安全生产专贴

安全生产专贴

每一个安全事故的教训都是惨痛的，每一个安全事故的发生都有其必然性和偶然性，每一个安全事故轻则造成经济损失,

重则危及生命。希望朋友们把发生在自己身边的安全事故跟贴在这里，供大家借鉴参考。谢谢！

抛砖引玉贴

［地点］中药生产企业提取车间

［设备］多功能提取罐

［后果］一人死亡

［经过］煎煮结束后，应打开出料口排出药渣。该出料口用气缸操作，控制按钮设在二层钢平台上。该工人按下按钮后，气

缸未动作，出料口未打开，就下至提取罐下，以铁锹敲击出料口，结果大量高温度药渣、药液瞬间落下，几乎将其掩埋，因

大面积烫伤不治身亡。

［措施］提取罐出料口处加设围栏，提取罐带料期间严禁进入。

［地点］制药生产企业四层制剂大楼（原单位发生）

「设备］大楼电梯间

［后果］一人死亡

［经过］因电梯故障由电工维修，电梯突然起动，电工发现后想爬出轿厢，结果人一半被卡在电梯外面活活挤死，不治身亡。

［措施］维修设备时若遇到突然起动，应不要慌张，以静制动；应有应急防范措施。

［地点］制药生产企业（原单位发生）

［设备］离心机

［后果］两起事故各一人死亡

［经过］一起是八十年代针剂洗瓶后甩水用三足式离心机（现一般企业已改为洗灌封联动），因夜班人疲劳在离心机未停稳

时用手去取离心机中安瓶，结果操作工头部被转动的离心机带入转鼓，不治身亡；另一起是原料药离心机甩干，因放料不均

匀，操作工在离心机转动中用铁锹摊平物料，结果铁锹木杆被高速转动打到该操作工头部，脑出血死亡。

［措施］设备操作时应严格按操作规程操作，不得投机取巧在设备运行中违反操作。有应急防范措施。

【地点】制药生产企'亚制剂车间

【设备】旋转式压片机

【经过】压片机故障，一操作工清理设备上物料，未切断电源，且戴手套。在清理过程中，不小心触

动操作面板（触摸屏），设备启动运转，操作工想抽回手，但手套被夹住

【后果】造成一个手指被压断一节。

【措施】设备故隙需清理或维修时，应切断电源

从发生误操作的可能性来看，触摸屏的可能性比传统按钮或者开关都要大一些。原因是，触摸屏仅轻微碰触即可操作，

而且因为成本的原因，设备生产厂家大都尽量减小触摸屏的尺寸，以至于多种操作控制按键分布卜分接近，更加大了误操作

的可能性。我曾经问过一些设备厂家，为什么淘汰按钮开关而改用触摸屏，他们讲，是因为触摸屏好看，上档次，平面设计,

不易积尘，更符合GMP要求。殊不知，触摸毋一旦发生故障，整块板都要换掉，维修成本较老式按钮高出几十倍，同时增

加了安全生产的隐患。

以前某•同事，把手伸进摇摆式颗粒机中拣东西，谁知颗粒机突然运作起来，后来听说是摇摆式颗粒机的开关失灵，这

名同事的右手不幸被搅伤（手掌骨断裂），治疗后也已有后贵症。所以，安全第一。我祈求每个人都平安，健康。

重视

企业老板很重视，企业老总也很重视，每天强调“安全生产”，可是与生产有关的一线工人和基层的干部不重视此项问题,

每大就是这样生产的没有问题，这种意识在作怪，在积累这种安全隐患，一旦发生才后悔。

［地点］制药生产企业二层制剂大楼（原单位发生）

［设备］V型混合机

［后果］一人死亡

［经过］因V型混合机故障由电工维修，V型混合机起动，电工没有站在安全线外，结果人被V型混合机放料口活活挤死，

不治身亡。

［措施］维修设备时，安全意识不能淡漠。若遇到突然起动，应不要慌张，以静制动；应有应急防范措施，最好有其他工作

人员一起协调操作。

［!!］安全警钟长鸣！！！！

事故

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］铝塑泡罩包装机

［后果］食指被截一节

［经过］在铝塑过程中，操作工在不停机的状态下将手指伸入出料口抠卡在裁刀内的铝塑板。

［措施］召开专题会，以现实的残酷性教育大家严禁违规操作。

［地点］提取车间

［设备］简易提取罐

［后果］一人烫伤面积100%

［经过］简易提取罐下的装料液的是埋地式的敞口池，为了操作方便，上面只有大部分盖有栅栏，一工人上班时不幸滑入装

满水提液的池中，靠自己坚强的毅力爬出。全身100%烫伤，大部分为2度以上。经医院全力抢救救活（该医案可立入吉尼

斯世界记录）。

［措施］召开专题会，以现实的残酷性教育大家严禁违规操作。池上全栅栏盖住。

最后，GMP改造，不要那破玩意了。

［地点］制剂车间

［设备］热风循环干燥箱

［后果］车间部分及制药设备被烧毁，损失几百万元

［经过］车间在烘干一物料时候，因是夜间操作工睡觉，烘干箱内物料（中药粉）白燃，造成火灾.

［措施］加强员工岗位安全责任意识，加强安全管理和培训.

［地点］中药生产企业提取车间

［设备］多功能提取罐

［后果］一人双脚3度烧伤

［经过］洗罐结束后，应打开出料口排出药渣。该出料口用气缸操作，控制按钮设在一层出料口约5米处。该工人按下按

钮后，结果大量高温度水瞬间落下，浸至小腿，致3度烫伤。

［措施］提取罐出料口处分隔，提取罐带料期间严禁进入。

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］颗粒包装机

［后果］母指被截一节

［经过］在包装乌鸡白凤丸时，被裁刀切断。

［措施］开会指导操作。

安全第一，效益第二！

安全是人的第•需要，安全也是效益的第•需要！

［地点］中药生产企业提取车间

［设备］多功能提取罐

［后果］半身烫伤

［经过］煎煮过程，因药材漂浮于液面并形成一定的内压，操作人员对其了解得不足，用不锈钢长棒往液面上下捅，内压的

动力使提取液往上冲出几米高，由于事出突然，操作人员来不及躲闪，致使半身烫伤，所幸不是很严重，休息3个月后日

前已恢复。

［教训］不要轻易操作带压的容器，应认真学习相关操作规程后方可上岗操作。

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］搅拌机

［后果］食指被截一节、右手被截一节....

