精神病神经学基础

精神病神经学基础第1页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（一） 人类的两侧大脑半球虽形态大体相同，但功能确各有所异。脑左右功能的不对称，早在19世纪及已有充分证据，Broca发现语言和左侧大脑关系密切。后来许多其他研究都证明绝大多数人的语言功能与一侧大脑皮质有关。由于语言功能的主要地位，人们便把与语言功能有关的大脑半球称作”优势半球”,于是，另一侧大脑半球就成了“非优势半球”。整个人类中的97％的人优势半球是左侧大脑半球，这种两侧半球机能的不对称也叫做功能侧化（Lateralization）。这种现象已通过多种技术在活体予以证实。1第2页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（二）巴比妥钠试验常被临床医师用来确定具有脑损伤并需手术治疗的病人有语言优势半球，以避免可能损害语言机能的神经科操作程序。除了语言功能有侧化现象以外，与心境有关的功能也有某种程度的侧化对裂脑人的研究结果提供了大脑皮质功能侧化最为生动的证据2第3页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（三）巴比妥纳试验：试验时，医生令病人数数字，同时将巴比妥钠液注入病人的左侧或右侧颞内动脉，注入的药物主要分布到注射侧大脑半球，可很快导致同侧大脑半球短暂的机能丧失。假如注射侧恰是语言优势半球，病人可能停止数数字，而且在药物作用期间不能执行数数字的命令。3第4页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（四）除了语言功能有侧化现象以外，与心境有关的功能也有某种程度的侧化。如应用小于导致语言抑制效应所需戊巴比妥钠剂量时，注射在左侧可引起短暂的压抑感效应，而注射到右侧却可能引起欣快感。这种现象与临床脑外伤病人的观察结果是一致的。如某些左侧大脑半球受损伤的病人常表现出对自己所患疾病过度的心烦意乱，而右侧大脑半球损伤的病人相反，往往对自己能力的丧失表现得漠不关心。4第5页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（五）裂脑人是指为减轻某些癫痫症状而将联系两大脑半球的主要纤维束——胼胝体和前联合切断治疗的病人。结果：两大脑半球都可独立行使基本的感觉、分析、记忆、学习和计算功能，但当涉及到复杂的推理与分析功能时，左侧大脑半球的能力就受到局限。如将一个苹果置于切断了胼胝体的病人的右侧视野时，他会给予正确的回答。但当把苹果置于病人的左侧视野时，病人会否认他看到了任何东西，这时如鼓励他作出答复，他便会乱猜测，此时若给以触摸，则能园满完成。说明：病人并不是右侧大脑半球失察，而只不过是右侧大脑半球不具备给所见物品命名的能力而已。换言之，当视觉刺激限于右侧大脑半球时，病人说不出所见物体的名称，但可通过非言语方式以识别。由此可见，尽管右侧大脑半球不能完成语言形成这种最复杂的功能，但确实具备感知、学习、记忆和发出运动冲动的能力。5第6页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑半球两侧功能的侧化（六）当然，非优势半球也不是所有方面都不如优势半球，实际上，在空间感知能力方面，非优势半球倒显得更具优势。综上所述，优势半球主要在理智性、推理性、词语性和分析性思维方面占优势，而非优势半球则在情感性、非言词性和直觉性思维方面占优势。优势半球在陈述记忆方面似乎最具有优势，而非优势半球在反射性记忆方面更具特色，大脑半球各具独立行使功能的能力，只是正常情况下因为连合系使两侧半球紧密联系在一起，二者功能得以整合，协调一致，从而使整个大脑的功能臻于完善。6第7页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6大脑不同部位损伤所致精神活动障碍1. 额叶额叶约占整个人类大脑皮质的1/3，位于大脑的前部，分为上、中、下三个额回。功能定位：额叶皮质可划分为三个区域，①中央前区是主管运动及言语的高级中枢，②前额区其功能与自发性、主动性、注意力、记忆力、抽象思维及情感的活跃性有关，③额叶眶面与内侧面的一部分与情绪及内脏调节机能有关。7第8页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（一）1.