骨科股骨粗隆间骨折临床分型及治疗策略

骨科股骨粗隆间骨折临床分型及治疗策略第1页/共62页前言

股骨粗隆间的范围:股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨颈的交界处，也是承受应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨距。股骨距决定转子间骨折的稳定性。第2页/共62页

颈干角:120o--135o，但随着年龄增加，角度会减少，75岁以上者角度多为略小于125度。前倾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四头肌---股骨干内收肌群---股骨干血供:旋股内、外侧动脉网解剖特点：第3页/共62页骨折分型(classifications）Evans(1949)粗隆间骨折常采用Tronzo-Evans分类：

Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位。

Ⅱ型：股骨距完整，有移位，小转子撕脱骨折。

Ⅲ型：股骨距受累，有移位，小转子骨折。

Ⅳ型：大小转子粉碎性骨折。

Ⅴ型：反转子间骨折。第4页/共62页粗隆间骨折常采用Evans分类：第5页/共62页粗隆间骨折的AO分类：第6页/共62页粗隆间骨折的AO分类：第7页/共62页

1手术方法(Richards)动力髋镙钉

2动力髁镙钉(DCS)

3股骨近端带锁髓内钉(PFN)

4Gammar钉(r钉)

5人工关节置换

6

7单臂外固定架解剖钢板及LISS解剖钢板第8页/共62页1.动力髋镙钉(DHS)第9页/共62页股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉第10页/共62页动力髋镙钉(DHS)--优点：DHS动力髋螺钉主要优点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。4.有加压和滑动的双重功能,具有动静加压作用。第11页/共62页DHS动力髋螺钉的缺点：

1.抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定；

2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。3.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。4.其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整。动力髋镙钉(DHS)--缺点：第12页/共62页2.动力髁镙钉(DCS)第13页/共62页股骨粗隆下骨折－－DCS固定第14页/共62页动力髁镙钉(DCS)--优点：DCS动力髁螺钉主要优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。DCS螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。

第15页/共62页3.股骨近端带锁髓内钉(PFN)第16页/共62页股骨粗隆间骨折－－PFN固定第17页/共62页股骨粗隆下骨折－－PFN固定第18页/共62页PFN固定--优点：

1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm）；

2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收；

3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；

4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中；

5.相对创伤小。第19页/共62页PFN固定--缺点：1、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。2、由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。3、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。

第20页/共62页4.Gammar钉(r钉)第21页/共62页股骨粗隆下骨折－－r钉固定第22页/共62页r钉固定--优点：

1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。

2.Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。

第23页/共62页r钉固定--缺点：

1、抗旋转能力差。

2、Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

3、股骨头坏死的发生及并发症率高。

4、骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。

5、Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。第24页/共62页5.人工关节置换第25页/共62页股骨粗隆间骨折－－人工关节置换第26页/共62页1、年龄在80岁以上；

2、粗隆间骨折粉碎、不稳定；

3、骨质疏松明显，内固定难以有效固定；

4、伤前髋、膝关节无明显活动受限。

5、全身情况能耐受手术治疗。

6、不能长期卧床治疗的患者。7、优点：术后早期下地。避免卧床并发症。延长生存时间，改善生活质量。股骨粗隆间骨折人工关节置换手术指征：第27页/共62页6.单臂外固定架第28页/共62页单臂外固定架---粗隆下骨折第29页/共62页单臂外固定架---粗隆下骨折第30页/共62页单臂外固定架固定主要优点：

手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其适用于全身状况较差的老年患者，不能耐受较大手术的禁忌症者。单臂外固定架固定--优点：第31页/共62页单臂外固定架固定--缺点：1.缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。2.支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。3.钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。4.支架固定不同程度限制髋关节活动。5.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。