［经过］在搅拌中，操作工在不停机的状态卜将手指伸入机内，部分手指从出口被挤出。

［措施］受到劳动部门检查。

［地点］北京同仁堂福州工厂（包装生产车间四层大楼）

［时间］2005年

［设备］大楼货梯间

［后果］一人死亡

［经过］因电梯停在四层，三层电梯的门还可以打开，一个十八岁小女孩耍到四层拿东西，打开电梯门一脚踩空掉下，结果

人当场死亡。

［措施］电梯不在本层时，电梯门打不开，应有应急防范措施。

【地点】制药生产企业塑瓶注射剂车间

【设备】注塑吹瓶机

【经过】生产线换规格，更换模具，用起重车抬高模具（大概10顿）时模具倾斜，上面没有固定缆绳，模具半面砸向地面

有一员工脚面被压。

【后果】造成一只脚面骨头碎裂。

【措施】更换大型零部件时要有掉顶固定缆绳，下面不能站人。

［地点］固体制剂车间

［设备］130铝塑泡罩包装机

［后果］食指甲被截去

［经过］一操作工将手指伸入出料口抠卡在裁刀内的铝塑板，另一操作工未向同组人员发出警告就点动机器。

［措施］操作人员点动机器前应首先向同组人员发出警告

工伤赔偿远远弥补不了身体和精神上的痛苦。

即使是同组操作人员也会因沟通问题而造成工伤事故。特别是在设备小故障或者正常维护时。我就曾遇到过。全自动胶

囊填充机，因胶囊压合工位项丝松动而不能正常锁合，设备操作工反复多次停机调整，就是因为反复调整，某操作工在未进

行人员、工器具安全确认的情况下开动了设备，造成•操作工手掌部挤压伤，万幸是夹在凸轮和摆杆，二个平面之间，如果

是任何一面有突起……现在想起来，还心有余悸。

［地点］生产企业原料车间

［设备］冰箱

［后果］冰箱自燃报废，经济损失10万多。

［经过］在生产过后剩余少量低沸点的有机溶剂，一个工人就把其放入低温冰箱中存放，结果可能冰箱把有机溶剂吸入压缩

机（管道有点漏）引起有机溶剂经压缩发生燃烧。当时没有人员在现场，引起冰箱里面的东西发生爆炸。

［措施］开会整顿，全公司学习。

［教训］虽然没有人员伤亡，但是，事故无大小之分。身边的一些小事或小疏忽，完全可能引起巨大的事故和损失。只有安

全，才是效益。

［地点］生产企业原料车间

［设备］冰箱

［后果］冰箱自燃爆炸，无人员伤亡。

［经过］生产后剩余少量低沸点的有机溶剂，操作工人把其放入冰箱中，冰箱管道可能有的漏把有机溶剂吸入压缩机，引起

燃烧。引起冰箱里面的其他东西爆炸。

［教训］全公司学习，整顿加强安全意识，事故无大小。平时的一些小疏忽，就可能引起大事故、大损失。只有安全生产，

才是零成本效益。

许昌制药厂过氧化苯甲酰强力爆炸，死亡4人

【地点】河南省许昌制药厂

【设备】分厂干燥器内

【后果】死亡4人，重伤一人，轻伤2人

【经过】许昌制药厂的爆炸发生在1991年12月6日下午2时15分，出事前两天，也就是1991年12月4日8时、工艺

车间干燥器烘干第五批过氧化茶甲酰105公斤。按工艺要求，需干燥8个小时、至下午停机。化验室取样分析后认为，含

量不合格，需再次干燥。次日9时，将不合格的过氧化茶甲酰装进干燥器再次干燥。不料全天停电，没法启动干燥器。6日

上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验工胡某同去锅炉房通知司炉工杨某送热气，又到制

冷房通知王某开真空，后胡苗二人回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空，在停抽真空后15分钟

左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台，干燥器1台，固定干燥器

内蒸汽排管在屋内向南移动约3米，外壳撞到北墙飞出8.5米左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡，死亡4人，重伤一人，

轻伤2人。

【原因】许昌制药厂过氧化茶甲酰爆炸前，第一分蒸汽阀门没关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽

量的压力是0.1MPa.据此判断，干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前•个小

时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午两点通知停抽真空，造成停抽后干燥器内温度急剧上升

致使过氧化苯甲酰因过热引起剧烈分解而发生爆炸。

该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险品规定报经安全管理部门鉴定验收。

该厂用的干燥器是仿照许昌制药厂的干燥器自制的。该干燥器适用于干燥一般物品，干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就

不适用。

【措施】

1、严格按照国家对化学危险品安全管理条例的要求来设计、生产、储存；

2、投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证、鉴定验收同意后再投产：

3、企业要加强技术培训、提高干部、职工业务技术素质和安全意识，特种作业工人必须经过培训、持证上岗。

过氧化茶甲酰，遇明火、磨擦、撞击会发生爆炸，属甲类易燃易爆物质。本人做过某第一:代头抱产品的侧链合成，其中一步

氯化反应使用该物质作自由基氯化的引发剂，反应之剧烈至今心有余悸。

［地点］新竣工四层制剂大楼

［设备］电梯间

［后果］一人受伤

［经过］电梯未正式投入使用，且未引起管理者重视，未做不可使用标识。一青工从四楼开门边说话边退入电梯，结果失足

摔到停在二楼的轿箱上，造成骨折。

［措施］安全问题，应引起每个人的高度重视；安全工作，钉是钉，钏是钏，来不得半点马虎。从管理者到全体员工，事事

处处重视安全，才能避免安全事故的发生。思想上的重视很重要，行动上的认真也重要。

按规范操作是安全生产的保证！

［地点］生产企业中药提取车间

［设备］多功能提取罐

［后果］沸水从进料口喷出，无人员伤亡。

［经过］操作工人将药材加入多功能提取罐中，水量加足后，为了早结束，早下班，将蒸汽压力开到最大，而排气口未开启，

造成罐内压力过大，将进料口的盖子顶出，沸水喷出有四五米高。万幸的是操作工人站在另一个位置，才没造成无人员伤亡。

［教训］GMP已经规定了很细致的操作规范，特别是安全方面的，千万不要疏忽。即使是一些小疏忽，也可能引起大事故、

大损失甚至人身伤亡。

［地点］原料药生产车间（原单位发生）

［设备］氟化反应罐

［后果］一人差点送命

［经过］融化反应结束后用橡胶管抽料子，抽完时去取抽料管，结果不小心把管子掉到反应罐里面去了，是早班，新来实习

的大学生。在没有征求师傅意见的情况下（师傅在休息室）爬到罐子里面拿管子，结果中毒晕倒。幸好师傅及时发现并施救。

否则氢氟酸中毒，晚了就无药可救啦！

［措施］设备操作时应严格按操作规程操作，出现意外应该立即向上级报告采取适当措施，万万不可怕责怪或图表现而想当

然！生命可贵。安全第！

本人在2000年在广州光华药厂实习时，办公室主任给我们强调的第一件事和反复强调的就是安全问题。无论是什么状

况，都必须按照操作程序一步一步进行。就连压片机清洁，我看到工人也是很有序的。实习三月中，确实发现如果一疏忽，

产生的后果很严重。

［地点］中药生产企业胶囊车间

［设备］全自动胶囊充填机

［后果］手掌被夹伤

［经过］操作工在停机清场时，手伸入充填部分内捡拾物品，不小心将开关启动，手被夹入，手掌被夹伤.而在操作间内竞一人操

作.

［教训］机器在停机时最好切断电源，而且在机台操作时要求有两人操作.

［地点］山产品压块车间

「设备］压块机

［后果］一手指致残

［经过］主操作工在停机调整机器时，一与生产无关的外来旁观者不小心触动机器,造成操作工手被夹入机器内，一手指粉碎

性骨折，致残.

［教训］任何生产现场最好将与生产无关的人员隔离在生产区域之外..

［地点］综合车间

［设备］眼药水灌装机和摇摆式制粒机

［后果］均手被夹伤，其中•人手部肌腱出槽难以恢复.

［经过］操作人员在机器动转时“机谓出现小故障.在未关闭机器情况下，即伸入试着排除，结果手被夹伤.

［教训］我们在生产过种中,在机器运转时，一旦出现很小故障，我们总会认为在不关机的情况卜.，想有意地去直接解决问题而

忽略自身的安全，这种抱着试探或侥幸的心理往往会给我们带来更大的事故.所以操作人员或任何人在机器运转时都不要伸

手去调整机器.一定要关闭电源.