随意运动的障碍在幼儿的动作形成过程中，最初动觉与视觉的传入冲动，在动作的调节中起决定性的作用，到后来，言语的指导起着主导作用。在额叶损害时，这种言语指导随意功能，受到了最显著的破坏，患者不能遵嘱转头、举手或眼望一方向，不能直接回答问话而出现模仿语言，即重复说出问话，但在其他附加刺激与情绪激动的场合下，却可出现转眼、转头甚到言语的应答反应8第9页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（二）额叶损害的失用症不表现于单一动作而表现于链锁的动作之中，例如令患者擦火柴吸烟，患者或者在火柴擦燃后继续再擦，重复操作而不能及时校正，或将擦燃的火柴直接放入口中，叫他点燃腊烛，便将腊烛当烟吸，放入口中，或把腊烛当作香烟而折断抛掉，叫患者划一个圆圈，他可不停地划一系列圆圈，再叫他划三角形，他仍旧划圆圈而不能转换动作。重复动作说明运动分析器的病理惰性兴奋现象，重复言语与强制性思维属于同类的现象，额叶损害后，言语指示只能启动患者过去已形成的习惯动作而不能建立新的动作习惯。9第10页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（三）较轻微的额叶病人随意运动的障碍亦不甚明显，此时可令患者与医师面对面地站着作体操（要求彼此动作的方向相反），患者只能根据镜面直观的视觉形象，作同方向的模仿动作，而无法纠正，指出其错误也无济于事。10第11页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（四）2.语言指导的随意运动障碍不能遵照医师的言语指示执行动作，是额叶损害的一个基本症状。患者能够重复医师的言语，如令患者举手，患者答道：“是的，举手！”但不能完成这个动作。在额叶轻度病人中，患者大声地自我命令，可以协助动作的完成，而患者无声的内部言语，不能使动作完成，严重病例，即使患者自己大声重复医生的言语指示，亦不能完成动作。11第12页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（五）言语指示对动作的指导，可用我国传统的方法检查医生指自己的鼻子、眼睛、耳朵，令患者模仿医生停止操作，用言语指示患者操作，发出“鼻子”、“耳朵”的指令，能否执行指鼻、点耳的动作医生执患者一个手掌，啪击患者手掌一次并同时命令患者另一手作指鼻动作，观察患者另一只手是否能指鼻，或只是简单模仿击掌动作，即手也往下啪而不上举先令患者在击掌一次时即指鼻一次，后令患者在击掌两次时，才指鼻一次，观察患者能否执行，是否出现多馀动作；发出指鼻命令时规定患者指耳朵，而发出指耳命令规定患者指鼻子，观察患者能否在改变信号意义的条件下能否正确执行动作。以上的检查次序由易到难，根据患者完成实验的成绩来判断损害的程度。12第13页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（六）3．额叶损害所致视觉认识过程的障碍视觉不是一个对于进入视野的信号的被动反映，而是一个积极转动眼球，搜索可被感知的对象，并对视觉刺激进行复杂分析综合的过程。在额叶损害时，视觉中的眼球运动的部份首先受累，不能补偿视野缺损、管视所造成的缺陷。额叶损害患者明显的缺陷是不能分析图画的含义。看了图画的各个组成部分之后，往往根据位置比较突出的、常见与易理解的部分图形，匆忙作出错误的理解，而不能说出整个图画的意义。对于含有隐喻意义的图画，更加不能理解。这种障碍不同枕叶或顶枕叶损害的视觉一空间综合障碍所出现的视觉失认症。额叶损害患者仍能正确认识简单图形，缺陷仅表现在对于图画只了解局部而不了解整体13第14页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（七）4.额叶损害所致的记忆障碍额叶损害患者除了前述的随意运动和随意感知（有选择、可理解的感知）出现障碍之外，还有随意（主动）识记的障碍。患者背诵3～4位的数字或文字，但如在几次复习之后，让他再背诵一个新的3～4位数字或文字，或者变换原来数字与文字的排列位置让他背诵，就有很大的困难，是原来的数字、文字的惰性痕迹妨碍了新内容的识记。给予患者7～8位数字或文字时，患者无法增加能够背诵的字数，仍旧重复他所能背诵的那几位数字，不能将新旧内容加以对照，总是重复同样的错误而不能纠正。