第32页/共62页７.解剖钢板及LISS解剖钢板第33页/共62页股骨粗隆间骨折－－解剖钢板固定第34页/共62页股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定第35页/共62页股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定第36页/共62页股骨近端解剖钢板--优点：股骨近端解剖钢板主要优点：钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上端比较相贴。近端螺钉孔呈品字型，可用三枚松质骨螺钉呈品字型固定于股骨颈，符合生力学原理，抗剪切力、旋转力、弯曲力强。三枚松质骨螺钉体积小，控制面积大，对股骨颈的损伤小，三枚松质骨螺钉具有加压作用，使骨折复位可靠，稳定，及合钢板远端螺钉固定后可有较强的抗剪力，以减少髋内翻畸形的发生率。可以通过调整螺钉的角度,来更好地适应骨折整复后的颈干角。操作简单，手术时间短，损伤小,术中及术后出血少,一般患者均能耐受手术,并且住院费用低，操作简单，无需特殊工具，特别适合于无C型臂的基层医院。

第37页/共62页1、微创固定系统（LISS）是指小切口行钢板内固定的一种系统，是一种术式。于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。3、微创固定系统（LISS）适合于粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。4、LISS是“生物力学固定技术(BO)”的典型代表。5、LISS的优点：一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。LISS钢板固定--优点：第38页/共62页股骨粗隆间骨折治疗的错误、陷阱及并发症病例介绍第39页/共62页一、错误的骨折治疗理念第40页/共62页女性77岁病例1第41页/共62页1、这是比较廉价的治疗(不排除患者有“经济原因”考虑以及全身情况差不能耐受较大的手术治疗),这是有限内固定！！！但不是坚强的固定,需要外固定支持!加上适当的外固定应该也是一种方法――当然不能算最好。2．伴有内侧小粗隆骨折，则内侧支撑结构丧失，内侧支撑结构将面临着强大的压应力，单纯两枚螺钉不能维持，因此发生内翻。需加外固定支持，必要时股骨颈的螺钉可选择羟基磷灰石钉。总结

第42页/共62页二、错误的决定植入物不恰当，手术途径不合适第43页/共62页女30岁病例2第44页/共62页1、此病人在选择内固定时，方法欠妥当。DHS在治疗股骨干上端骨折时不具有什么优势。内固定的选择不当是内固定失败的主要原因。2、另外骨折断端的复位欠佳，骨折处明显分离，应力主要在远端的螺钉上，这是断钉的主要原因。手术时发现断端复位欠佳，一期松质骨植骨也许可以弥补不愈合。

总结第45页/共62页女68岁病例3第46页/共62页--手术失误三、操作时的错误第47页/共62页男60岁病例4第48页/共62页1、股骨粗隆间粉碎骨折，术后不到1个月的时间，畸形再次出现。患者一直没有下床活动！更不会出现再次受伤。2、术后2周拍片就发现上端的螺钉脱出股骨颈了。我们一致的看法是锁钉没有进入股骨颈内（至少是没有完全进入），而是位于颈后侧！3、PFN手术对外科医生的技术要求较高，C臂下进行正、轴确定。总结第49页/共62页女性61岁病例5第50页/共62页

一例钉切割现象！其实这也间接证实了DHS不适合粗隆下骨折。

1、此处骨折，进钉点往往处于骨折线，根据鹅头钉的特点，只有前方螺纹与进钉处皮质吃着力，这样着力点变成了一处，当然容易松动了。

2、伴有内侧小粗隆骨折，则内侧支撑结构丧失，虽然外侧对位良好，但内侧却面临着强大的压应力，如今全部转移到DHS上来了，要么断钉，要么钉切割。

3、置钉的位置不良，偏上或前后位置偏离，都会导致皮质破损，这样极易出现钉切割滑出。要保证定位克氏针的准确，需要C臂机和床边机的配合，如没有，则最好显露部分股骨颈，这样可以直视下操作。前倾角也可以自前方插入一枚克氏针确定。

总结第51页/共62页四、术后的不确定因素--感染、不恰当的功能锻炼及再次外伤......第52页/共62页男３０岁病例6第53页/共62页女73岁病例7第54页/共62页DHS的缺陷：

1、由于没有前倾角，造成钢板与骨不够帖服或是股骨颈内部的交叉，不能够固定到股骨头的最中央位置，如果不注意的话，可能进入髋关节内，或是打到股骨颈外。如