安全无小事，这个问题每个企业似乎都有！

［地点］生产企业口服固体制剂车间（原单位发生）

［设备］铝塑泡罩包装机

［后果］食指被截一节

［经过］在铝塑过程中，操作工在不停机的状态下将手指伸入出料•口抠卡在裁刀内的铝塑板。

［措施］召开专题会，以现实的残酷性教育大家严禁违规操作。

注：同样的事情已发生两次

看到这些个事例，虽未亲眼目睹，但看到大家所说的这些个事情，全是发生在身边的，稍有不注意或者大意，就有可能造成

终身遗憾，版主这个主题写的好，警钟应时时敲响。

这一例也是我原先单位发生的，我辞职后听说的，具体过程情况也不是很清楚，好像是值班主任疏忽造成了，发生事情后，

对值班主任进行了罚款，并给与辞退！

［地点］制剂车间

［设备］热风循环干燥箱

［后果］车间部分及制药设备被烧毁，损失几百万元，好像车间又进行了重修！

［地点］提取车间

［设备］多功能提取罐

［后果］一人双腿重度烫伤

［经过］提取罐下的开口是敞开，为了操作方便，正面有一堵矮墙，一工人上班时开关失灵，他走近查看时气压盖突然打开,

躲避不及双腿被深度烫伤，经医院全力抢救，保住双腿，但留下了后遗症。

［措施］召开专题会，以现实的残酷性教育大家严禁违规操作，罐开口四周砌起砖墙，并重新制定SOP及故障处理程序。

［地点］药厂原料药车间

［时间］2003年

［设备］搪瓷反应罐

［后果］原料报废

［经过］因搅拌上一个锈蚀沙眼造成生产过氧乙酸反应液全部溢出，所幸没有其他伤害。

［措施］应提前检查设备

没有见过这样的生产事故，不过大家都说得触目惊心的。

安全第一，挣再多的钱也不能挽回一个活生生的生命。

［地点］生产企业固体制剂车间

［设备］颗粒机

［后果］食指被截一节

［经过］在制粒中，操作工在不停机的状态清理挂壁药粉，部分手指被带入。

［措施］受到劳动部门检查。

安全生产是对社会和个人的责任，也是对国家和人民财产负责，也为自己家人负责。

应该警钟长长鸣啊！

除了事故就后悔莫及。

同时，环保问题也是关键因素啊

［地点］原料药车间

［设备］酰化反应罐

［后果］腰椎骨折，下半身瘫痪

［经过］早班，有个酰化罐报废拆除，留下•个空洞盖了•块木板。操作工在旁边酰化罐做事后不留神踩到木板，木板一头

翘起，人从二楼摔到地上，腰椎骨折，在医院搞了近两年，花了200多万。半身瘫痪！

［措施］设备维修应该竖立警示标志，施工现场封闭或围起来，空洞最好用钢板临时覆盖。在原料药厂工作5年。90%以

上事故均发生在早班。可能跟人的精神状态有很大关系。

福建福鼎县制药厂静电原因引至汽油爆炸，死亡65人，轻重伤35人

【地点】福建省福鼎县制药厂

［时间］1982年3月9|：18时02分

【设备】冰片车间结晶槽

【后果】死亡65人，轻重伤35人，直接经济损失39万余元，间接经济损失367.7万余元。

【经过】1982年3月9日，该厂冰片车间粗结工段三位早班工人（1位女工）于7时30分前上班，其中1人先到即去加热

溶解锅，拉原料，开真空泵，另2人到粗结房车边结晶槽退油料。后来这2人中的女工帮开泵的工人拉聚氯乙烯塑料管到

西南角第一组第二结晶槽内抽油。抽完油后，开泵者就将管插到第一槽里抽油，又去拉原料。该女工在第:槽铲冰片，约过

5,6分钟后，即8时02分，无接地装置的聚氯乙稀管在抽油过程中产生静电，引起火灾，当时在铲冰片的女工听到呼的一

声，就见第一结晶槽起火了，即喊在车边结晶槽退油料的男工，该男工见第一结晶槽起火，即从东大门跑出去喊叫，该女工

则从小门跑出去喊叫。在附近和厂部三楼准备开会的厂长、书记等干部和工人，闻讯立刻赶到现场，奋力扑救。副厂长也当

即向公安消防队报警，厂里拉响了汽笛，紧接着其它车间的干部、工人和邻近家属、消防队及县领导、城关群众闻讯后也先

后赶到现场投入灭火战斗。开始火焰并不大，但因结晶工段易燃品遍布，火势迅速蔓延，加之厂领导指挥失误，一拥而上，

灭火方法不当，引出火种，连续爆燃，封死退路，燃烧2个多小时、约至10时40分才扑灭，正、副厂长及书记等65人死

亡，烧伤35人，烧毁厂房647.18平方米，汽油24.31吨，冰片10.23吨和结晶工段的整套生产设备。

【原因】1.车间布局不合理，安全生产条件差

该厂是个化工易燃易爆、剧毒、强腐蚀物品集中的企业，但厂房设备简陋，生产条件差，如冰片车间系甲类防火危险性生产

单位，而厂房却是三级耐火等级的建筑物，厂区十分拥挤，不符合国家颁布的有关安全规定。随着生产的发展、产量直线上

升，结晶槽数也越来越多，排放越来越密。如火灾起火点的冰片车间粗结工段，在不足211平方米的车间里（实用面积仅

170平方米）竟排放了35对以汽油作溶解液的冰片结晶槽，每组间隔20至30厘米，行距40至60厘米（国家规定为不小

于1米），而1981年新扩建的厂房又留下许多不合理的建筑结构和布局，如易燃易爆车间建成四层楼房，结晶房的大门朝

里开，溶解锅安排在上下楼梯口，从而留下了事故隐患。

2.管理制度不严，安全防患措施不落实

随着生产的发展，近几年职工人数猛增，工种变动频繁，新工人进厂又没有组织培训，就上班顶岗。如当班3名工人中就

有2名就是1980年进厂的新工人，从本工段的其它工种调到粗结工种不到一个月，以至在火灾发生的开始，未能采取有效

的扑救措施。该厂是重点防火单位，但未制订紧急灭火作战方案和措施，平时也未进行模拟灭火训练，不少工人连简单的灭

火器材都不会使用，许多灭火器材又失效，或锁于外有铁门加锁的仓库中，发生火情时，拿不出来。

3.扑救指挥失灵，现场惊慌忙乱

火灾发生后，由于平时思想准备不足，领导指挥灭火时，在未搞明什么起火情况下，大伙一拥而上，慌乱中有的将整个沙箱

扔到油槽中，造成汽油外溅、溢出。有的指挥从车间里往外搬油槽，搬动过程中，汽油、原料漏满地，扩散了火种。另外，

由于通道堆放有松节油桶，使通向车间的4米宽的通道只剩下1.7米，加上搬出的油槽堵住了门口，路窄、人多，在连续

爆燃时，火焰封死灭火人员的退路，造成了多人死亡。

【措施】

1、生产、储存和输送可燃气体，易燃液体的设备（管道容器）都应该予以可靠接地，法兰应有导线跨接，如果管道由非导

电材料制成，应在管外和管内绕以金属线，并在两端采用金属管道，连接后接地，注意接地电阻不大于100欧姆，容量大

T50m3的储罐接地点不少于两处。

2、尽可能采用管径较粗的管道。液体在管道内流动产生的静电与管径0.75次方成正比，与液体的性质、管道材料、长度、

表面光洁度等多种因素有关。控制流速就是将易燃液体或气体灌入容器储罐时的速度加以控制，切勿太快，如苯、二硫化碳、

乙醛等允许流速为1米/秒，甲醇、乙醇为2—3米/秒，使用的管道内壁要光滑，以减少摩擦防止静电的产生。