14第15页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（八）额叶损害病人的远记忆保持较好，而以近记忆减退最明显，新事物更难识记。不能读较长的词句或听取较长的语句，否则首尾不能兼顾，难于理解与保持记忆。再认（认知）的能力比再生（回忆）的能力保持较好。见到医生可以再认，但此种认知并不精确，往往根据某一共同特征（如眼镜、胡子等）把医生误认为另一熟人。询问患者的住址，他可能记得早年住过的地方，或一相近的地名，而回忆不出实际的地址，表现过去生活经历发生混淆，而呈记忆恍惚的现象。15第16页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（九）5.额叶损害患者的智能障碍积木试验（27块四方形，要求一种颜色的大四方形）积木分类试验（无序）故事成语谚语理解（无法抽象）计算测验：只能简单，多环节因果联系则不能16第17页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（十）总之，额叶损害患者在解决任务的思维活动中，表现出一些特征性的缺陷。即：缺乏预先的思考，缺乏各种传入信号的预先综合。不能始终抓住中心环节或主要联系。不能有选择性地、有条理地利用几个环节的因果联系，达到最后的结果。易受原先刺激惰性兴奋无关刺激的干扰产生附带的、侧支的联系，使思维累赘与离题。不能经常与及时地核对自己行动的结果是否符合于任务的要求，屡犯同样的错误而不能纠正，缺乏批判力或自知力，其生理机理可能是反馈联系分析综合的缺失。JITPия等提出以上几点额叶损害的症状，主要是指智能活动方面的，多为双侧损害较重的表现。这类患者同时还有情绪、个性方面的障碍。17第18页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6额叶损害的表现（十一）有人将额叶损害综合征归纳为下述八项：自知力的缺乏，导致自夸，敌视与侵犯他人注意力分散而不能集中，易受无关刺激所吸引与干扰活动过度，多动不安，特别多见于额眶面13区的损害观念飘忽，情绪不稳，多有幼稚的幻想与不恰当的戏谑诙谐缺乏主动性，缺乏计划性记忆障碍，限于近事遗忘不累及往事社会观念淡薄，对亲人丧失感情对自己的严重情况缺乏自知力而自觉良好（欣快症）。18第19页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（一）颞叶解剖功能位于外侧沟的下方，顶枕沟和枕前切迹连线的前方优势半球的颞叶听觉区与语言理解、音素分析等功能有关非优势半球颞叶听觉区与音乐感受与理解有关。颞叶的非听觉区与记忆，情绪控制、性驱力及性行为的控制，攻击行为的控制，味知觉与嗅觉及其他们的解释功能有关。19第20页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（二）颞叶损害综合征1.听觉损害与幻听①听觉失认症：双侧颞横回损害引起，完全不能辨别音调高低、声音性质（如风雨声、鸟叫声），也不辨音乐与会话。②感觉性失音乐症：损害颞上回中间1/3区域、颞横回前面或颞极区可以引起。至于究属左侧还是右侧的损害所致，则有争议。③感觉性失语症：优势半球颞上回后1/3区域及其周围部份损害所致。20第21页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（三）④遗忘性失语症：不能说出所示物品的名称，会话中因大量名词的遗忘而使用其他代替词与描述词，有人认为系颞下回后部（37区）损害所致，也有人认为与后顶颞交界区损害相关。⑤幻听：分单纯幻听——颞横回皮层激惹；复合幻听（音乐幻听与语言幻听）——颞上回前部与后部激惹症状。除语言幻听有偏侧定位外，一般幻听的产生，病灶在非优势半球者比优势半球为多。21第22页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（四）2．前庭症状颞叶病变患者处于坐位而将座椅突然倾斜时，常缺乏代赏性平衡运动而跌倒，处于站位时易向后方健侧倾倒，终至起立步行不能。颞叶癫痫可有眩晕伴随幻听的先兆。22第23页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（五）3.视觉障碍与幻视①视觉障碍：由于通过颞叶的视放射纤维在颞叶病变时受损，可出现同侧偏盲或上1/4视野的象限性盲。在象限性盲中，以同侧眼的视野缺损较对侧眼为重。