第七章-围绝经期及绝经后的保健

一、从“更年期”到“围绝经期”概念的转变1994年，世界卫生组织（WHO）建议将“更年期”改为“围绝经期”。二、围绝经期及绝经后妇女保健的主要任务加强围绝经期保健是维护和促进妇女身心健康地基本前提，是提高中老年期生命质量地根本保证。第一页，共49页。围绝经期保健的主要任务：1、通过多种途径做好健康教育，促进围绝经期妇女的自我保健意识的提高。2、把对围绝经期综合症的基础研究与应用研究结合起来是当前围绝经期研究的重要内容之一。3、积极做好疾病的普查及防治可以大大提高围绝经期及绝经后妇女的生活质量。第二页，共49页。4、加强HRT的应用研究与谨慎地提高人群普及率是目前围绝经期妇女保健地重要任务。5、围绝经期妇女地生育能力与性生活往往容易被忽视，如何做好这一时期妇女避孕及改善性生活质量是妇女保健工作的新课题。第三页，共49页。第二节围绝经期及绝经后妇女的生理及心理特点一、生殖器官的变化（一）外生殖器的改变（二）内生殖器改变二、内分泌变化三、心理特点第四页，共49页。（一）外生殖器的改变

1、外阴：外阴逐渐萎缩，表现为外阴皮肤变薄，阴毛稀少、脱落，大阴唇皱襞萎缩，变的平坦，小阴唇缩小，阴道口弹性与扩张性差前庭大腺分泌物减少或无。

2、阴道：绝经以后阴道扩张性降低，阴道壁变薄，皱襞及血管减少或消失，上皮细胞萎缩，分泌物减少，酸性下降，碱性增强，这会使正常阴道菌群失衡，故极易受损并被细菌感染，尤其利于厌氧菌生长。

第五页，共49页。3、尿道：尿道粘膜萎缩，尿道口周围的上皮变薄，当局部受到刺激后呈红色肉阜状增生；绝经后盆底组织松弛，容易出现尿频、尿失禁等症状。4、乳房：随着体内雌激素的逐渐减少，使乳房发生渐进性萎缩，乳腺小叶不规则增生，要警惕乳腺增生演变为结节，甚至乳腺癌；绝经期后，乳腺进一步萎缩，乳腺小叶消失，皮下脂肪减少，乳头变小，色素减退，乳房扁平下垂。第六页，共49页。（二）内生殖器改变1、卵巢：体积明显缩小，约为生育年龄时的1/3，其外观由原来饱满的卵圆形，变为扁平的萎缩状。绝经后的重量也明显减轻，月经周期有逐渐缩短的趋势，这主要由于卵泡期缩短所致。2、子宫：随着卵巢功能的逐渐减退，子宫内膜萎缩，腺体减少，子宫体积缩小。3、输卵管：输卵管内的粘膜皱襞变短、变细，内膜薄而平，纤毛逐渐消失，失去正常的运送功能。第七页，共49页。二、内分泌变化（一）促性腺激素的变化垂体分泌的促性腺激素如促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平增加。（二）雌激素的变化绝经后，卵巢功能基本停止，E2含量明显减少呈无周期性变化，主要由周围组织雌酮（E1）的转化。雌酮主要来源于肾上腺分泌的雄烯二酮的芳香化，其芳香化部位主要在脂肪、肌肉，转化率与体重呈正相关，肥胖者转化率高。由于E1是绝经后妇女主要的雌激素，WHO建议测定E1来说明绝经后妇女体内雌激素的水平。第八页，共49页。（三）孕激素的变化进入围绝经期后，随着无排卵性月经的出现，孕酮的水平进一步减少，仅为生育期妇女滤泡期的30％，主要来自肾上腺。

