发热待查病例

发热待查病例第一页，共20页。郭某，女，33y主诉：发热8天现病史：8天前无明显诱因发热，体温最高40℃，无明显规律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，无寒战，无头痛，无全身肌肉关节酸痛，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，用药后体温可正常，停药后反复。于武汉中心医院就诊，血象正常，中性粒细胞比例75.7%，，予以相关治疗（不详），上述症状有所好转，为进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“发热待查”收入。患病来，精神食欲睡眠一般，二便正常，体重体力无明显变化。感染科入院记录第二页，共20页。既往史一般情况良好疾病史：呼吸×、循环×、消化×、血液×、内分泌×、生殖×、神经×、运动×泌尿系统自诉“怀孕时出现尿潴留”传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史否认手术、外伤、输血史药物过敏：头孢、左氧个人史双亲体健否认家族中遗传性及传染性疾病婚育史月经史家族史居住地：武汉市江岸区后湖否认传染病流行地区旅游史否认吸烟、嗜酒、冶游、毒物接触史已婚、孕2产1初潮12y，周期23d，经期3d，末次月经2017-6-7，平素规则感染科入院记录第三页，共20页。体格检查生命体征：T：37℃P：82/min R：20/minBP：99/67;皮肤黏膜淋巴结：皮疹：下腹、后背、双手掌部皮肤见皮疹，皮下出血淋巴结：未见肿大双下肢不肿头、颈、胸部体格检查未见明显异常腹部：Murphy征可疑阳性，其余未见异常感染科入院记录第四页，共20页。辅助检查外院血象正常；中性粒75.70%ALT160.5u/l双侧上颌窦炎（颅脑CT）双肺间质性肺炎，两侧胸腔少许积液（肺部CT）肝内胆管结石（可能）感染科入院记录辅助检查心脏彩超、双下肢血管彩超、双肾彩超：正常ANCA正常、自免（ANA1:100）IgE409IU/ml、PCT正常、ESR正常胸部CT：双侧胸腔少许积液、心包稍厚或积液；

前纵隔小结节软组织密度影，淋巴结?；

肝内胆管结石或钙化灶

双侧腋窝小淋巴结增多第五页，共20页。诊断思路

发热待诊感染科发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性全身或局灶感染（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等)非感染性血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热及药物不良反应、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、脂膜炎、成人Still病等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、自主神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗死、组织坏死、痛风《感染病学》八年制第三版发热待查的诊断和处理第六页，共20页。可解释发热、畏寒、乏力咳嗽、咽痛上颌窦炎、双肺间质变血象（不高）用药史、药物过敏史IgE升高未解释高热胆囊触痛？腋窝淋巴结肿大诊疗经过

考虑一般感染（病毒+细菌）、药物疹感染科治疗抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、护肝、护胃抗过敏（氯雷他定片

）鉴别发热性疾病鉴别其他类型感染伤寒待排（高热不退）出疹性疾病第七页，共20页。医嘱项目

发热待诊感染科考虑检查血、尿、粪常规+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养及涂片甲肝戊肝抗体病毒全套特殊感染肥达试验、涂片找抗酸肿瘤肿瘤标志物自免、结缔组织病其他疾病甲状腺功能五项第八页，共20页。检查结果与诊断归类

发热待诊感染科考虑检查重要的阳性/阴性结果血、尿、粪常规+OB、凝血ESR/CRP/PCT生化WBC10.8G/l,中性粒73%RBC3.2T/l,Hb106g/L,Hct29.2%尿、粪、凝血正常ESR14(<20)/CRP14(<8)/PCT0.29(<0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥达试验甲肝戊肝抗体病毒全套血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养病原（-）阴性HbcAg9.6(<1)肿瘤肿瘤标志物铁蛋白1579(4.6~204)结缔组织病其他甲状腺功能五项正常第九页，共20页。第十页，共20页。10日凌晨皮肤瘙痒，位于前胸及四肢，给予异丙嗪，25mg肌注11日患者诉瘙痒症状加重。查体见：胸前片状红色皮疹，行ECT检查请皮肤科会诊12日患者诉瘙痒症状严重、皮肤有新出皮疹：见于后背及耳后皮肤，红色、斑片状、丘疹诊疗经过