②幻视：有单纯幻视（色、形）与复合幻视（人物、动物、景色等），复合幻视常源于接近枕叶外侧面的颞叶皮层病变。23第24页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（六）4.幻嗅、幻味与嗅觉、味觉障碍在钩回发作中，使人厌恶的幻嗅、幻味的先兆是他有特征性的症状。海马钩回的病变，可以引起嗅觉减退或脱失味觉的皮层感受区亦多认为在此区域，但也有人认为在中央沟的下端，在口腔的感觉运动皮层区内。24第25页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（七）5.颞叶癫痫发作，包括下列各方面的表现。丰富的幻觉：幻嗅、幻味、幻视、幻听与前庭幻觉（眩晕旋转感）等一种或多种幻觉的出现，存在于发作开始阶段（先兆）或发作过程之中。记忆恍惚现象：似曾相识感，视旧如新或奇异感，对未来的预见、预知感。发作后对发作中表现的遗忘。情绪：焦虑、恐怖为常见，暴怒、忧郁、狂欢亦有之。意识范围缩小，朦胧状态或梦幻状态，对周围环境有不真实、非现实的体验。精神自动症、神游、梦游。咀嚼动作、眼与头部的回转动作（电刺激22区引起眼球向对侧偏转，是一种听觉定向的反射），躯体兜圈动作，最后可引起全身痉挛发作。25第26页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6颞叶损害的表现（七）这些症状是互相联系的，如幻觉与情绪反应，记忆恍惚与轻度意识障碍之间都有某种内在的联系，当然不是每一个颞叶癫痫病人都完全具有这些症状。26第27页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6顶叶损害的表现（一）总结起来，顶叶损害的症状群为：1.中央后回损害症状群，左、右侧损害相同的症状表现有：对侧浅感觉如触觉、痛觉、温度觉可以没有明显障碍，或在病损之初有障碍而不久即获得恢复。对侧自身肢体关节的位置觉、实体觉、两点接触鉴别觉、刺激局部定位觉有明显障碍。知觉消去现象：两侧躯体两点同时给予触觉刺激时，患侧触觉消去，不再被感知（单独刺激患侧时有触觉存在）。感觉型癫痫发作：对侧皮肤阵发性出现异常感觉（麻木感、蚁走感、灼感等）沿一定部位扩散。27第28页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6顶叶损害的表现（二）2．优势半球顶叶损害的特殊症状群以Gerstmann症状群的表现为特征：双侧手指失认症，左右识别障碍，计算障碍与失写症。可伴有失读症，语义性失语症，名称健忘性失语症。双手观念性或观念运动性失用症（合称感觉性失用症）。28第29页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6顶叶损害的表现（三）3.非优势半球顶叶损害的特殊症状群：以空间失认症为特征：有半侧空间失认，阅读时表现上下和文字之间空间视线转移时的困难，空间计算困难，结构性失用症。穿着失用症为非常有特征的症状。特征性的半侧身体失认症（与此相反，优势侧同一区域的损害引起双侧手指失认症。）一侧手的失用症相貌失认症：画像时半侧轮廓模糊与用暗点省略化。29第30页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6顶叶损害的表现（四）4.任何一侧顶叶损害均可出现中央后回损害中提到的辨别性知觉障碍，还有对侧下1/4视野的同侧象限盲。5.此外，顶叶损害可出现半侧肌萎缩，共济失调，前庭，味觉障碍与幻味（脑岛顶盖部病灶），眼球运动障碍（凝视或视线偏移，偏向病灶同侧而有对侧视野忽视现象）。30第31页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6顶叶损害的表现（五）特别值得注意的是顶叶损害引起了空间知觉与体象知觉障碍之后，患者有一系列状，如定向障碍，非现实感，人格解体，甚至自体变形感及对疾病缺乏自知力等，而这都是以不可忽视的器质性损害为基础的。此外，还可以出现结构性失用症。失写症，语义性失语症，失算症，失读症，手指失用症，如不详细检查，就只能获得一个单纯的”器质性痴呆”的印象。因此，顶叶损害引起精神方面的症状仅次于额、颞叶，这是同样需要细心鉴别的。31第32页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6枕叶损害表现（一）

