慢性肾衰竭所有

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课程名称专课程名称专业班级2007-2主讲教师科学高昌杰计划时数床医学（汉）4专业层次本科专业职称副主任医师编写时间2010-08-03章节名称慢性肾衰竭使用时间2010-01-03/04

厚博中西医临重点难点教学手段集体备课

1、掌握其临床表现、诊断与鉴别诊断，中医病因病机，辩证论治。2、熟悉本病的实验室检查、治疗原则。3、了解本病的概述、病因和发病机制。慢性肾衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断，中医病因病机，辩证论治。慢性肾衰竭的实验室检查、治疗原则。慢性肾衰竭的概述（15分钟。典型病案（10分钟。病因病理、临床表现与实验室检查25。诊断与鉴别诊断、治疗25分钟（10分钟。预防与调护（5课堂讲述与多媒体结合《中西医结合内科学》《中医内科学》《西医内科学》《诊断学基础》要让学生掌握慢性肾衰竭的诊断、临床表现与治疗方法及预后。采用多媒体形象教学。教研室审查意见（教学提纲）第六章急性肾功能衰竭一、教学目的：通过学习明确其临床表现、诊断与鉴别诊断；二、教学要求1、掌握其临床表现、诊断与鉴别诊断，中医病因病机，辩证论治。2、熟悉本病的实验室检查、治疗原则。3、了解本病的概述、病因和发病机制。三、教学内容概述。典型病案病因和发病机制：急性肾衰进行性恶化的机制、尿毒症发病机制。临床表现：水、电解质及酸碱平衡紊乱，各系统表现。实验室及其他检查：血常规、尿常规、肾功能、其他。诊断与鉴别诊断诊断。(3)鉴别诊断。治疗：延缓急性肾衰竭进展的具体措施和肾脏替代疗法，辩证论治。（教案续页）第七章慢性肾功能不全一、教学目的二、教学要求掌握慢性肾功能不全的分期、诊断、鉴别诊断，中医辩证论治。熟悉慢性肾功能不全的治疗原则。三、教学内容概述：慢性肾功能不全的概念、流行病学、历史沿革。典型病案病因病理：病因：由各种慢性肾脏疾病均可导致。病理学说包括健存肾血液系统表现、呼吸系统表现、神经系统表现、内分泌功能失调、代谢紊乱。实验室检查血常规、尿常规、肾功能、血液生化检查和其他检查。诊断与鉴别诊断：诊断要点：根据典型肾脏病史、临床表现及肾功能检别。治疗：一般治疗：积极治疗原发病，避免过劳、防止感冒、预防感染、去除诱发因素、必需氨基酸疗法，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，高血压的治疗、尿毒症性心包炎的治疗、心力衰竭的治疗、贫血的治疗、肾性骨营养不良症的治疗、并发感染的治疗、血液净化疗法和肾移植。中医辩证论治。预后中医研究进展第六节 慢性肾功能衰竭据国际肾脏病协会统计，慢性肾脏疾病的年发病率为0.2%-0.3%，尿毒症的年发病率为每100万人中有100-150例，且患者人数呈逐年增多趋势。中医将本病归属于“癃闭”、“关格”、“肾风”、“溺毒”、“肾劳”等范畴，认为久患肾病、感受外邪、饮食不当、劳倦过度与本病发生有关。一、病因及发病机制（一）病因基本病因原发性肾病 以慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管间质性炎。继发性肾病 多见于全身系统性疾病和中毒等原因导致的继发性肾脏损害，如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风、长期高血压以及多药物性肾损害等，糖尿病肾病在继发性肾病所致慢性肾衰中占首位。诱因与加重因素感染 泌尿系或其他部位的感染。高血压 严重而未经控制的高血压可使肾损害加重。血容量改变 呕吐、腹泻、失血以及手术和创伤等因素，导致血量减少，肾小球滤过率下降，可加重肾衰。肾毒性药物 在原有慢性肾脏疾病基础上使用具有肾毒性的药物可使肾损害加重。尿路梗阻 如尿路结石、肿瘤、狭窄及前列腺肥大等阻塞尿路，致尿液排泄不畅，可加重肾损害。（二）发病机制 慢性肾衰的发生通常认为与下列因素有关：健存肾小球血流动力学改变 当肾实质减少后，其健存肾单位出现代偿。此时，肾小球毛细血管内压力和流量增加，使单个肾小球滤过率增加，出毛细血管一系列损害特别是系膜区的改变导致肾小球硬化而肾小球硬化和废弃后，健存肾单位的代偿，又使单个肾小球滤过率增加，形成恶性循环，终肾小球功能全部消失实验研究显示当肾小球系膜细胞培养于不同的机械性张力作用下，系膜细胞合成Ⅱ型、Ⅳ型胶原增加，层黏蛋白和纤维结合素也增加其增加程度与张力振幅大小基本平行说明肾小球毛细血管压力增加可以导致系膜细胞基质的改变，形成肾小球硬化。