（四）雄激素的变化绝经后由卵泡产生的睾酮（T）减少，但由于受到大量促性腺激素的刺激，卵巢门细胞和黄素化间质细胞分泌的T多与绝经前，因此绝经后体内T的水平略微下降，约为绝经前的2/3。此时卵巢分泌的T上升而雌激素下降，这可能是绝经后妇女出现男性化的原因之一。

第九页，共49页。三、心理特点

1、悲观心理：进入围绝经期的妇女一旦发现自己月经停止或紊乱便会与衰老联想在一起，从而产生悲观心理，情绪消沉。加之围绝经期出现一些症状，精神思想压力极大，又会引起顾虑重重与担心等疑病心理反应。

2、焦虑心理：由于缺乏必要的医学知识，出现围绝经期症状后，一些妇女整日顾虑重重，焦虑不安，情绪波动大，易激动，注意力不集中；焦虑多表现为敌对、爱生气和不合做的情绪，同时表现易激惹。

第十页，共49页。3、孤独心理：有研究发现，那些在生儿育女时曾付出很大精力的妇女，在进入围绝经期后心理变化较大，这可能是因为如今这些儿女都已长大组成了自己的小家庭，离开了自己，这种变化使她们产生了一种“空巢”的感觉。主要表现为：固执、不合群、无话，对生活和工作都感到无聊并失去兴趣。

第十一页，共49页。4、性心理的变化：围绝经期生理功能与心理因素相互作用、相互影响，特别是处于生理功能的转变时期，心理因素对机体的影响更加明显，使性心理发生很大变化，出现性淡漠和性厌倦。这与受旧的传统思想影响关系很大。美国的一项研究报告显示，70岁以上的妇女仍有半数以上继续对性生活感兴趣。绝经后妇女继续保持性要求，维持适当的性生活，可以延缓阴道和生殖器官的萎缩有助于延缓机体的老化。第十二页，共49页。第三节围绝经期综合症围绝经期综合症指在绝经前后出现的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴精神心理障碍的一组症候群。人工绝经者同样也会出现这些症状。第十三页，共49页。一、围绝经期综合症的特点（一）血管舒缩失调症状潮红、潮热和出汗是围绝经期最突出的症状。患者常常突然感到胸部、颈部、面部有阵阵热浪上涌，这种现象称为“潮热”，现已证实潮热症状与LH脉冲式释放有密切的时相关系。潮热多发作于午后、黄昏或夜间，应激状态下亦容易促发。第十四页，共49页。（二）泌尿生殖的萎缩症状绝经后，体内雌激素水平下降，外阴皮肤粘膜变薄，脂肪、弹性纤维和腺体减少，局部逐渐萎缩，阴毛稀少，阴唇变平与周围皮肤融和在一起。同时，下尿道粘膜、粘膜下组织及血管萎缩、硬化，抵抗力下降，容易引起老年性膀胱炎、尿道炎。有些妇女还可发生尿失禁。第十五页，共49页。（三）月经不规律月经的不规律表现大致可分为三种类型：①月经频发或不规则子宫出血；②月经稀发；③月经突然停止。（四）精神、神经症状包括易疲倦、头痛、头晕、易激动、心慌、抑郁、失眠、精神紧张、注意力不集中等。这些症状可单独出现也可同时出现，常见于有较严重潮热和出汗的患者。第十六页，共49页。（五）心血管系统症状绝经后妇女冠心病发生率增高。高密度脂蛋白/低密度脂蛋白的比率降低，故易诱发动脉粥样硬化。血压有随着年龄增长而增高的趋势，妇女在围绝经期及绝经后的收缩压和舒张压高于男性。有些妇女可发生阵发性心动过缓或过速，心前区痉挛感等类似心绞痛的症状，称为“围绝经期假性心绞痛”。第十七页，共49页。（六）新陈代谢障碍1、肥胖：随着年龄的增长，体内水分减少，脂肪增加，许多妇女在围绝经期体重增加。同时，由于雌激素的减少使胆固醇的降解和排泄降低，也增加了发生心血管疾病的危险。2、关节痛：进入围绝经期的妇女往往有关节痛的表现，一般多累及膝关节。3、骨质疏松：骨质吸收速度较骨的生长速度快，造成骨质疏松，易发生骨折。第十八页，共49页。二、围绝经期综合症的病因和影响因素围绝经期综合症并不是发生在每一位绝经期妇女的身上。目前，对于围绝经期综合症的发病机制还不是十分清楚，但国内外大多数学者认为卵巢功能衰退引起的内分泌紊乱是导致围绝经期综合症的主要原因，同时还与家庭社会环境、精神心理因素、遗传因素及饮食有很大关系。第十九页，共49页。（一）内分泌因素进入围绝经期的妇女随着卵巢功能的衰退，体内雌、孕激素水平下降，对于下丘脑－垂体的反馈抑制作用减弱，出现FSH和LH水平的增高。同时，内分泌平衡的改变，导致自主神经系统功能的失调，从而出现自主神经系统功能变化的临床症状。

