中国医疗保险改革发展与现状

中国医疗保障制度的

改革、发展与现状在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。一、中国医疗保障制度形成的主要历程二、中国医疗保障制度的现状三、中国医疗保障制度改革的目标四、国家医疗保险药品目录简介提纲一、中国医疗保障制度形成的主要历程看病难，看病贵天价医疗费2005年11月，中央电视台《新闻调查》节目一则关于“天价医疗费”的报道，引起举国关注。该报道详述了患者翁家与哈尔滨医科大学附属第二医院(下称哈医大二院)的医疗费纠纷，历数医院过度收费、管理混乱和过度治疗等行径。经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元以上”的天价，成为2005年影响最大的医疗纠纷案。（一）、初期的医疗保障（二）、改革探索时期（三）、建设与完善时期中国医疗保障制度形成的主要历程劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在10%左右互助互济的医疗保障制度，保障水平很低初期的医疗保障体现了新制度的优越性，使劳动者看病就医由个人行为，转化为个人、企业、社会和国家的共同责任；有效地保障了广大劳动者的身体健康调动了广大劳动者的生产积极性初期医疗保障的作用缺乏稳定的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能初期医疗保障的弊端

二、改革探索时期◆任何一项社会制度的确立，任何一项社会政策的推行，都必然有其特定的经济基础和社会环境。◆随着经济体制改革的不断推进，经济结构、所有制结构、企业结构等都发生变化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展的需要，要开辟新路。对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点二、改革探索时期公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗的管理体制，加大医疗服务供方的责任，把责权统一起来如上海试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单位代管的管理办法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功能和抗风险能力为了增强公费医疗享受者的费用意识、节约意识、树立正确的就医行为，减少医疗资源的浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩的办法：享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；实行医药费补贴；确定公费医疗经费定额，超支部分由个人自付一定比例。探索职工大病医疗费用社会统筹对现有制度进行完善1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。职工基本医疗保险改革试点

（两江试点）明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。两江试点的主要内容两江试点的基本经验与问题经验问题1、建立社会统筹和个人相结合的社会医疗保险模式是切实可行的；

2、相关的基金筹集机制、费用分担机制、基金管理机制、医疗服务补偿机制都是符合改革需要的，能够发挥应有的作用，是新型医疗保险制度不可或缺的组成部分统筹基金超支问题；统筹基金与个人账户基金分配结构的问题；缴费基数问题；基金征缴问题；大额医疗费用封顶问题等对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。扩大试点从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。

资金安排：

中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。新型农村合作医疗试点社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）新型农村合作医疗试点存在的问题：200革6年政府柄提出了手三个延薄伸：在保障驳对象上首实现从千城镇职档工到城并镇居民蜘的延伸马；在筹资机锄制上实现挠从单一筹镰资到多元仙筹资的延井伸；在保障方辱式上实现瞒从单一保规障到多种霜保障的延朽伸。200思7年选择2至3个城市试温点，200熊8年新增229个试点城浅市。城镇居物民医疗种保险改兴革试点不属于唉城镇职身工基本腔医疗保餐险制度销覆盖范互围的大估、中、毙小学生沫、少年即儿童和麻其他非垦从业的通城镇居捐民。筹资水平版由各试点斗城市根据殃各地经济泛发展水平披和不同人患群的基本违医疗消费菜要求，并酿考虑当地游居民家庭洲和财政的丈负担能力景确定。城镇居击民医疗膨保险改孕革试点参保范友围：改革了原约有的公费叫、劳保医疫疗制度建立以社鹊会统筹和录个人账户冒相结合的阿城镇职工迅基本医疗达保险制度在巩固城诊镇职工医缠保的基础盒上，建立成了城镇居端民医保、悉新农合、抢城乡社会撑医疗救助归制度，有中国特色的医查疗保障体桑系框架初阳步形成。改革探索宇时期完善现臣行医疗乳保障制擦度，加价快发展翼步伐；柳进一执步加大团财政对滨医疗保恭障的投木入；统筹规锤划医疗速保障体泉系建设棵，促进挤协调发零展；强化对医辣疗服务的鹿调控和制愿约，建立廉有效监管盼机制；坚持三戚改并举绵，推进休医药卫乘生体制渗改革。建设、占完善时理期二、中国医疗保景障制度懂的现状中国现乞行的医类疗保障液体系医疗保尼障的管嘉理模式中国医疗保起障制度滚的现状中国“三虾纵三横”弯的医疗保挖障体系补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险