肾小球基膜通透性改变 当肾小球基膜对滤过物质的选择性屏障作用消失后尿蛋白大量漏出其结果可使肾小球系膜细胞及上皮细胞受损肾小重吸收增加，间质炎症反应，从而导致肾小球硬化及间质纤维化。致脂质过氧化作用增加，造成肾单位损害进行性加重。害时，其不正常是原发性或继发性的。激素、生长因子对肾损害的作用糖皮质激素、转移生长因子TGF-、血小板源生长因子、加压素、甲状旁腺素都对残余肾功能具有调节作用。人们很大的重视。中医认为本病病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主；标实为水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。二、临床表现机体最低要求时，肾功能衰竭的各种症状才会逐渐表现出来。（一消化系统表现 食欲不振是慢性肾衰的最早表现尿毒症时多有厌食、恶心、呕吐等症状，病因不清；限制蛋白饮食可使症状减轻，透析则能很缓解症状另外慢性肾衰患者还容易发生消化道溃疡尿毒症时可因胃黏膜糜烂或消化性溃疡而发生消化道出血透析患者容易发生病毒性肝炎抗原血症肾移植后，发生慢性肝炎和肝硬化的比较多。（二）心血管系统高血压 由于水钠潴留或肾素分泌增加，患者多有不同程度的高血压高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化，加重肾损伤。如无高血压，注意是否体液缺失体液缺失常发生于胃肠液丢失过度使用利尿剂或失盐性肾病（如成人型多囊肾，慢性肾小管间质疾病等）。心包炎 可因尿毒症或透析引起尿毒症引起者已极少见透析引起的心包炎多见于透析不充分者临床表现与一般心包炎相同惟心包积液多为血性可能是毛细血管破裂所致，加强透析治疗可改善病情。动脉粥样硬化 慢性肾衰时动脉粥样硬化发展迅速以血液透析者加严重，可能与高血压和高脂血症有关，病位涉及全身动脉。（三）血液系统面色苍白，颜面浮肿，乏力，食欲不振，记忆力减退等。出血倾向 表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血等白细胞异常 部分病例可见白细胞减少功能下降因此容易发生感染以上表现均可通过透析而得到改善。（四深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。（五神经及精神症状 疲乏失眠注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一，之后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可能出现神经肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等；或表现为精神异常、表情淡漠、觉、谵妄、惊厥、昏迷等；晚期常有周围神经病变，以感觉神经障碍最显著，以下肢远端为甚，表现为手套、袜子样感觉丧失。（六呼吸系统 呼吸系统表现多见于肾衰晚期尿毒症可因代谢性酸毒而出现深长呼吸，或可见尿毒症肺炎、肺水肿表现。（七）水、电解质平衡失调1.钠、水平衡失调 以钠、水潴留比较常见，主要表现为全身水肿、高血压、甚至心力衰竭。摄入水过多所致水肿，常有低钠血症，透析患者也可有轻度低钠血症发生如发生严重呕吐腹泻等导致血容量不足易发生体位性低血压或引发残余肾功能恶化可使无症状的早期慢肾衰患者出现明显的尿毒症表现补液使血容量恢复正常后，肾功能可恢复致以前水平，尿毒症症状消失。3.高钾血症 慢肾衰早期残余肾单位的远端小管排钾增加肠道排钾也增加，因此多数患者血钾可正常；尿毒症时出现明显高钾血症，酸中毒、输库血或摄入钾增加（包括含钾的药物）、或使用保钾利尿剂等可加重高钾血症，因此而导致严重心律失常，甚至心脏骤停。部分患者有肌无力或麻痹表现。钙、磷平衡失调 表现为低钙、高磷。高磷血症可使：①血钙磷乘积升高，使钙沉积于软组织，引起软组织钙化；②血钙浓度进一步降低，刺激甲状腺素分泌增降解的主要场所，因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进。有些加，而肾脏是PTH所致。慢肾衰患者透析数月后出现高钙血症，是由于甲状旁腺持续分泌高水平的PTH所致。及早防治高磷血症有利于防止继发性甲旁亢。高镁血症当GFR‹20ml/min药等。