第二十页，共49页。（二）中枢神经因素性激素与神经递质和神经肽之间存在复杂的相互作用关系，可导致自主神经功能紊乱。

1、儿茶酚胺：大脑的去甲肾上腺素能神经元中具有雌激素受体。绝经后由于雌激素水平的下降，使下丘脑中儿茶酚胺合成的限速酶活性增加，去甲肾上腺素转化率升高，导致中枢性去甲肾上腺素能张力增加，与出现情绪改变、潮热等症状有关。

第二十一页，共49页。2、内源性阿片肽：雌激素调节下丘脑β内非肽（β－EP）分泌节律，孕酮提高下丘脑β－EP水平，雄激素降低下丘脑β－EP含量。阿片肽与甾体激素参与调节体温。妇女在绝经后由于性激素的缺乏，使阿片肽活力下降、β－EP含量改变，与绝经后出现潮热症状相关。

3、5－羟色胺：5－羟色胺可刺激下丘脑释放β－EP，使垂体促性腺激素的释放受到抑制。妇女在绝经后的5－HT和β－EP均降低，对情绪和精神症状的产生起着重要作用。

第二十二页，共49页。（三）其他因素家庭社会环境的改变可能导致围绝经期症状的发生或使症状加重。社会文化因素亦可影响围绝经期症状的发生。围绝经期症状的发生与家族遗传因素有关。饮食习惯可能与围绝经期综合症的发生有关。第二十三页，共49页。三、围绝经期综合症的预防与治疗（一）预防措施1、正确认识围绝经期围绝经期症状的出现是人体生理变化的一种自然过渡，在这一时期机体为适应这种变化而出现一些暂时的症状，经过一段时间机体的自行调整，这些症状大多数会自然消失。要放松思想，营造良好的生活环境，不断提高个人生活质量。通过这些自我调整，一定可以顺利渡过这一特殊时期。

第二十四页，共49页。2、加强体制锻炼、合理膳食结构选择一些适合自己的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳、跳舞等。适度的体育锻炼可以降低血浆中胆固醇和三酯甘油的含量，调节神经和呼吸系统功能，促进机体代谢和血液循环，使脑细胞得到充足的营养和氧份，防止衰老。合理膳食结构是预防围绝经期症状的有效措施之一。

3、定期健康检查最好每半年至一年定期进行一次一般性体格检查，包括防癌检查。第二十五页，共49页。（二）治疗原则1、一般治疗：对于出现烦躁、失眠、头痛、头晕等症状的围绝经期妇女应给予热情耐心的解释安慰，以帮助她们消除顾虑，树立乐观主义精神，鼓励她们积极参加体育锻炼和娱乐活动。对于症状较为明显的患者，可辅以一些药物如安定、谷维素等。