3、往容器内注入易燃液体用的管道应插入容器靠近底部，不准在容器上部以喷射方式注入易燃液体，不得用高压蒸汽或其

他高压气体喷射。

4、条件如果允许，对于使用的易燃液体电阻率大于1010Q.cm者，可在液体中加入一些物质增加电阻率,如汽油中加入0.05%

油酸镁或0.1%的醋酸。投料时应低电阻的物料先下，例如盐酸和苯，应先下盐酸后下苯，以免投料和搅拌时产生静电。

5、易燃液体溢出时，不得用含有合成纤维材料的布或拖把拖擦，应用砂土吸收后扫起或用水洗涤。严禁用汽油等易燃液体

擦拭地面油垢。

［地点］生产企业注射剂车间

「设备］灌封机

［后果］因打火不慎，引燃百级层流罩内可燃材料，最终引发成一场火灾

［经过］经奋力扑救仍造成上百万元的损失，并因救火造成多人受伤..….

［教训］对近火装修材料一定须采用防火材料。

［地点］小针生产线（西林瓶）

［时间］2006年

［设备］灌装机

［后果］两人手脱皮

［经过］因在生产时，一工人发现灌装机上有漏液，用摸布去榛，结果摸布和手同时被卷进去。另一工人因生产时，衣服袖

子太长，在看机器时，不小心，袖子被卷进去，接着手也跟进去。

［措施］加强岗位培训。

【地点】药厂中药研究室

【设备】真空泵

【经过】一新进硕士生在做实验抽真空时，由于有压力和抽滤瓶质量不行，瓶炸裂造成左手受伤，花了几千元后又被辞退。

【后果】伤到肉得深，花了几千元医药费，后又被辞退。好彩没伤到眼睛

（措施】注意停机和使用压力设备带防护面具

［地点］压缩机房

［设备］高压二氧化碳压缩机

［后果］一人脚踝骨折

［经过］钳工检修压缩机，需更换气阀，在拔阀盖时，一用力，脚下的栅栏翻转，连人带阀盖由二楼往一楼掉，幸好人掉在

缓冲器平台，更万幸的是阀盖没有砸在他身上，只是造成脚踝骨折。

［措施］凡是盖有栅栏处将栅栏采用安全方式固定好。

不用再说这些血淋淋的事，现在我国的药厂可以说是都通过了GMP认证，可严格执行的又有几个？安全事故发生难道不与

未严格按照GMP执行有关吗？

再说，国产药还有多少人敢服用？

国人的随意性太严重了。

［地点］生产制剂车间

［设备］真空灭菌锅

［后果］烧伤两人

［经过］灭菌工序中，操作工在刚停机的状态下（发现水加少了）将手动强制打开灭菌锅，锅内灭菌液体喷出烧伤。

［措施］加强自身安全意识和操作规程教育，设备上加安全注意警示标志。

［地点］医院制剂室高压间（原单位发生）

［设备］装瓶链轨

［后果］一人脚背筋割断

［经过］锁完口的大输液瓶子经过传输链轨传到一个缓冲台上（空间有限），因操作人员疏忽缓冲台被挤满瓶子，后其发现，

急忙疏通，结果一瓶输液挤破后掉下来，又因其未穿规定的工作鞋，而穿得托鞋，结果掉在脚1:把脚筋割断，并缝了6针。

［措施］生产过程中应严格按操作规程操作，并要严守工作岗位，强调安全意识。

［!!］安全警钟长鸣！！！！

［地点］药厂化验室

［人物］化验员

［经过］化验员将刚配制好的高氯酸滴定液试液瓶（5000ML）,抱在怀中边说边走边摇，打算放在试剂柜中，谁知瓶内液

体受热^盖冲出，试液呛入口中。。。。。。。用水冲洗喉管后打的去医院烧伤门诊治疗，治疗费，车费，误工费近千元

［后果］喉管仍有痛感

［措施］在实验台前将瓶放置，应左手环抱瓶底，右手母指无名指小指握瓶颈，右手食指中指压瓶瓶盖，瓶口方向朝外摇试

液瓶

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］搅拌机

［后果］中指被截一节、小手指被截•节....

［经过］在搅拌中，操作工在不停机的状态卜将手指伸入机内，部分手指从出口被挤出。

［措施］受到劳动部门检查。另一人，同样轻些。

对wolflee同学的观点有看法。

“不用再说这些血淋淋的事，现在我国的药厂可以说是都通过了GMP认证，可严格执行的又有几个？安全事故发生难道不与

未严格按照GMP执行有关吗？

再说，国产药还有多少人敢服用？

国人的随意性太严重了。”

难道你生活在中国的土地上，不准备再用国产药或者国产的用品了？现实吗？

我认为，我国的国情固然存在问题，但我们应该力争解决问题，一味地指责国家、国人恐怕不是好办法。

化验室事故

［地点］中心化验室

［设备］电热回流装置

［后果］溶剂喷出

［经过］在做用浓酸提取的实验中，未按操作规程加入防止液体暴沸的玻璃珠，发现后,溶剂已经沸腾，但未按规定降温，直接

从冷凝管中加玻璃珠，造成强酸喷至天棚，幸好躲避及时，未造成人员受伤。

［措施］严格按照SOP操作，加强培训。

我亲历过类似事件：

［地点］实验室

［设备］冰箱

［后果］冰箱爆炸，实验室烧毁

［经过］一个中药产品实验有步石油微冷冻结晶，白天下班前同事用烧杯放置冰箱中，用滤纸盖住，当时我也是初出校门，

没反应过来。等到了晚上，就发生了爆炸。起火烧坏了整个实验室。（很简陋的实验室）

［措施］全公司学习，所有实验人员罚款N元。

［教训］要了解溶剂的性质，同时要了解电器的性质。实验人员知识面要广，对防爆要时刻警惕。

［地点］中药提取车间

［设备］喷干配料罐

［后果］配碱洗液烧伤

［经过］操作人员配碱液，直接将一袋片碱猛倒入已加水的配料罐中，发生剧烈放热反应致使碱液爆沸冲出罐口，工人面部

大面积烧伤。--可惜了，本来是一个美男子！

［措施］配制化学试剂要严格执行安全操作规程。

［地点］理化实验室

［试剂］浓氨水

［时间］去年夏季

［后果］眼睛和咽喉灼伤，住院治疗10多天。

［经过］用手直接打开浓氨水瓶盖并将瓶口朝向自己面部。

［措施］高温季节开启浓氨水等挥发性强的、具有腐蚀性的试剂时应事先用冷水降温，开启时应戴好防护面具，禁止瓶口朝

向自己或他人。

最近接触环氧乙烷比较多，为此查了大量安全方面资料，供大家参考。

环氧乙烷计量槽爆炸事故案例

2000年7月10日12时20分，陕西省渭南饲料添加剂厂内一环氧乙烷计量槽突然开裂，致使液态环氧乙烷喷出汽化发生

大爆炸。造成2人死亡，4人重伤，11人轻伤，直接经济损失640万元，其它损失178万元。

事故经过

2000年7月7日16时，渭南饲料添加剂厂因环氧乙烷原料短缺而全厂停车待料。7月9日晚，由辽宁省辽阳市华兴有限责

任公司运送的35T环氧乙烷到货，运输工具为汽车槽车。7月10日11时许汽车槽车进入饲料添加剂厂贮罐区即开始卸料。

12时20分，合成车间:楼环氧乙烷1#计量槽突然从卜.封头和筒体连接环缝处撕裂150mm长的焊缝，液态环氧乙烷在计

量槽内2-3KGf/cm2压力下高速喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的高流速物料与裂缝处的磨擦产生大