（八）代谢性酸中毒慢肾衰时，磷酸、硫酸等酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢和制造NH4+的功能下降，造成阴离子间隙增加，HCO3-浓度下降，发生尿重者可昏迷、心力衰竭或血压下降。（九内分泌失调 表现为性功能常障碍可见小儿性成熟延迟甚至透析亦不能改善；女患者雌激素水平降低，性欲差，晚期可闭经、不孕，或即使孕，胎儿多发育不良，流产率高；男患者性欲缺乏，阳痿，使用睾丸素治疗常效，透析后可部分改善。实验室检查可见血浆肾素水平正常或升高、血浆1,25一二羟维生素D3含量下降促红细胞生成素降低而胰岛素甲状旁腺素作用时间延长等。（十免疫功能低下易于并发感染 主要表现为细胞免疫下降而体液免疫损害相对较轻患者中性粒细胞淋巴细胞对急性炎症反应障碍迟发性变态反应减弱，免疫低下还可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关，液透析患者的透析膜生物相容性也影响白细胞的功能。以肺部和尿路感染较常见；透析患者易发生动静脉瘘感染和肝炎病毒感染等。（十一肾性骨营养不良症 是尿毒症时骨骼改变的总称依次表现为纤维性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症和肾性骨硬化症其发生与1,25一二羟维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、代谢性酸中毒、营养不良、长期透析引起的铝中以及铁负荷过重有关。临床近90%患者缺乏症状，早期诊断主要靠骨活检。（十二）代谢失常约1℃，所以在估计患者发热程度时应予以注意。由于体温与血肌酐升高呈负相关，所以透析可使体温恢复正常。岛素降解减少，所以原有的糖尿病对胰岛素用量会减少。GRF20ml/min尿酸血症，但很少发生痛风性关节炎。降低、极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常，其原因不清，可能与尿毒症毒素及胰岛素的代谢异常等因素有关，透析不能纠正脂代谢异常，慢性透析患者多过早地发生动脉硬化。（十三）中医证候痕，脉象沉弱。沉弱。华，全身无力，腰膝酸软，大便干结，舌质红，脉弦细。志昏迷，烦躁不安，谵语，鼻衄，舌红苔腻，脉沉。干苦，红少苔，脉弦。（十四期肾功能不全失代偿期；Ⅲ期肾功能衰竭期（氮质血症期、尿毒症早期）；Ⅳ期肾功能衰竭终末期（尿毒症晚期）。详细的肾功能不全分期及特点见表5-1。表5-1慢性肾功能不全分期及各期特点四、实验室检查（一）肾功能Ccr、Cr、BUN变化见表5-1；代谢性酸中毒机体代偿时，PH值正常，HCO3-含量及PaCO2下降，阴离子间隙正常或增大，剩余碱（BE）加大；二氧化碳结合力下降；血尿酸升高；失代偿期PH值下降。（二）尿常规可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。晚期因大部分肾1.0181.010-1.012（三GFR‹15ml/min在2x10^12/L左右，血红蛋白及红细胞压积均降低，血小板数量也可降低。（四）血清电解质测定常表现为高钾、高磷、低钙等。（五）B超 多数可见双肾明显缩小，双肾结构紊乱。（六）X线 可见心脏扩大，尿毒症肺等表现。（七）肝功能血浆蛋白降低，总蛋白常低于60g/L，，其中白蛋白降低较明显；胆固醇、甘油三脂可增高，高密度脂蛋白降低。五、诊断与鉴别诊断（一）西医诊断与鉴别诊断诊断 慢性肾衰竭的典型病例诊断通常不难但起病隐匿症状不明显者易被延误诊断；有些患者就诊时已进入晚期。因此，对不明原因的恶心、呕吐、贫血、高血压、皮肤萎黄者当警惕本病的存在，注意询问有无相关病史，并进行尿常规、肾功能、肾脏影像学检查，必要时作肾穿刺活检。性肾盂肾炎）些原发病进行治疗，常可延缓病情进展。鉴别诊断急性肾功能衰竭起病急，进展快，有导致急性肾衰的肾前、肾性或线腹部平片或超检查两肾大小正常或稍增大。其他系统疾病 对没有明显慢性肾脏病史而以乏力、体重下降、腹痛呕吐甚至消化道出血就诊者应注意与消化道溃疡或肿瘤鉴别以全身衰弱面色苍白贫血等就诊抗贫血治疗效果不佳者应与再生障碍性贫血等相鉴别尿常规、肾功能检查有助于临床鉴别。（二）中医诊断、分型与辨证要点诊断与分型 中医诊断为关格根据临床证候的不同将其分为脾肾气虚脾肾阳虚肝肾阴虚浊邪上逆肝阳上亢五种证（具体表现见中医证候辨证要点 慢性肾衰属于正虚邪实正虚表现为脏腑气血虚弱尤以脾肾虚为主；邪实为湿浊邪毒壅阻。病变初期，正虚为多，邪浊不很严重；病变期，正虚渐甚，但邪浊内壅渐重；病变后期，脾肾更亏，而湿浊、瘀血阻塞更突出。