第二十六页，共49页。2、激素治疗（1）背景。（2）方法。（3）适应症：①人工绝经或早发绝经症状明显者；②与激素有直接关系的阴道炎或尿道炎，经一般抗炎治疗收效不大者；③围绝经期综合症严重，经一般治疗收效不大者；④绝经后迅速衰老，脂质代谢障碍（例如显著高血脂症）和骨质疏松明显发展者；⑤配偶双方性生活上有需要者。第二十七页，共49页。（4）禁忌症：①肝肾功能不全和胆囊疾病者；②肿瘤病患者，特别是生殖系统肿瘤如子宫内膜癌或乳腺癌；③家族中有曾患上述恶性肿瘤的亲属，提示患者有发生这些肿瘤的倾向性；④不明原因子宫不规则出血者；⑤血卟啉病；⑥系统性红斑狼疮；⑦镰性红细胞性贫血；⑧其他原因不宜用激素者，如充血性心力衰竭及肝、肾疾病所致的水潴留，最近或过去有血栓性静脉炎等。

第二十八页，共49页。（5）注意事项。①掌握好HRT的适应症和禁忌症；②用药前详细询问病史，并进行全面体格检查和必要的特殊检查，如宫颈刮片、血尿常规、肝功能和血脂等；③针对个体差异，如个体在不同时期出现的不同症状和不同程度的病变、性激素缺乏程度不同、对性激素的吸收、利用和代谢程度不同等，进行个体化治疗；④服药期间要定期随访和复查，症状缓解后应及时减量并逐渐停药；第二十九页，共49页。⑤为了预防骨质疏松症的发生，HRT应用时间较长，更要注意随访；⑥选择最小有效剂量，及时对疗效进行评估，若服药期间症状消失，而停药后3～5天后又出现，说明服用剂量合适；若停药5～7天后，潮红、出汗等症状仍未出现或伴有撤退性出血、宫颈粘液仍明显增加、乳房继续胀痛，则说明服用剂量过大；若服药期间，症状缓解不明显，则说明剂量不足。第三十页，共49页。3、精神心理治疗原则（1）科学地安排每日生活。（2）坚持力所能及的体力劳动和脑力劳动。（3）使精神有所寄托。（4）注意性格地陶冶。第三十一页，共49页。第四节围绝经期及绝经后妇女常见病的防治一、绝经后骨质疏松症（一）概念骨质疏松症是一种与衰老有关的常见病，是一种以骨量减少、骨组织显微结构受损，继而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高的系统性骨骼疾病。病理特点是骨矿含量和骨基质成分比例减少，骨皮质变薄，骨小梁减少和变细。第三十二页，共49页。骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又分为I型（绝经后骨质疏松症）和II型（老年性骨质疏松症）。I型（绝经后骨质疏松症）主要与绝经后雌激素缺乏有关。发病年龄在50～70岁之间，表现为骨量迅速丢失，骨松质丢失更明显。骨折多发生在以骨松质为主的椎体、股骨及桡骨远端。第三十三页，共49页。II型（老年性骨质疏松症）主要与年龄老化有关，一般发生于65岁以上的老年人。表现为骨量缓慢丢失，骨松质与骨密度丢失速度大致相同。70岁以上妇女的骨质疏松症包括了绝经和增龄两个因素的影响。继发性骨质疏松症是除了绝经或年龄以外的其他原因引起的，如性腺功能不足，内分泌功能障碍性疾病，胃、肠、肝和肾功能障碍，运动量长期较少，过分挑食造成的钙摄入不足及长期使用糖皮质激素、类固醇激素类药物等。第三十四页，共49页。（二）绝经后骨质疏松症的病因学1、激素（1）雌激素对骨代谢的直接影响。雌激素与成骨细胞及破骨细胞的受体结合，抑制破骨细胞的溶酶体酶的活性；调节成骨细胞产生细胞素并改变破骨细胞的功能。（2）其它影响。1）雌激素降低骨组织对甲状旁腺激素的敏感性，从而减少骨吸收；