1）视觉失认（视觉失认症几种表现型式）物体失认症：保持正常视力，但对所见的物体不能命名，不理解其意义与用途。色彩失认症：对不同深浅和不同颜色的绒线不能排列分类，不能在彩色图片中指出天空、草地与番茄的颜色。综合失认症（simultagnosia）:不能同时感知呈现于全视野中景物的各种成分及其相互关系，回此不能掌握整个图像的意义。医生出示眼镜画片，病人边看边说：“一个轮子，又一个轮子，一根拐杖，一根横杠，这是一部单车。”病人最难从背景或加了线条的阴影中分出物体图像。第33页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6

第34页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6枕叶损害表现（二）相貌失认症：看到了人面或相片，以及自己的镜像，不能辨认究竟是谁，有时不能分辨面部表情的意义。患者根据其他的感觉因素，如声音、步态、眼镜来辨别周围熟悉的人物。视觉空间失认症：空间定向有视觉、触觉和动觉的参与。有视觉空间失认障碍的患者，不能描绘各物体的空间定位，不能识别地图上城市的位置和方向，不能划出自己住屋的平面图和由家庭至工作场所的路标。不能认识图画和连环画的相关部分的意义。第35页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6枕叶损害表现（三）6.文字的视觉失认症（失读症、字盲）：半无失语、失写，仅对文字不能阅读，不理解文字的意义，如把字写在患者手掌上，通过皮肤对笔划空间结构的精确触觉分析，可以立即理解词义。轻度失读症患者表现阅读不流畅，部分词句的误读，倒诵尤为困难，在阅读时需用手指指着。还有一些变异的形式，如病人能够写字，却不能阅读自己写的东西；或能读出单个字母，不能读出词句；或能朗诵词句，根本不知道自己意义等。另处，有这样的病例，懂多种文字的人患本症时，西方拼音文字与东方（如中国、曰本汉字）表意文字并不同时受损，由于表意文字对视觉皮层有更大的依存关系，容易失认。第36页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6视觉失认症症状损害的定位对物体的认知有一侧半球功能优势现象，常为左侧枕叶。引起视觉失认症，在右侧半球的损害往往较左侧的损害广泛一些，即左侧半球比较局限的损害亦可引起相同的症状。一般认为左侧半球枕叶与颞-枕部分在引起视觉失认症中最重要。第37页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6皮层损害引起的视错觉与视幻觉

视物变形症（metamorphopsia）物体大小、形状、动态或颜色出现了变化，或视觉映象不能引起视觉回忆与相关的情绪，以致有陌生感、熟视感。视物简单错觉中，有视物显多症（polyopia）、静物移动。动的物体运动加速或有不动的感觉等。复杂的视错觉有视物远离与缩小，近移与扩大，立体感消失，视觉映象持续或重复出现，视物在空间的错误，物形自变（metamorphosis）等。产生视错觉的皮层损害见于枕叶、枕顶区与枕颞区，以右半球损害比左半球多见。运动性错觉见于后颞叶损害。视物显多症见于枕叶损害、眼球固定有缺陷时以及癔症。第38页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6