在整个病变过程中，掌握好正虚和邪实表现的轻重是辨证的要点。六、治疗（一）治疗基础疾病控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭；停用肾毒性药物等。（二）纠正或祛除影响肾功能的因素纠正水、电解质和酸碱平衡失调水肿、高血压、心力衰竭和少尿者要限制钠和水的入量；水肿较重者应使用利尿剂，如呋噻米（速尿3超滤脱水；若每天尿量＞1L而又无水肿者，则不必限制饮食中水和钾的摄入。高钾血症时，应限制钾的摄入（包括含钾药物），避免使用保钾性利25-50mg，320-40mg，310%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后静脉注射；代谢性酸中毒引起的高钾血症，可先给5%碳酸氢钠静脉点滴帮助纠正酸中毒（首次一般给100ml），或葡萄糖液加胰岛素静脉点滴，之后，复查血钾，如血钾仍高时，应尽快血液透析治疗。低磷饮食，每日不超过600mg。高磷低钙者，进餐时服用碳酸钙2g，每日3D用10%葡萄糖酸钙20ml加入25%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射。限制蛋白饮食 减少饮食中蛋白质含量不仅能使血尿素氮水平下降尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体生理的基本需要而不致于发生蛋白质营养不良蛋白质摄入量宜根据Ccr作适当调整者，每日0.6g/kg；大20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，每日不宜＞20g。一般认为，Ccr已降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白质如鸡鱼瘦肉牛奶等尽可能少食富含植物蛋白的物质如花生黄豆及其制品等为了限制植物蛋白摄入可部分采用麦淀粉作主食以代替大米、面粉。物应富含B族维生素、维生素C和叶酸，亦可口服物质补充。增加机体抵抗力减少感染 慢性肾衰时血浆必需氨基酸减少白蛋白及球蛋白缺乏，出现低蛋白血症、营养不良及免疫力低下，容易感染。因此给予必需氨基酸配合低蛋白饮食，可利用非蛋白氮合成蛋白质，降低氮质血症维持正氮平衡增加机体免疫力防止感染常用肾安干糖浆0.1-0.2/（kg.d），分3-5次冲服；已发生感染者，应选用对肾脏无害的抗生素尽快控制感染。纠正高血压及心力衰竭全身性高血压和（或）药物首选ACEI或ARB，以延缓肾功能损害。ACEI可使用依那普利，若无全身性高血压，可每日5-10mg，，但应注意高血钾的发生；ARB可用氯沙坦50mg，每日1次。高血压的治疗同一般高血压处理。心力衰竭时，除限制水、钠摄入，使用强利尿剂和血管扩张剂如呋噻米、酚妥拉明、硝普钠等外，效果不佳的可通过血液透析超滤脱水，清除过多水、钠，纠正心衰。纠正贫血 贫血可给予促红细胞生成每周3次皮下注射，同时时补充硫酸亚铁及叶酸。当血红蛋白升至100g/L，红细胞比容＞33%时为达标。此时，EPO可逐渐减至1500-3000U，每周1-2次，维持达标水平。EPO可使血压升高，故未控制的高血压不宜使用。严重贫血时，可少量多次输红细胞出血倾向可用安络血、止血敏等止血药，但效果欠佳；出血严重，伴有血小板少者可输血小板血液透析可改善尿毒症内环境改善血小板功能是有效治疗出血的方法。（三）肾衰时的药物使用 需经肾排泄的药物，肾衰竭时会在体内潴留增加其副作用因此应根据药物代谢与排泄途径内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。在临床上首次使用时可给予1次正常人的药物量作为负荷量以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表可查出其维持剂量。（四替代治疗 透析疗法可替代肾的排泄功能但不能代替内分泌和谢功能。当血肌酐＞707umol/L并有尿毒症临床表现，药物治疗不能缓解时，应有优缺点。血透34-6人残余肾功能等综合决定。腹膜透析 利用腹膜作半透膜将医用硅胶管的一端置入腹腔膀胱直肠窝内，然后从硅胶管的另一端将腹透液输入腹腔，每次输入透析液2L，停留6小时后更换1次透析液天换4次透析液再腹腔内血液-透析之间发生弥散及渗透作用，达到清除体内毒素和补充体内缺乏物质。通过在透析液内加高渗葡萄糖使透析液变为高渗溶液达到超滤脱水的目的由于持续性不卧床腹膜透析方案的