量静电，加之合成车间的设备管道无静电跨接装置，随即发生了第•次爆炸并引发大火。•次爆炸使合成车间二层部分建筑

倒塌，两名操作工被埋在废墟中。12时30分大火蔓延烘烤引起了距合成车间仅4.5米处的50m3环氧乙烷贮槽内约9吨物

料大量吸热汽化，罐内压力急剧上升，贮罐终因超压而爆炸。接到报警的消防人员此时已赶到现场，立即投入火火战斗。

由于爆炸造成大量环氧乙烷泄漏燃烧，使距该贮槽仅6米的汽车槽车被引燃（因槽车当时出料阀没有闭）13时20分，汽车

槽罐发生爆炸，爆炸冲击波及热辐射造成现场的消防官兵，周围群众30人受伤，厂内及周围建筑物不同程度受损，爆炸飞

溅物同时引起厂区内多处起火。

二.事故原因

1、直接原因

（1）环氧乙烷1号计量槽，属非法自制容器，制造质量低劣，焊缝、钢板存在着严重不允许缺陷，埋下发生事故的祸根，

是造成此次事故的主要原因。

（2）生产车间，属于四类易燃易爆生产作业场所，没有按规范设计、安装防静电接地装置，环氧乙烷泄漏汽化后，集聚电

荷无法排除，酿成事故。

（3）装有环氧乙烷的液化气槽车，没有及时脱离事故现场，导致事故扩大。

（4）渭南饲料添加剂厂，对本厂的压力容器、压力管道的安全管理，没有执行国家的有关法律、法规、标准，非法设计、

制造、使用、造成各个安全环节严重失控。

2、间接原因

（1）渭南饲料添加剂厂，擅自在技改项目中增添氯化胆碱合成车间，对安全生产的重要性认识不够，对环氧乙烷的危险性

认识不足，安全管理机构、规章制度、操作规程不健全。对有关执能部门检查提出的问题置若罔闻，没有落实整改。整体设

计布局不合理，贮罐与贮罐之间，贮罐与生产厂房之间及周围建筑物之间，安全距离均不符合有关规定，导致连锁反应。

（2）人员培训教育不到位，特种作业人员没有经过法定部门培训考核，无证上岗作业，安全意识淡薄。厂内安全管理无专

职人员，责任没有落实。

（3）渭南市临渭区招商区管委会在建设项目中，没有认真履行职责，部门主管和经办人未尽职尽责，使生产储存化学危险

品的工厂处于市区、居民区中，管委会领导亦未严格把关，使此次事故的损失进一步扩大。

（4）渭南市临渭区计划局作为项目主管单位，没有严格遵照国家关于技术改造项目的有关规定，对渭南饲料添加剂厂饲料

添加剂扩建项目进行严格管理，监督不力，没有及时对项目进行全面竣工验收，使可能发生事故的不安全因素没有及时发现。

（5）政府有关部门，对民营企业疏于管理，在各自的职责范围内，监督检查不力，对查出问题的落实整改，没有跟踪管理

到位。

三、这起事故虽然人员伤亡不大，但是损失巨大，影响恶劣，教训极为深刻。为了有效杜绝类似事故的再次发生，必须采取

有力的防范措施：

1、这次事故的发生，主要是该厂的建设项目未按国家和省的有关规定进行规划、审批、管理和验收，工厂压力容器、压力

管道等设备未进行安装验收、登记、检验、发证。临渭区计划和劳动行政部门，要进一步加大工作力度，要对本辖区的技术

改造项目和所有锅炉压力容器进行一次全面的清理检杳；公安消防、城建规划部门、招商区等单位要切实负起责任，严把基

本建设项目审批与规划。

2、渭南饮料添加剂厂在恢复生产之前应按照有关规定进行“三同时”审查验收，补办手续。

对一起环氧乙烷钢瓶爆炸事故的调查与分析

1996年9月26日15时36分左右，河南省某化工厂破乳剂车间一只环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸，车间8个窗户的玻璃几

乎全被震碎，车间东北角屋顶6块楼板塌落，东墙壁上部向外倾斜15cm,爆炸造成钢瓶瓶体破裂成两块，一块飞出6m远，

落在车间西部的冷却水中，•块落在9m外的东北门处。由于该厂因待料停工暂时放假，因而，除对厂房造成较大破坏外，

未造成工作人员伤亡。如果工作人员在场，后果将不堪设想。

1基本情况

1.1钢瓶

此盛装环氧乙烷的钢瓶是1988年9月从北京某厂购进的液氯钢瓶，设计压力2MPa,容积410L,直径600mm。1996年9

月经南阳市另一石油化工厂液氯钢瓶检验站检验后改装环氧乙烷。9月6日，从南京充装环氧乙烷运回后使用，此次充装是

改装后第•次使用。9月24日下午，用氮气将瓶中环氧乙烷向装置压送时，因钢瓶阀门堵塞不能使用，操作工将钢瓶搬至

工房中放置，26日15时36分即自行发生爆炸。

1.2环氧乙烷的化学特性

环氧乙烷属易爆、易爆、有毒介质，空气中最高容许浓度5mg?/m3,沸点10.7℃,闪点小于一17.78'C,引燃温度4290C,

爆炸极限3.0%—100%,最小引燃能量0.065mJ.禁忌物：强酸、强碱、强氧化剂、热、氯化铁、氯化铝、铁和碱金属。

2事故原因

2.1直接原因

（1）爆炸现场无明火，没有可燃物泄漏，工人放假，现场无人，环境温度不高，不存在物理爆炸的可能性。

（2）通过取样送中国人民解放军防化研究所检测，样品中铁离子浓度150Ppm,氯离子浓度4Ppm.

（3）该钢瓶在爆炸前3天向计量罐卸料时，操作工未对瓶口进行清理，且未将软管中的空气用氮气置换掉，直接将充氮气

软管与环氧乙烷钢瓶连接。

（4）按规定，盛装环氧乙烷的钢瓶必须是不锈钢或经过表面处理的碳钢，而该钢瓶在改装环氧乙烷前，未对内表面进行任

何处理。

（5）钢瓶的安全帽没有按规定安装，而是直接用堵丝堵死，以致在钢瓶超压时，无法卸压。

综合上述五点，得出钢瓶爆炸的直接原因是：环氧乙烷钢瓶是由原液氯钢瓶经清洗、检测后灌装，瓶内残留有铁锈和氯化物。

该钢瓶在爆炸前3天向计量罐卸料时，操作工又未对瓶口进行清洁处理，直接进行了管线连接，而充氮操作前又未用氮气

置换出连接软管内的空气，使软管中的空气全部进入钢瓶中，并携带了瓶口处的少量铁锈、氯化物。而环氧乙烷遇铁锈、氯

化物、氧气等都可发生聚合反应，放出大量的热量，导致瓶内温度和压力的升高，当达到钢瓶极限压力，安全帽又未安装不

能及时卸压，就必然造成爆炸事故的发生。

2.2间接原因

由于该厂是属于多种经营生产企业，具有较大的生产经营管理自主权，由此也带来了一定的负面影响，一个重要的体现就是

重生产、重效益、轻安全，安全管理变得粗放了，就埋下了事故的种子。

（1）该厂没有健全压力容器档案，也没有向有关管理部门申办压力容器使用许可证和易燃易爆产品生产使用许可证；

（2）没有编制正规的安全操作规程，充分反应出该厂安全意识淡漠，对化工生产操作工艺的严谨性、危险性认识没有提高

到相当高的程度，对可能发生的事故无任何预想，以为试生产成功了就掌握了引进的技术，不会发生什么意外，没有对工艺

操作进严格的管理；

（3）有关技术人员缺乏与生产安全密切相关的专业知识，因而未能充分认识到选用该钢瓶的潜在危险，对操作人员的操作

不能提出明确、科学的要求。

（4）该项目未申请“三同时”审查.