主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助医疗保障做覆盖范围2004刻-200费8年，全国旅城镇基本堵医疗保险舟参保人数堪从1.09亿人，增润加到3.1捕8亿人;截至今年11月底，春已达到3.9亿人。2009年６月避底，参杠加新型列农村合逆作医疗警的人数屈为8.3亿人。城镇参斯保人数墨近年快温速增长城镇职工城镇居民2008年收入2885亿155亿2008年支出2020亿64亿累计结余统筹基金2161亿个人账户1142亿128亿基本医疗滋保险基金迎收支状况城镇职工城镇居民2009年收入（1-11）2783亿156亿2009年支出（1-11）2234亿134亿累计结余统筹基金2526亿个人账户1339亿145亿基本医牧疗保险吨基金收衔支状况200适8年定点权医疗机钻构总计69009三级3270二级12049一级以下53690（其中社区12646，占18.3%）3、2、13个目录药品目录诊疗目录服务设施2个定点医疗机构零售药店1个办法结算办法医疗保险辛的管理模向式国家200买4版药品棕目录共浅有药品1901种，其寸中西药103辟1种；中药827种；民大族药47种。采用协哲议管理翠，对服撑务人群氏、服务善范围、姻服务内油容、服惩务质量疫、结算纽奉办法、等结算标货准等明脾确双方鼠的责任每、权利辞和义务妥。医疗费用结算办法后付制项目付费病种付费定额付费预付制总额预付定额预付利：服期务全面拖周到供需比本较协调促进医猴技进步弊：诱各发过度饭服务费用可选能失控利：控突制费用页有效限制过没度服务体现社会哨公平弊：影师响医技豪发展服务供给判不足三、中国理医疗保障螺制度改革璃的目标医疗改虽革医疗改烛革人人享尺有基本必医疗保良障形成保障锦层次分明告，制度边阶界清晰，纵保障功能钞完善的医予疗保障体狠系。中国医迹疗保障铜制度改罚革的目返标“三步走”妈：第一步童，到2010年把“棚四大板薯块”保行障制度砍的框架建立起来塑，初步实归现制度的罢平稳运行阵和持续发樱展。建立各项苹保障制度逢，扩大覆汤盖面和受娱益面。建立稳定吊合理的筹气资机制。建立健站全管理铜体制建立社区版平台和网寺络系统建立监元控系统医疗保障值的实施步劫骤“三步走”酬：第二步礼，2011侵-201锹5年，探索肆各项保障淋制度之间衔接香的有效途肌径。缩小保障奴水平差距幼。实现各管项制度奶兼容和盟转换。整合资胜源，实本现医疗连保障的丢集约化分管理。提高统巨筹层次禽。医疗保帐障的实捏施步骤“三步走讯”：第三步，201苍6-2婶020年，基本革建成覆盖城乡的愤医疗保视障体系提升新睛农合的陆管理能驼力和保梨障水平膝。四大板块闹与多层次籍医疗保障蚁协调发展肯。把公共识品的普耻及性、县可及性春和可选坐择性结熔合起来椅。医疗保障哪的实施步模骤中广网北液京11月10日消息晨据中国之辫声《新闻纵钻横》报道，“工民生”，响是十八大还报告的关惩键词，胡渔锦涛同志血在报告中畜提到，要随“深化公班立医院改宝革，鼓励毒社会办医龄”。而变丛化也正在岛发生，北晚京协和医透院率先推艰出24小时挂号缴新规，北驼京首个医禽疗联盟也拉于近日成僚立，患者汁转诊更方卷便。中共十训八大代绢表、新么疆医科士大学第市一附属除医院妇顿科主任奥丁岩8日在北京竭接受记者膊采访时表看示，近年守来，新疆插在医疗改妖革方面取跨得了很大谎的成就。稍她希望中抵央今后能馋进一步发费展社区医链疗建设，堂加强基层碌医疗人员沿的素质教采育。她还球建议发展姨网络医疗妄平台，例仗如，基层萌医院有疑向难杂症病羞例可由大末医院通过跃网络对其卡进行指导糕治疗。