2）雌激素促使甲状旁腺细胞分泌降钙素，抑制骨吸收；

第三十五页，共49页。3）雌激素促使维生素D的合成，间接增加肠钙的吸收；4）雌激素缺乏时，肾上腺皮质激素的影响增强，使肠钙吸收减少，血钙下降，肾排钙量增加；5）雌激素通过细胞因子影响骨代谢，如白细胞介素－1（IL－1）及白细胞介素－6（IL－6）是重要的骨吸收因子，雌激素不足时，导致IL－6及IL－1增加，刺激破骨细胞的生成并增强其骨吸收活性；雌激素使转移生长因子－β（TGF－β）及胰岛素样生长因子－I（IGF－I）的释放增加，促进骨的形成。第三十六页，共49页。2、遗传、种族因素骨峰值主要取决于遗传因素。有研究发现，双卵双胎的骨含量差异大于单卵双胎，而且骨质疏松症的发生有家族遗传倾向。种族对骨质疏松的发生也有影响，黑人的骨含量高，与白人及亚洲人相比不易发生骨质疏松症。

3、营养缺乏、钙、维生素D摄入量低、高磷及高钠饮食（影响肠钙吸收）第三十七页，共49页。4、坚持适当的锻炼、劳动、接受阳光照射、重力负荷5、不良嗜好：大量吸烟、酗酒、过量的咖啡，会使骨吸收增强并降低骨的形成。

6、年龄7、性别8、绝经第三十八页，共49页。（二）临床表现骨质疏松是一种隐匿发生的疾病，早期多无症状，一般在绝经后5～10年出现症状，一旦出现疼痛、驼背或身材变矮，说明已经发生了骨折。1、疼痛为骨质疏松最常见、最主要的症状。2、身材变矮3、呼吸系统障碍第三十九页，共49页。（四）预防与治疗1、预防骨质疏松的发病率较高，致残率和死亡率也较高。一旦出现骨质疏松，药物治疗只能减缓或终止骨丢失，不能使已发生病理改变的骨小梁结构恢复正常。因此，国内外学者一致认为骨质疏松的预防比治疗更为重要和有效。第四十页，共49页。（1）三级预防。一级预防即从青少年开始，在骨量形成高峰之前，以利于提高骨峰值；二级预防是在骨高峰形成以后，以延缓骨量减少的速度，控制骨质疏松的进展；三级预防是在骨质疏松形成之后，防止发生骨折等并发症。因此，骨质疏松症的预防应从出生后直至生命的终止。第四十一页，共49页。2）预防措施。提高骨峰值骨量和减少骨丢失率是重要的预防措施。1）提高骨峰值。自儿童期开始，注意合理的膳食搭配；坚持户外运动，适度的负重运动；避免不良习惯。2）减少骨丢失率。目前，临床上常用骨吸收抑制剂主要有以下几种：①雌激素。②孕激素。③降钙素。④钙剂。2、治疗出现骨质疏松症后，治疗的目的是防止病情进一步发展，应采取以上措施，减少骨量丢失。第四十二页，共49页。二、围绝经期功能失调性子宫出血由于雌激素分泌不正常所导致的不规则阴道出血称为“功能失调性子宫出血”。（一）临床表现围绝经期功能失调性子宫出血的临床表现是多种多样的，如月经过频或稀少、月经过多或过少、闭经或月经量多而且时间长。第四十三页，共49页。（二）诊断及鉴别诊断1、病史详细询问病史和月经史的情况。2、体格检查包括全身体检和妇科检查。3、辅助检查（1）诊断性刮宫（2）宫腔镜检查（3）基础体温测定（4）宫颈粘液结晶检查（5）阴道脱落细胞涂片检查（6）激素测定有助于了解性激素水平。4、鉴别诊断要注意除外生殖道局部病变和全身性疾病所引起的阴道出血，