3应吸取的教训

（1）首先要加强多种经营生产企业的安全管理，必须一丝不苟地将多种经营企业的安全生产按照主业管理要求统一管理。

虽然，从客观上讲多种经营生产企业需要更多的生产经营自主权，但是，如果安全管理的主自性也同时放宽，安全管理就会

失控。因为，在经济利益的驱动下，极易出现重生产、重效益、抢速度、轻安全的现象，加之多种经营生产企、业的员工大多

素质偏下，导致安全意识、防范技能低下，而人是抓好安全生产的最根本因素。领导不重视，员工的素质又上不去，就难以

营造良好的安全生产氛围。因此，无论多种经营生产企'业的生产经营自主性多大，安全管理仍须时时刻刻像主业一样进行安

全管理，特别是要加强检查，并能及时考核兑现，能运用经济杠杆的强制作用来强化对多种生产经营企业的约束机制，保证

检查的效果。如果只检查，不能触动其经济利益，检杳再多，收效亦甚微，而这种只检查却没有对多种经营企业的经济约束

权的状况却是普遍存在的，因此应该采用风险金抵押等形式建立起这种检查考核约束机制。

（2）在引进技术的同时，不能只重视技术的关键部分，对•些技术细节也应全部掌握，特别是化工生产要将技术的细小环

节也当作关键技术一样看待。因为化工生产一个局部的问题，也常常能导致整个系统的破坏。

（3）不能图省钱而用不合标准的它物代替正规合格的设备。如本事故案例中用液氯钢瓶代替环氧乙烷钢瓶就非常典型，钱

是省了一点，可由于不能满足规定钢瓶材质和技术处理要求，即使洗得再干净也不行，事故的隐患由此产生并最终酿成事故

的发生，造成近万元的直接经济损失，可谓得不偿失。

（4）生产技术人员必须掌握丰富的与生产密切相关的专业知识，杜绝盲目指挥。冒险蛮干，特别是不能凭想当然搞化工生

产。譬如，本案例中，有关技术人员在事发后，还不知氯化物是环氧乙烷的禁忌物，是其发生聚合反应的催化剂，对此，外

人不知尚可理解，而本厂技术人员不知就委实不该。

（5）对多种经营企'也也必须严格抓好安全“三同时”工作，这是从源头抓隐患治理，杜绝刚开工就整改，杜绝“低老坏”的成

功经验和“富有成效”的实践做法。

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］颗粒包装机

［后果］母指被截伤

［经过］在包装一清颗粒时，被裁刀切断。

［措施］指导标准操作

【地点】制药生产企业片剂车间

【设备】压片机

【经过】夜班压片完以后，机器没有停稳就伸手到压片机里面去清理剩下的药粉。

【后果】造成一只手指骨折。

【措施】一定要等机器停稳了再清洁或清场。

［地点］生产企业颗粒剂车间

［设备］混和机

［后果］右手手掌被截，只剩母指

［经过］在混和过程中，以状态牌铲物料，后状态牌落入搅拌槽中，伸手取时被搅拌掌切断手掌。

［措施］物料搅拌时不能伸手进搅拌槽中，并应提高操作工的安全意识。

烘箱爆炸

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］热风循环烘箱

［后果］热风循环烘箱爆炸

［经过］由于较长时间没有生产，操作工人在使用烘盘时，用75%的酒精进行消毒后，为了加快干燥速度，放入烘箱内干

燥，过了一阵子，只听见“轰”的一声，烘箱爆炸了，车间的玻璃窗基本上碎完，烘箱的一扇门飞出三米多后在墙上砸出一深

深的印记，好在当时岗位上无人，要是被烘箱的门击中后果不堪设想。

［措施］召开全厂大会，教育当事人和全厂员工，安全是一该也不能放松的，并对相关人员进行处罚。

这与操作工人本身的素质低下不无关系，现在咱们国家的生产一线的工人的素质都较低，要是明白那样操作会有这么大的危

险我想她是绝对不会那样做的。

［地点］生产企业固体制剂车间

［设备］半自动胶囊机

［后果］无名指被缝十余针

［经过］在维修设备时，没有关闭电源，身穿的工作服带动了操作杆，无名手指侧压下,幸好机速不快，去医院清创，缝针，未出现

大的损伤。

［措施］以此事件教育全厂员工.

地点:口服固体制剂车间

设备:制丸机

后果:食指切掉

原因:清场时设备突然开启.

［地点］生产企业片剂丸剂制剂车间

［设备］制粒机

［后果］被大姆指外，其他和指全被绞断，.….

［经过］在机器运行中，操作工在不停机的状态下将手指伸入机内，四指被绞碎。

［措施］给该工序全体人员培训。

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］铝塑泡罩包装机

［后果］手指被截一节

［经过］在设备维修过程中，操作工在不停机的状态卜将于指伸入出料口抠卡在裁刀内的铝塑板。

［措施］维修，生产作业，抠卡裁刀内的铝塑板一定停机。

［地点］生产企业口服固体制剂车间

［设备］除尘口

［后果］食指被截一节

［经过］在清场过程中，操作工在除尘未关闭状态下欲将盖盖好时，盖被大风力吸住，食指被夹。

［措施］所有作业应SOP进行。

大学时一老师的孩子，和小伙伴们•起玩儿，看到院子里二个废弃的汽油桶，就爬1:去看看里面有什么，擦燃火柴的一

瞬那，爆炸发生了。那个小男孩大面积烧伤。这场事故看似偶然，却给孩子身、心造成极大的伤害。

［地点］提取车间

［设备］简易提取罐

［后果］一人面部烫伤100%

［经过］在提取过程中酒精与其它试剂混合爆炸燃烧。

【措施】试剂混合必须严格按照规程进行。

［地点］江苏省盐城市射阳县盐城氨源化工有限公司临海分公司1号厂房

［设备］氯化反应塔

［后果］死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。爆炸当量相当于406千克ThTT,爆炸半径约为30米，造成1号厂房全

部倒塌。

［经过］2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时-20分通入导热油加热升温；19时10分，塔

釜温度上升到130℃,此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气；20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于

是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日4时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况卜I又开始通氯气，并开导热油

阀门继续加热升温；7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃,塔顶温度为43.C；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。

