前三十三页\总数四十二页\编于十四点目前三十四页\总数四十二页\编于十四点目前三十五页\总数四十二页\编于十四点以RPFIW为切换时机，序贯机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者，可以明显缩短患者有创机械通气的时间，降低VAP的发生率，缩短住ICU时间和总住院时间，降低住院费用，更重要的是降低住院死亡率，延长患者生命。目前三十六页\总数四十二页\编于十四点AECOPD有创-无创序贯治疗稳定期COPD目前三十七页\总数四十二页\编于十四点美国稳定期COPD无创通气指南（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累计时间的10%以上（3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。

目前三十八页\总数四十二页\编于十四点

COPD稳定期使用NIPPV的指征

1、具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备PaCO2≥55mmHg2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧≥2L/min时脉搏氧饱和度≤88％，持续时间超过5分钟）3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。-------2007中国COPD指南

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