AMI再灌注治疗院前我们能做什么

AMI再灌注治疗院前我们能做什么第一页，共55页。DOORNEEDLEBALLOON第二页，共55页。时间就是心肌！第三页，共55页。缩短时间第四页，共55页。第五页，共55页。第六页，共55页。第七页，共55页。D2BTimesSurpassNationalCampaign’sGoal

ElizabethH.Bradley,PhD.YaleSchoolofPublicHealth.Friday,December04,2009TheAmericanCollegeofCardiology(ACC)

Door-to-Balloon(D2B)联盟目标：STEMI病人D2B≤90minutes达到75%.从2005年4月到2008年3月，614医院参加NCDR登记研究并加入D2B联盟3年中82,610住院患者D2B时间显著缩短BradleyEH,NallamothuBK,HerrinJ,etal.Nationaleffortstoimprovedoor-to-balloontime:ResultsfromtheDoor-to-BalloonAlliance.JAmCollCardiol.2009;54:2423–2429第八页，共55页。Table1.ChangesinUseofRecommendedStrategiesStrategy20052008IncreasePValue急诊通知导管室52.1%59.7%7.6%0.0009单独呼叫系统激活导管室30.6%37.3%6.7%0.0012梯队30分钟内到达导管室81.2%88.7%7.5%<0.001即时资料反馈61.2%78.6%17.4%<0.001激活院前ECG32.7%41.1%8.4%0.0001第九页，共55页。Impressive3-YearIncrease62.8%ofUSpatientshadaD2Btimewithin90minin2006By2008,thepercentagehadincreasedto76.4%,slightlybetterthantheinitialgoalof75%setatthestartofthecampaigncontinuedtoimprovebeyondtheendofthestudyperiod(March31,2008).81.7%ofeligiblepatientshadD2Btimes≤90minutesfromJune30,2009TheaverageD2Btimefromanaverageof121minutesattheendof2005,toanaverageof80minutesasofJune30,2009第十页，共55页。StillRoomforImprovementDirecttransportationtocatheterizationlaboratorybyemergencyteamsreducesdoor-to-balloontimeExtendaccomplishmentoutintothecommunitysothatpatientspresentingtosmallerhospitalsandcanhavefastertimesfromfirstcontactwiththehealthcaresystemuntilreperfusion我们还有巨大差距！第十一页，共55页。策略上的争论第十二页，共55页。易化PCI易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA时间，使药物治疗和PCI更有机结合以ASSENT4为代表的临床研究结果表明，易化PCI结果劣于直接PCI。目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略然对出血风险很低的轻、高危的STEMI患者90min不能立即PCI时可考虑应用经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)-中华医学会心血管病学分会第十三页，共55页。第十四页，共55页。荟萃分析：

Keeley等对比较直接PCI和易化PCI疗效的17项随机对照临床试验进行了，所纳入STEMI患者数分别为2267例和2237例最终冠脉血流达到TIMI3级者的比例相似(89%vs88%)：易化PCI组冠脉血流在术后立即达到TIMI3级者多于直接PCI组(37%vs15%)易化PCI组死亡率较高(5%vs3%)：非致死性MI率较高(3%vs2%)，靶血管的紧急血运重建率较高(4%vs1%)，大出血率也较高(7%vs5%)易化PCI组不良反应发生率的增高主要原因：溶栓药易化PCI亚组出血性脑卒中和总的脑卒中发生率均显著增高(分别为0.7%vs0.1%和1.1%vs0.3%)。第十五页，共55页。产生机理可能是早期激活血小板的副作用，无有效的抗血小板作用动脉粥样硬化斑块出血可能溶栓到PCI时间短缺乏良好的抗血小板治疗第十六页，共55页。可能原因ItispossiblethatthetimebetweenfibrinolysisandPCI(median,90to104minutes)wastooshortinthesetrials,withtheresultthatpersistentfibrinolyticactivityledtoincreasedbleedingcomplicationsThelackofadequateantiplatelettherapyinthesetrialsmayhavealsoconferredapredispositiontothromboticcomplications.Fibrinolysisisfollowedbyincreasedplateletactivationandaggregation,andstentimplantationearlyafterfibrinolysiswithoutadequateantiplatelettherapymaybeassociatedwithincreasedratesofacutestentthrombosis第十七页，共55页。TRANSFER-AMITrial第十八页，共55页。BackgroundPatientswithSTEMIinthehospitalsthatdonothavethecapabilityofPCIoftencannotundergotimelyprimaryPCIandthereforereceivefibrinolysisTheroleandoptimaltimingofroutinePCIafterfibrinolysishavenotbeenestablished.第十九页，共55页。MethodsRandomized;nonblindedtrial;52sitesinthreeprovincesinCanada1059high-riskpatientswithSTEMIandwhowerereceivingfibrinolytictherapyatcentersthatdidnothavethecapabilityofperformingPCIAllpatientsreceivedaspirin,tenecteplase,andheparinorenoxaparin;concomitantclopidogrelwasrecommendedTheprimaryendpointwasthecompositeofdeath,reinfarction,recurrentischemia,neworworseningcongestiveheartfailure,orcardiogenicshockwithin30days第二十页，共55页。第二十一页，共55页。Results88.7%ofthepatientsassignedtostandardtreatmentamedianof32.5hoursafterrandomizationandin98.5%ofthepatientsassignedtoroutineearlyPCIamedianof2.8hoursafterrandomizationAt30days,theprimaryendpointoccurredin11.0%ofthepatientswhowereassignedtoroutineearlyPCIandin17.2%ofthepatientsassignedtostandardtreatment(P=0.004)Therewerenosignificantdifferencesbetweenthegroupsintheincidenceofmajorbleeding第二十二页，共55页。ConclusionsAmonghigh-riskpatientswhohadamyocardialinfarctionwithST-segmentelevationandwhoweretreatedwithfibrinolysis,transferforPCI

within6hoursafterfibrinolysiswasassociatedwithsignificantlyfewerischemiccomplicationsthanwasstandardtreatment.第二十三页，共55页。院前溶栓与院内溶栓的比较