考虑一般感染（病毒+细菌）、皮疹待诊感染科治疗主要鉴别发热+皮疹相关鉴别革兰阳性菌感染病毒感染其他类型感染伤寒可能性小病情变化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁）抗过敏（氯雷他定片）第十一页，共20页。医嘱项目

发热+皮疹待诊感染科考虑检查等待结果血需氧+厌氧培养痰细菌+真菌培养及涂片甲肝戊肝抗体病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗体结核抗体+芯片结核T-SPOT肺纵隔三维CT平扫血液&肿瘤骨髓穿刺细胞学+外周血涂片自免、结缔组织病IgG4-1类风湿四项抗胰蛋白酶皮肤科会诊其他疾病甲状腺显像第十二页，共20页。检查结果与诊断归类

发热待诊感染科考虑检查重要的阳性/阴性结果感染病毒全套血培养、痰培养EB病毒DNAEB病毒抗体结核抗体+芯片结核T-SPOT肺纵隔三维CT平扫柯萨奇病毒B3IgM阳性痰细菌培养（-）、真菌（-）细胞内EB-DNA697（<400）细胞外EB-DNA15正常衣壳IgM阴性、IgG49（<2）、核抗体IgG37（<2）阴性阴性血液&肿瘤骨髓穿刺细胞学+外周血涂片铁蛋白1579(4.6~204)结缔组织病IgG4-1类风湿四项抗胰蛋白酶皮肤科会诊正常正常正常其他甲状腺显像第十三页，共20页。完善了出疹相关病史20余天前（即发热10天前），即出现全身散在红色斑片样丘疹伴瘙痒，于当地中医院以“湿疹”治疗，给予中药、外敷药治疗未见好转。两周前出现发热，最高℃，维持在39℃左右不能自行退热发热与皮疹无明显关联仍有低热、皮疹伴瘙痒加重体格检查示皮疹上覆少许脱屑，皮下出血诊疗经过

考虑成人Still病皮肤科治疗发热+皮疹相关鉴别感染恶性肿瘤其他结缔组织病变化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、护肝、护胃（奥美、雷尼替丁）抗过敏（氯雷他定片）抗炎（甲强龙）鉴别第十四页，共20页。成人斯蒂尔病

adult'sonsetstilldisease，AOSD临床主要表现为高热、关节疼痛、皮疹，体格检查可见肝脾淋巴结肿大，可伴有白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血清铁蛋白（SF）升高等化验检查异常。风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期思考：本病例符合still病诊断吗？第十五页，共20页。成人Still病诊断标准

1987年Cush诊断标准必要条件：①发热≥39℃；②关节疼痛，或者关节炎；③RF＜1∶80；④ANA＜1∶100。另外需要具备以下4项中的2项：①皮疹；②WBC≥15×109·L-1；③胸膜炎或者心包炎；④肝肿大或者脾肿大或者淋巴结肿大。1风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期第十六页，共20页。成人Still病诊断标准

1987年Reginato诊断标准(ARA标准)主要条件：①持续或间断发热；②易消失的橙红色皮疹或者斑丘疹；③多或者少关节炎；④白细胞或者中性粒细胞增加。

次要条件：①咽痛；②肝功能损伤；③淋巴结肿大；④肝脾肿大；⑤其他器官受累。

4项主要条件均具备即可确诊。疑诊：需具备发热、关节炎1项主要条件，1项以上次要条件。同时排除感染性疾病肿瘤及其他风湿性疾病。2风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期第十七页，共20页。主要条件①发热≥39℃并持续1周以上；②关节疼痛持续2周以上；③特异皮疹；④WBC≥15×109·L-1。

次要条件①咽痛；②淋巴结或者脾肿大；③肝功能异常；④RF和ANA阴性。

此标准需要排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病。符合上述5项或者更多的条件（至少满足两项主要条件）方可确诊。3风湿病与关节炎2015年12月第4卷第12期成人Still病诊断标准

1992年Yamaguchi日本标准第十八页，共20页。主要标准：①峰热≥39℃；②关节痛；③一过性红斑；④咽炎；⑤多核白细胞比例≥8