四、国家虏医疗保险浪药品目录础简介（一）文、国家医斯疗保险陈药品目弃录回顾（二）伸、新版蔽药品目椒录的主建要变化（三）咽、药品尚目录调形整的原写则（四）、返国家对地打方调整目网录的要求200窜0年《国家基情本医疗爸保险药登品目录》---适用范糕围：城见镇职工绵基本医雁疗保险---西药、中荐成药、民怜族药共计1535个品种---中药饮片柴目录采用徒排除法制哭订，单方不予奋支付有99种，单方及复啦方均不予乖支付有28种和1个类别（一）国寨家医疗保婚险药品目徐录回顾200似4年《国家基本杰医疗保险唇、工伤保努险保险药段品目录》—适用范为围扩大键到工伤洪保险—西药品代种103横1个（其握中甲类315个）、中成药坏品种823个（其觉中甲类135个）、民族药廉品种47个—中药饮片锄没有变化（一）国蔽家医疗保筑险药品目俩录回顾2007年为适应城嫁镇居民基手本医疗保旺险试点的蝇需要—适用范扭围扩大值到居民男医保—增加了36个儿童渗用药品剪种（其中搁：西药13个，中鼓成药23个）—放宽了对誉儿童用药碎的剂型限乱制（一）钱国家医病疗保险衡药品目璃录回顾2009年《国家基本皮医疗保险刃、工伤保妥险和生育对保险药品堤目录》调整后舅的新版叉目录西昌药和中决成药品着种共2151个。---西药品缴种1164个（其中纺甲类349个），其街中20个仅限渗工伤杂保险用略药，4个仅限生帮育保险用仪药；---中成药品吹种987个（其中冒甲类154个）；---民族药品范种45个。（二）新枝版药品目遇录的主要枯变化1、基本妻药物目保录内的霜治疗性启药品全棍部纳入拜目录甲磁类2、新版目摩录共增加薄了260个药品强，增幅拣为13.7译%，其中甲苦类药品编增加了53个，增幅助为11.8拴%。3、对部分全容易滥用渔的药品在填支付范围霞上进行了你限定，限定支付挤范围的药柄品比200殃4版增加唉了12%4、积极探快索建立谈龟判机制，躁对部分临士床疗效确商切，有重大创哄新价值，庆但价格昂扎贵，可能捆对基金产葬生风险的地药品，茂研究制衣定谈判嗽准入办热法。（二）新瓜版药品目夕录的主要计变化1、无正龄式标准霉的品种2、食品爪药品监午督管理活局撤销治文号的询药品3、非医疗混保险责任碎范围的药异品关注点春：B字号药品性功能么增强药狸，解酒鸽药，治绝疗不育至症药有减肥、剩美容、生雀发作用的尘药（三）、掏药品目录叶调整的原竟则中成药晕：基本芒不考虑兆的药品4、不利横于生态远保护的关注点：含保护蛮动物脏股器的含珍稀药输材的稀有金米属的资源稀缺斥，自然难克以再生的（三）款、药品缝目录调隐整的原抚则中成药：贞基本不考枕虑的药品5、不符合刷经济有效阅原则的关注点：含药大斥输液不在04版中的抗渠感冒、助械消化、润肠通佛便剂等6、组方中由含有无药厘物标准的控药材的（三）、思药品目录赠调整的原抚则中成药：交基本不考拌虑的药品1、易滥而用剂型关注点冰：洗剂、全搽剂、过茶剂、俱口服泡汤腾剂、宣咀嚼片含片、口冬腔崩片、叠分散片、劲散剂、油柜剂、软膏剂、寸含漱液药酒（非柔工伤）2、主要傍起滋补该作用的血易滥用椅药品关注点招：各种补剂生精固精虾、强身延烫年（三）短、药品筐目录调杏整的原抵则中成药坑：从严令掌握的培药品3、提高逐免疫功吗能、防职辐射4、注射篇剂5、07年之前怜批准的6、与04年目录经涛典方比较踩，简单加私减、更改剂锁型的且横功能主预治相同棵、价格里贵的（三）句、药品伏目录调栏整的原柄则中成药或：从严傲掌握的连药品1、重点陈讨论中验药剂型耍归并和京审评要协求：滴监剂、液江体剂、颗粒剂稿、糖浆鸣剂、煎瞧膏剂、扔酊剂、盼浓缩丸获、橡皮侄膏剂、妇科洗枯剂及泡佩腾剂2、依据西校医理论开刘发以中药施注册的3、中西药羡复合制剂4、银杏叶浊类、灯盏帜花类、丹白参类、七失叶皂甙类（三）、骨药品目录葱调整的原侵则中成药：象特殊讨论竭的药品5、儿童陕、工伤色和生育拜专用药6、药物破安全性穗存在重广大隐患载的7、不在04版中的OTC药8、中药材助简单打粉肺的胶囊剂9、与B字号成蛛分相同晴的Z字号药品（三）粪、药品播目录调辉整的原片则中成药：吃特殊讨论涨的药品1、收录劲在国家绝基本药蝴物目录权内的2、进入10个省份积（含）诵以上地痒方药品比目录的3、有重秧大临床席价值的仆创新药（三）、早药品目录开调整的原翼则中成药：吊优先考虑忌的药品1、食品药得品监督管吹理局撤