失语症（一）失语症的定义和历史回顾失语症不等于“不能说话”。它是指病人神志清醒。无精神衰退，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力。失语症不仅包括口语的理解困难（感觉性失语）和表达困难（运动性失语），对文字的阅读困难（失读）和书写困难（失写），还包括其他高级信号活动的障碍，如计算困难（失算），乐谱阅读、音乐欣赏和乐器演奏的困难（失歌）等。第39页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症（二）需要把失语与失认、失用加以区别。失认指视觉、听觉等范围内一切信号活动的丧失，既包括初级信号活动障碍，如看见苹果但不知苹果能吃，也包括高级信号活动障碍，如不认得“苹果”这两个字。失认包括失语中的失读，或者说失读是一种物殊类型的失认。失用指在感觉完好、肌肉无瘫痪的情况下，不能作有目的的动作，例如肢体可以按嘱简单的伸缩运动，却不能脱下或穿上衣裤。受到累及的肌肉如果包括口语表达和书写的肌肉，就成为运动性失语和失写。所以，运动性失语和失写也可以说是特殊类型的失用症。第40页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症（三）Wernicke把失语区分为三大类左侧颞上回后部（即后人称呼的Wermicke区）受损引起的感觉性失语（Wermicke失语）；Broca区受损引起的运动性失语；这两个区之间的传导径路受损引起的传导性或者又叫做中央性失语。第41页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（一）一、口语表达障碍（运动性失语又称Broca失语、命名性失语、纯粹的词哑）二、听语感觉障碍（感觉性失语、句法性失语、纯粹的词聋）三、阅读障碍四、书写障碍五、其它失语症状第42页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（二）

以口语表达障碍为主的失语，常见的有运动性失语，命名性失语和“纯粹的”词哑。（一）运动性失语

又称Broca失语。严重时，病人完全失去说话能力，既不能说一个字，也不能读出一个字的音或重复别人说的话，发音器官陷入完全的失用。人们常常会怀疑病人的舌肌和喉头声带已瘫痪，可是病人却可自由咀嚼、吞咽，咳嗽有声。产生完全的运动性失语的病变常较严重而广泛，因而可以看到病变对侧的面颊下部肌肉稍有瘫痪。这时，医生口头命令病人“伸舌！”“努咀！”，病人难以按嘱做出（失用症），但可以模仿医生的样子伸舌、努咀。病人虽然不能有意识地说出话来，但在情绪激动时，却可以爆发出一两个感叹词或骂人的话。第43页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（三）病情较轻时，病人可以说话，但多是一些表态的话，如“是”、“不”等，且语流缓慢，犹疑不决，用词少，语调也有改变多保留一些关键性的词，如名词、动词，而修辞性的短语、形容词和副词常略去，类似电报文体裁。如问病人是怎样到医院来的，病人答：“车……来”，（坐汽车来的）。病人常说错字，发错音，如把“杯子”说成“班子”，把“水”说成“税”，有时能自己纠正过来，对别人的纠正通常也能很快接受，并立即改正。这说明，病人的内在语言机能是好的，病人常对自己的口语表达障碍焦虑烦燥。第44页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（四）命名性失语

病人不能说出一件东西的名称，但对于那件东西的性质和用途却能说出。例如，把一串钥匙放在病人面前，问他：“这是什么?”患者寻思很久，答不出，只好说“铁做的”。问：“是刀子吗？”“是手巾吗？是柴吗？”病人都能明确地回答：“不是”。当问到正确钥匙吗？，病人立即回答：“对，对，是钥匙”，说毕如释重负，表现轻快，有时还会夹杂一点羞惭和内疚。第45页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（五）纯粹的词哑

这种情况少见，语言机能的损害只限于口语的表达，与Broca失语相似。不同之点为语言机能的其它方面如听语、书写和阅读不受影响，内在语言完好。第46页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（六）听语感觉障碍（一）感觉性失语

以称Wermicke失语。由于Wermicke区受损，其中储存的听觉语言忆痕受影响，造成听语感受的困难。病情严重时，对检查者的问话完全听不懂，因而答非所问。病人常滔滔不绝地自言自语，说个不停，但用词混乱，语法错漏，使人无法理解。病人对自己的乱语毫无自知力，帮情绪欣快、轻松。这与Broca失语的焦虑烦恼情绪形成鲜明对照。对这种失语，如不深入检查和分析，最易误为精神分裂症的思维破裂症状。（二）句法性失语