六项涉及6434例急性心肌梗死患者随机临床试验的汇总分析显示，与院内溶栓比较，院前溶栓明显降低住院总死亡率17％。院前溶栓平均节省时间约1个小时法国全国急诊室注册登记入选1922例ST段抬高心肌梗死患者，其中的180例（9％）接受了院前静脉溶栓治疗，住院死亡率在院前溶栓、院内溶栓和直接PCI组分别为％、％和％，1年生存率三组分别为94％、89％和89％，与其他再灌注方式比较，死亡率降低更为显著第二十四页，共55页。院前溶栓与直接PCI的比较CAPTIM试验比较院前溶栓和直接PCI，从出现症状到治疗开始的时间院前溶栓组为130分钟，比直接PCI早了1个小时，两组30日主要复合终点（死亡、非致命心肌梗死和非致命脑卒中）分别为％和％，P＝，死亡分别为％和％，P＝。独立分析症状开始2小时以内和2小时后随机分组患者，2小时以内随机分组患者院前溶栓和直接PCI30日死亡分别为％和％，，心源性休克分别为％和％，两组三重复合终点（死亡、再梗死和致残性脑卒中）没有显著性差别（％比％，）在2小时分组的患者，两组30日死亡率分别为％和％，，直接PCI组偏低，心源性休克两组没有显著性差别第二十五页，共55页。院前用药的变化第二十六页，共55页。是否需要增加氯吡格雷的负荷量第二十七页，共55页。氯吡格雷600mg可以更迅速地

抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受

300、600或900mg氯吡格雷0Montalescotetal.JACC2006;48:931-805010203040123456时间(小时)5μmol/LADP*p<0.05与300mg相比900mg600mg300mg600mg300mg***900mg***600mgLD2小时的抑制水平与300mgLD6小时相当第二十八页，共55页。高负荷剂量未显著增加出血300mgn=35600mgn=34900mgn=34住院期间出血例数*严重中等微量总计011011001010011314*按GUSTO分级定义第二十九页，共55页。ARMYDA-2:

600mg负荷剂量显著降低主要终点事件4%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg死亡、心梗及靶血管血运重建%PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106第三十页，共55页。600mg的波立维负荷剂量可降低

血栓事件的发生率292名连续接受300或600mg氯吡格雷负荷剂量支架植入的NSTEACS患者Cuissetetal.JAmCollCardiol2006;48:1339–45无心血管事件生存(%)100809095300mg600mg事件率(%)心血管事件0脑卒中300mg600mg302010085时间(天)ACS

事件ST*心血管

死亡ST*=支架血栓形成第三十一页，共55页。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在STEMI的临床应用第三十二页，共55页。ⅠⅡaⅡbⅢABBBUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。在实施诊断性CAG前或PCI术前即可给药均可。STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险。332009中国经皮冠状动脉介入治疗指南

PCI术的药物治疗UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。B第三十三页，共55页。FINESSETrial第三十四页，共55页。第三十五页，共55页。ResultsAtotalof2452patientswererandomlyassignedtoatreatmentgroupSignificantlymorepatientshadearlyST-segmentresolutionwithcombination-facilitatedPCI(43.9%)thanwithabciximab-facilitatedPCI(33.1%)orprimaryPCI(P=0.01andP=0.003,respectively).Theprimaryendpointoccurredin9.8%,10.5%,and10.7%of(P=0.55)90-daymortalityrateswere5.2%,5.5%,and4.5%,respectively().第三十六页，共55页。ConclusionsNeitherfacilitationofPCIwithreteplaseplusabciximabnorfacilitationwithabciximabalonesignificantlyimprovedtheclinicaloutcomes,ascomparedwithabciximabgivenatthetimeofPCI,inpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction.第三十七页，共55页。ON-TIMEStudiesON-TIME1:NosignificantbenefitforlowbolusdoseTirofibaninAMI低负荷剂量、不提前使用替罗非班在急性心梗中的应用无显著获益ON-TIME2RegistryStudy:注册研究OpenlabelTirofiban,highbolusdose开放标签，高剂量替罗非班

(N=416,Zwolle+Nieuwegein)ON-TIME2RandomizedStudy:随机研究Tirofibanhighbolusdosedouble-blind高负荷剂量替罗非班PrehospitalTirofibaninAMI在急性心梗患者给予院前应用替罗非班HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.第三十八页，共55页。在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA+600mgClopidogrel+UFH冠脉造影替罗非班安慰剂PCI手术室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*ON-TIME-2N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus:25µg/kg&0.15µg/kg/mininfusionHammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.转运第三十九页，共55页。Event-freeSurvival无事件生存率OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluationP=0.012HammCWetal.Abstract413-5.PresentedApril1,2008,attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago,IL.66.7%74.0%第四十页，共55页。1年全因死亡率

ACC2009RR:0.78(95%CI:0.53-1.14,p=0.157)RR:0.77(95%CI:0.