销罢文号的药堂品2、临床基婆本不用的嚼或者用量绑很少的3、市场庄没有销触售的且拆临床没穴有需求毅的4、已有挣替代药丑物，且贪价格高朵于替代禾药物或届毒副作用明显拣大于替代龟药物的5、药物安春全性存在烘重大隐患预的6、明显窃易滥用纸的7、食品药兄品监督管井理局禁止名生产、销狭售和使用川的8、在评审屿过程中有讨弄虚作假椅或者通过质不正当手妈段进入目探录的（三）、坝药品目录扣调整的原遥则中成药：庆调出的药宽品1、无正式舅标准的品皂种2、食品药扁品监督管灭理局撤销禁文号的药皆品3、非医醒疗保险辣范围的定药品关注点：性功能缺增强药俗，解酒袋药，治臭疗不育风症药有减肥咬、美容套、生发副作用的对药计划免疫积药品主要起笋营养滋丙补作用概的药品（三）角、药品卷目录调刃整的原抬则西药：基简本不考虑余的药品4、不符啊合经济志有效原比则的药旧品关注点泉：不合理诞的含药壤大输液糕（溶媒猫除外）咀嚼片悬等其他5、在评审瞒过程中有塘弄虚作假险的药品6、药典句未收录饥的剂型（三）、挑药品目录令调整的原葱则西药：基控本不考虑窜的药品1、易滥用吹的药品关注点：不在04版中的抗舅感冒药、教助消化药徒、保护胃粘印膜药、抑夸酸复合制据剂不在04版中的补道充维生素咽、矿物质修药；复合（亩复方）钳维生素角和矿物决质药2、易滥胃用的剂汇型关注点赚：洗剂、搽吵剂、茶剂胃、口服泡取腾剂，酊晒剂、含片、口很崩剂、分地散片、散砖剂、油剂扰、乳膏剂（保霜剂）、跳含漱液和典喷雾剂。不鼓励药气典未收载春的剂型3、各类核辅助用答药（三）闯、药品煮目录调琴整的原磨则西药：寺从严掌狂握的药暗品4、提高免略疫功能药报，特别是窑口服制剂5、缓控释德剂型6、04年已经喘讨论的02年12月31日以前的饶药品；与04年目录比梦较药效相护同，价格市比同类药耳品贵的7、抗生素塞联合制剂8、不鼓遣励经口德肠内营狭养药9、活菌怀制剂、虏调血脂新药、生搂物制品泽、护肤汉用品。（三）妨、药品记目录调卡整的原痛则西药：膛从严掌拌握的药钉品1、工伤定用药（璃首先考胀虑有效纽奉性）2、生育勾用药3、儿童洒专用药烂和剂型4、依据西继医理论开零发植物药5、肿瘤治份疗药6、不同丢配比的预肠内、牺外营养笛药（三）、水药品目录摘调整的原免则西药：底特殊讨奶论的药积品7、干扰惕素等亚型想复杂的药售品8、高血志压、糖尿生病、抗菌责素等药物漆的合理兼用药原膜则的衔止接9、中西皮药复合制歌剂10、孤儿药11、诊断截用药12、不在04版中的OTC药13、单药定在目录乳的复合站药（三）袖、药品江目录调灭整的原遇则西药：座特殊讨旦论的药跃品1、收录袭在国家仆基本药悦物目录惹内的2、收录在WHO基本药翻物目录蝴内的3、进入10个省份痒（含）蠢以上地忠方药品吩目录的4、有重改大临床搁价值的钻创新药（三）、轻药品目录夫调整的原懒则西药：优脱先考虑的寨药品1、临床基足本不用的2、市场没找有销售的砌且临床没请有需求的3、已落蚊伍的药泊品，且润价格高脏于替代咱药物或图毒副作剪用明显大投于替代承药品的4、被循证虾医学基本构否定的和黄国内外有四重大争议抽的5、药物嫩安全性痒存在重之大隐患侦的6、食品集药品监销督管理灰局禁止闻生产、敞销售和会使用的7、食品药会品监督管申理局吊销端注册证号揪的8、在评拘审过程缝中有弄巾虚作假倚或者通渗过不正终当手段赖进入目录榴的（三）、胶药品目录者调整的原血则西药：云调出的或药品1、甲类药属品，各省察（自治区榜、直辖市阀）不再进的行调整，递各统筹地框区应于今捉年12月份开抵始执行黑使用。2、乙类靠药品，猪各省（舟自治区府、直辖绑市）可歇按规定图进行调镜整后，乡丰再由所休辖统筹稿地区执舱行使用育。3、民族器药和中关药饮片当，各地明按现有架政策继后续执行裤。4、各省（宣自治区、翁直辖市）晓应于201帐0年3月31日前发布展本地药品泉目录。5、各统钳筹地区洪要在2010年6月30日前完坦成计算粉机信息专管理系盆统药品垒数据库颜的更新事工作。（四）葬国家对哗地方调鸣整目录明的要