［措施］1，立即开展违规危险化学品建设项目的排查整顿工作。

2,严格控制化工行业固定资产投资，严格化工企业的安全准入。

3,切实落实企业安全生产主体责任，深入开展中小化工企业的安全标准化活动。

4,江苏省安全监管局等有关部门要在省政府领导下，抓紧组织进行事故调查处理工作，全面查清事故原因，严肃追究事故责

任，并将调查处理结果报国家安全监管总局。

家里人一个在大型重工业企业厂工作，一个在制药厂工作。

从小耳濡目染就知道安全是放在第•位的。现在大学毕业以后参加工作也到了一个制药厂，在平时的工作生活中更加体会到

安全的重要性。

上面那么多的事例给了大家很多的经验教训，安全不是儿戏。

我亲身经历的事故没有人员伤亡，也没有直接的经济损失，不过把在场的人吓得够能

［地点］提取车间

［设备］多功能提取罐

［经过］醇提过后排液，固定滤布的绳子太紧了,（原来的过滤装置使用清洗起来麻烦，给拆了），当时现场没有可以割断绳子的利

器，同事就掏打火机想把绳子烧断.因为上次排液滤布上有酒精残留.当时滤布就燃起来了.幸亏当时火火及时，不然后果不堪设

想.那可是一罐的酒精啊

以前一刚毕业的学生，去仓库取甲醇，由于仓库比较黑暗，，他取打火机照明，当他打开桶盖时，甲醇从桶里冲出来，扑到

他的脸上，结果眼睛瞎了，半边脸毁容了。

以后我们都要小心呀！！！

亲身经历

【地点】制粒车间

【设备】烘箱

【后果】1死2伤

【经过】中药乙醇制粒，制粒后放入烘箱烘干，挥发乙醇聚集，排放不畅，烘箱屋子乙醇味很重，•工人在门口，•工人开

窗，一工人断电，电火花引爆乙醇，断电工人95%面积烧伤，医治无效死亡，另两人不同程度烧伤，车间玻璃和天花板全

部震裂。

【原因分析】工作环境不符合防爆要求，烘箱也不是防爆烘箱，废气排放不畅，电路开关都没有设计成防爆装置，工人违规

操作（在乙醇味很浓的情况下，私自开关电闸）。

【预防措施】环境达到防爆要求，使用符合防爆要求的电器设备，电器线路设计符合防爆要求，安装易燃易爆气体报警器，

加强工人安全意识培训工作，防患于未然。

【地点】药物合成车间

【设备】离心机

【经过】离心完毕后，停机起料，未完全停住，操作工就用不锈钢铲挖，不料铲被物料夹住，并随离心机转动，铲柄打在工

人面部。

【后果】造成上颗骨碎裂。

【措施】培训工人，离心机未完全停下来，不能起料。

［地点］河南某原料厂新建GMP车间

［设备］全套反应罐、公用设施

［后果］车间报废

［经过］农历8月15全场聚餐，第二天省局就要来验收，无值班人员，半夜电器走火，造成车间全部烧毁，直接经济损失

500多万元

［措施］受到劳动部门检查，直接责任人开除公职

类似情况也发生在我身上，我是用3升的抽滤瓶，抽滤瓶质量不行，炸裂时约2升THF全扑到我身上，幸亏旁边有同事和

紧急喷淋装置，否则。。。。。

今年4月份，一同事擦压片机，开机状态，右手食指指甲压掉一半，我在现场！听到压碎的声音了！恐怖！

72楼所在的车间管理太不严了呵，应规定进入车间的人不能带进去打火机等引火的东西。有的地方规定连手机都不准带进

去的。

［地点］北京某研究所

［设备］烧瓶

［后果］头发衣服被烧，手被划开一个大口子！

［经过］单位年底聚餐，位退休返聘的教授回收乙醇，因为大家准备要走，正好乙醇回收基本结束，就把装有回收乙醇的

烧瓶取下来，刚要倒入空瓶中时发生爆炸，手划了一个大口子，白大褂烧得只剩一个衣领，眉毛头发也烧焦不少。幸好大家

及时扑救，否则实验室还有大量有机溶剂。比较汗颜的是救火时我也在场，拿着个干粉灭火器着急时竟然打不开，最后终于

打开扑火教授身上最后一小点火。

［措施］回收乙醇很多人都干过，回收时有冷却水，有真空，乙醇温度低，一般没事，但是取卜来后立即倒出来，乙醇挥发

很厉害，因为电炉还有很高温度，容易引燃空气中的乙醇。所以最好注意一点。

［地点］某公司灌封车间

［设备］拉丝灌封机

［后果］全身90%烧伤

［经过］灌封车间存放不该放的乙醇，因工人工作服局部着火，另一工人误将乙醇作为水，泼之。

［措施］加强安全意识，严格实施“5S管理。

［地点］玻瓶大容量注射剂生产车间

［时间］2004年冬

［设备］洗瓶机

［后果］一个手指挤掉

［经过］设备卡瓶，在未停机的情况下，操作工用手取瓶，右手食指挤入进瓶绞龙，手指被挤压、撕裂，无法再植，造成切

除。

【地点】制药生产企业中药提取车间

【设备】蒸发器

【经过吹瓶机】安装调试中，罐被吸瘪

【后果】罐被吸瘪

【措施】安装调试时，•定要有专业人员指导

【地点】制药生产企业中药提取车间

【设备】蒸发器

【经过吹瓶机】安装调试中，罐被吸瘪

【后果】罐被吸瘪

【措施】安装调试时，一定要有专业人员指导

［地点］中药生产企业提取车间

［设备］粉碎机［后果］一操作工少了四指

［经过］粉碎药材进程中，因操作工刚来，粉碎机还没停下就清扫粉碎机，还好已经断电了，只是少了四指.

［教训］无论什么岗位，都要先培训，不要因为事平常，就管，只有事有大小都要有心才能无事.