又称中央性失语和传导性失语。对口语理解的困难，主要在于搞不清词与词之间关系，如“哥哥的爱人”和“爱人的哥哥”混淆不清；“挑担子的人被推车子的人撞倒了”，人不知道倒在地上的是谁。思维及口语表达也有严重，表现为口语句法混乱，说出一些别人不知道的词组，使人莫名其妙。（三）纯粹的词聋

病人的语言机能障碍仅限于对口语的理解，而其它领域很少受累。有时能了解一些单词的意义，但不了解一整句话的意义。第47页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（七）阅读障碍最严重的情况下，病人表现如同文盲，对于文字既读不出音，也不解其意。病情较轻时，在一段文字中吸只有部分不识或识错。以致掩饰了轻度的失读。如果把字一个个地展示给病人，或令其倒读，就立刻暴露出识字的缺陷，尤其是对音同和形近的字，如“小”、“笑”、“校”、“孝”、“效”、“消”、“销”等同音字，以及“赶”、“赵”、“起”、“超”、“走”、“达”、“远”等字形相近的字，更难以辨认。第48页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6失语症的临床表现（八）书写障碍病人不能书写文字，叫做失写症。它有两种：一为失语性失写症，病人不通过文字的书写来表达自己的意图，但却能笔录别人的口语和抄写现成的文字；另一为失用性的失写症，病人不知道怎样以手握笔写字，因此表达自己的意图与抄录现成的文句皆因难。二者的定位意义是不同的。失语性失写症损害定位于角回，而失用性失写定位于额中回后部（Exner氏区）。纯粹的失写症也很少见，常伴有其它失语症状。其它失语症状按失语症的定义，失算症和失歌症也属失语症。第49页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6

边缘系统结构与功能（一）

边缘叶包括位于大脑半球内侧面，可分为内、外两环，内环包括齿状回、海马、束回、灰被、隔区、斜角带等，外环包括扣带回、穹窿回峡、海列旁回、钩回等；此外，额叶眶部、岛叶前部、颞极、梨状区等及一些皮质下结构（如杏仁复合体、隔核、下丘脑、上丘脑、背侧丘脑前核、背侧丘脑背内侧核，中脑祓盖内侧区及中央灰质等）统称为边缘系统。海马、乳头体、丘脑前核、扣带回及其间的相互连接通路（穹窿、乳头体、丘脑束）形成一回路称为papez回路，是情绪调节中枢，这一回路上任何一点病损都会影响情绪调节功能。精神外科手术之所以常选择扣带回切开或杏仁核切开，其机理就在于此。第50页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6边缘系统结构与功能（二）除主情绪调节以外，边缘系统还与嗅觉、内脏功能调节、摄食行为，性行为及与性行为有关的情绪调节、记忆功能(特别是近记忆)等有关。Korsakoff综合征通常是乳头体及海马病变引起。动物实验性破坏双侧杏仁核使动物变得异常温训，刺激杏仁核则可引起愤怒反应，据此认为暴力及攻击行为可能与边缘系统有关。第51页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6基底节结构与功能（一）

基底节位于大脑半球深部，与丘脑相连接，是一个很大的神经块核。包括纹状体、苍白球、丘脑底核和黑质。第52页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6基底节结构与功能（二）1.纹状体：纹状体包括尾状核和壳，他们细胞结构相似，主要由中极细胞组成，占纹状体细胞的90％以上，构成纹状体的传出神经元，这些神经元含有抑制性神经递质r—氨基丁酸），此外还同时含有P物质或内腓肽。纹状体也含有少量中间神经元，一类为胆碱能、另一类为同时含有生长抑素和神经肽的神经元。它们病损，除产生肌张力降低外，还产生不自主运动，如舞蹈运动，手足徐动症，扭转痉弯等。第53页，共60页，2023年，2月20日，星期四2023/5/6基底节结构与功能（三）2.苍白球：苍白球位于壳的内侧，借外侧髓板与壳分割，苍白球的传出神经元的递质也为GABA。它的病损可致肌张