吉林化工厂爆炸

系故隙处理不当造成

时间：2005年11月14日02:13来源：新京报

•现场有6名工人失踪，近70人受伤其中2人重伤；吉林动员全市接纳疏散者

•爆炸未对大气造成有毒污染，事故原因已查明，系故障处理不当造成

综合新华社长春11月13日电2005年11月13日13时40分左右，地处吉林省吉林市的中石油吉林石化公司双苯

厂连续发生爆炸。经调杳发现现场有6名工人失踪。同时，受伤人员70多人，他们已被送到当地两所医院进行治疗，5人

死亡。

为避免中毒，处于工厂下风头的两个居民小区的居民和北华大学北校区、吉林化工学院部分学生共数万人已被警方疏散。

据了解，13时40分左右，中国石油吉林石化公司双苯厂（又称101厂）一装置发生第一次爆炸，后来又发生连续爆

炸，附近居民听到五六次爆炸声，很多居民楼的玻璃被震碎，有的人家墙皮都被震了下来。在相隔数公里之外的吉林市区都

可看到松花江北的化工区浓烟滚滚。

由于担心再次发生爆炸和化工污染，目前化工区附近数以万计的居民还在被警察有序地疏散到吉林市区内。吉林市各大

医院也已经做好接收苯中毒者的准备。

吉林市委、市政府号召疏散的居民投亲靠友，并动员全市的宾馆、旅店、商业企业等接纳疏散者。吉林市很多出租车免

费帮助人员疏散。

双苯厂发生的爆炸事故原因：该厂苯胺装置硝化单元发生着火爆炸是P-102塔发生堵塞，循环不畅，因处理不当造成的。

同事手指被DPP250c型平板式铝塑泡罩包装机模具砸段

时间：2005年6月

地点：上海一家制药厂

设备：DPP250c型平板式铝塑泡罩包装

事故原因：未停机擅自用手拿模具下面压扁的胶囊

结果：两只手指被从中间砸扁，最后手术切除

避免办法：严格按照标准操作规程操作，停机后处理模具等部位垃圾！

发生在我公司的一件事故，具体经过不是很清楚，听说是在维修机器时发生液溶胶喷射，造成两人面部、手臂烫伤，大家一

定要注意安全啊！还有我的一位邻居，在纺织厂工作，操作时梭子脱离车床射出，正巧射中我邻居的眼睛，导致一眼失明，

终身残疾。生产事故，可悲啊！

徽池州一冻库发生爆炸造成两人死亡三人受伤

时间：2006年09月15日16:30【来源：新华网】

新华网合肥9月15日电（记者卢尧）记者从有关部门了解到，9月14日15时40分左右，安徽省池州市中池水产有

限责任公司冻库发生爆炸，造成2人死亡3人受伤。事故发生后，池州市委、市政府和贵池区主要负责人立即赶赴事发现

场，成立抢险指挥部，展开搜救和医疗救护工作。据初步调杳，爆炸是由于冻库里氨气浓度达到一定饱和度，工作人员使

用电焊引发的。目前，事故原因正在进一步调查之中。

［地点］生产企业固体制剂车间

［设备］高速压片机

［后果］食指脱落

［经过］生产结束后清场，操作工点动设备用抹布擦拭冲台，抹布不小心被冲头卷入，操作工心中一慌，想努力将抹布拉出，

然而人力无法胜机，终将手指卷入而永远地离开了自己的身体。造成永远的遗憾。

［措施］擦拭设备时严禁点动或连动！即必须禁止时才能擦拭设备。后无类似现象发生。

［地点］生产企业固体制剂车间

［设备］全自动胶囊充填机（该机为间歇式）

［后果］食指断落

［经过］设备本身具有门保护，防护门打开，设备就自动停止运行。但操作工为了操作方便，自行将门保护拆除。-新进人

员看见•胶囊分离时未分离彻底，未能落到下模块的底部，因为这样的胶囊会影响产品的充填量，所以他眼疾手快地将之从

下模块中拔去。谁知不久又有一起此类事情发生，他故技重施，然而，功夫未能练到炉火纯青地步，纵然已经很快，但未能

快得了机器，不幸将食指卷入机器，直到充填机被卡死为止，后只能把模具拆除，寻找尺在设备里的手指。

［措施］运动的设备必须带有门保护，门保护损坏的重新修好，严禁拆除门保护。效果比较明显，再也无此类事情发生。

安全事故与海恩法则

安全生产工作有个著名法则一海恩法则：每起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300次未遂先兆，以及1000

个事故隐患。要想消除一起严重事故，就必须把这1000个事故隐患控制住。海恩法则是德国人帕布斯•海恩提出，这一法则

虽然是针对航空界飞行安全而言的，但它揭示了“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”的规律，对安全生产工作具有重要的警

示意义。即忽视任何征兆、苗头，都有可能使小问题酿成大事端。我们只有牢记“海恩法则”，认真从源头上控制事故发生，

切实盯着问题做工作，才能真正有效地实现安全生产。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人

自身的素质和责任心。同样去检杳飞机发动机的涵轮扇叶，有的机械师走马观花，有的机械师却看出了扇叶上的一个细小的

裂纹。

“海恩法则”多被用于企、上的生产管理，特别是安全管理中。“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有

原因的，并且是有征兆的：它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理

的一种方法发现并控制征兆。

在现实生活中，海恩法则几乎适用于事关安全的所有领域。

海恩法则同样适用于制药企业的安全生产管理。

山东新华药厂的•个高级工程师，才接触到这个规则时，他不相信，就去统计了•下新华药厂的安全事故档案，数据相当的

符合！

预防事故的关犍是防止量的积累！也就是说要尽可能防止一切小事故和事故隐患！才可能防止重大事故的发生。

【地点】制药生产企业注射剂车间

【设备】洗瓶机

【经过】注射用水管路脱落热水流出。

【后果】操作工下肢烫伤。

［地点］生产企业大输液制剂车间

［设备］灭菌柜

［后果］严重烫伤

［经过］生产环境温度较高，操作工打开窗户使空气流通，产品灭菌后出锅，遇流通的冷空气后输液瓶爆炸。造成操作工背

部大面积烫伤。

［措施］灭菌间空气不要流通，保持相对较高温度，保持环境与出锅输液瓶表面温度差不是很大。

［地点］原料合成室

［设备］加氢反应釜

［后果］想想后怕，教训深刻

［经过］在加氢反应过程中（只有我1人）,中午吃饭时间，我离开可能1小时左右.就在这个时候，反应釜发生故障（温度控制器

失灵）导致加热一直进行,使釜内温度持续升高.压力达到压力表的最大值，指针都到底了（90mpa）,但是防爆膜还没有破.我赶

忙降温度，排除险情.

［教训］如果反应釜爆炸，可能一幢楼都没了.告诫朋友，不管做什么合成试验时,千万不能离人.要走，就要关掉反应，拔掉电源

再走.

［地点］合成药厂危险品库年

［后果］损失逾百万

［经过］各种医药合成中使用的侧链、中间体、活性酯要求贮存条件为低温，隔离存放，但该库降温设施差，温度偏高，结

果造成活性酯聚合发热引起口燃，造成火灾。烧毁库内物料逾百万元，幸无人员伤亡。

［措施］各种物料严格按照贮存条件存放，并要注意有禁忌要求（二者能发生化学反应，放热等，如酸性与碱性物料）的

物料不能同室贮存。

［地点］某生产企业生化车间

［设备］酒精罐

［后果］发生爆炸一死一重伤

［经过］酒精罐因使用时间久发生渗漏，两名电焊工进行焊接，但是由于酒精罐内有残存的酒精，且房间通风不好，两名电

焊工也没有想到这些，没有进行排风和将残存的酒精彻底放干净，直接进行操作，结果发生爆炸，当场死亡一人，另一人重

伤。

［措施］也不知道是这件的原因还是其他的原因，这个生产企业现在已经倒闭，措施不得而知。我倒是想给他们的

领导提个建议：安全始终是第•位的，没有安全什么都可能没有了。采取措施：针对这件事召开全厂员工教育大会，让血的

教训不要白白付出了，同时安全生产要天天抓、月月抓、年年抓，真抓！长抓不懈。

热风循环烘箱发生爆炸

【地点】制药生产企业固体制剂车间

【设备】热风循环烘箱

【经过】酒精制粒，电加热，电器打火遇酒精爆炸。

【后果】造成制粒烘房报废。幸好人员吃饭未出人命。

【措施】酒精制粒烘箱干燥用防暴烘箱，蒸气加热可避免之。

【地点】合成车间

【经过】离心机滤布破，操作工为赶生产进度，不想再去领新的，只是简单的缝了一卜，在离心

甩干过程中擅自离岗，未注意观察，导致物料跑料，因流速较大，产生静电，导致发生爆炸事故，幸而该操作工只是被气浪

冲倒，车间内部所存中间体较少，未造成多大损失。

【措施】公司召开现场会议，对车间员工进行培训和教育，该员工被扣除全年奖金，并取消评选先进资格

【地点】乒乓球原料（赛璐珞片）生产企业

【设备】废弃边角料堆放处

【经过】本人实习时听说的。两个工人上晚班，吃完饭时爬到围墙上面，围墙卜.面就是该厂废弃料堆放处。吃完饭后一人来

支烟，抽完烟后随手把烟蒂仍掉。结果烟蒂正好掉到废弃料上面。轰的一声，火光冲天，一瞬间两个人全部被烧化掉。

【后果】两人死亡。

【措施】工人虽然知道车间生产易燃易爆原料，不敢在车间抽烟，但是车间外面也