2015年ARDS-通气策略(宋立强)资料

ARDS的病理生理定义急性呼吸窘迫综合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各种肺内外致病因素

急性、进行性

缺氧性呼吸衰竭导致第一页，共66页。

ARDS的发生机制？第二页，共66页。1肺间质2肺泡ARDS是一种水循环障碍的“肺水肿”第三页，共66页。①血流动力性肺水肿(hemodynamicpulmonaryedema)毛细血管静水压升高，流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化②通透性肺水肿(permeability

pulmonaryedema

)

不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质渗透过内皮细胞也增加“肺水肿”分类(按照病因及发生机制)ARDS！第四页，共66页。1.感染性肺水肿(pulmonaryedemaduetoinfection)2.毒素吸入性肺水肿(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水肿(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒症性肺水肿(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水肿(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水肿——病因及分类第五页，共66页。ARDS肺水肿的成分：富含蛋白细胞碎片未激活的PS中性粒细胞巨噬细胞炎症介质......参与反应的细胞——中性粒细胞巨噬细胞上皮细胞内皮细胞参与反应的介质——氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代谢物补体系统凝血和纤溶系统PAFTNFIL......ARDS发病的炎症机制第六页，共66页。ApexHilumBase病变分布有重力依赖性，从肺前部到背部——

1.正常区30%

2.陷闭区20~30%

3.实变区40~50%病理生理变化——间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加病理生理变化——持续性分流肺循环阻力增加力学曲线变化——第七页，共66页。

ARDS的临床诊断？第八页，共66页。临床诊断标准的变迁——AECC定义1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”1992年，美欧共识会（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC标准第九页，共66页。AECC标准局限性病程急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性AECC诊断标准的局限第十页，共66页。AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通气条件下的变化在（day1）时间点FiO2≥0.5+PEEP≥10，

30min条件下——重新分类为ARDS,ALI,ARF第十一页，共66页。29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS与PAWP、CVP818第十二页，共66页。BerlinDefinition2012柏林定义ARDS的诊断及病情分级发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状2.胸部影像学双肺模糊影——不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释3.肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿4.氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O第十三页，共66页。

传统机械通气的肺损伤？第十四页，共66页。VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention过度扩张

Barotrauma压力伤Volutrauma容量伤Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切伤/萎陷伤

TranslocationofCells细胞形态移位Biotrauma生物伤

OxidantInjury氧中毒

第十五页，共66页。OverdistentionBarotrauma&Volutrauma第十六页，共66页。“Shear”Recruitment/DerecruitmentInjury跨肺压若用30cmH2O的正压通气，则跨肺压约35cmH2O。两个肺单位之间产生高达140cmH2O的切变力。第十七页，共66页。TranslocationofCellsByBUBBLEBilek,A.M....D.P.GaverIIIJApplPhysiol94:770-783,2003

DisruptingthealveolarepitheliumTearingincapillaryendothelium第十八页，共66页。BiotruamaIncitingEventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4第十九页，共66页。②BiophysicalInjuryshearoverdistentioncyclicstretchDintrathoracicpressurealveolar-capillarypermeabilitycardiacoutputorganperfusion①BiochemicalInjury(Biotrauma)mfcytokines,complement,PGs,LTs,ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistalOrganDysfunctionMechanicalVentilationSlutsky,TremblayAmJRespCritCareMed.1998;157:1721-5DEATH第二十页，共66页。

ARDS的保护性通气策略？第二十一页，共66页。Oxidantinjury-keepFiO2<60Barotrauma-keepalveolarinflationpressures<35cmH2OVolutrauma-BabylungconceptorstretchinjuryAtelectrauma-repeatedopeningandclosingBiotrauma-releaseofinflammatorymediatorsandbacterialtranslocationOPENGENTLYANDKEEPTHEMOPEN温柔的打开肺泡，并保持开放Principle原则WhiteheadT,SlutskyAS.Thorax.2002;57:636第二十二页，共66页。传统的肺保护性通气策略①

小潮气量（6ml／kg理想体重）②允许性高碳酸血症③控制气道平台压<30cmH2O④使用合适的PEEP是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实，能降低ARDS患者死亡率的治疗措施。第二十三页，共66页。提高治疗干预强度轻度ARDS中度ARDS严重ARDS小潮气量通气更高水平PEEP无创通气低-中水平PEEP俯卧位通气神经肌肉阻滞剂高频振荡通气ECCO2-RECMO30025020015010050第二十四页，共66页。提纲：临床探讨的通气模式与参数TidalvolumePlateaupressurespHPEEPVCvsPCVRecruitmentmaneuversHigh-frequencyoscillatoryPronepositioningECMO潮气量平台压允许性高碳酸血症呼气末正压定容与定压手法复张高频振荡通气俯卧位通气体外膜氧合第二十五页，共66页。肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用2000年《NEJM》，861名成人ARDS患者治疗组：小潮气量（4-6ml/kg）,限制压力（平台压<30cmH2O），允许性高碳酸血症但保持pH大于7.3显著改善预后病死率39.8%―→31%自主呼吸天数10天―→12天首次为小潮气量通气模式提供可靠的循证医学证据小潮气量LowTidalVolumeARDSNet.2000第二十六页，共66页。PLATEAUPRESSURES低平台压HagerDNetal.TidalVolumeReductioninPatientswithAcuteLungInjuryWhenPlateauPressuresAreNotHigh.AJRCCM2005.Vol1721241-1245多个研究比较***死亡率第二十七页，共66页。787patientsfromARDSNetworkstudy平台压死亡率第二十八页，共66页。平台压的调整策略29第二十九页，共66页。PEEP：较高的呼气末正压(Meta)BrielM,MeadeM,MercatA,etal.Highervslowerpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome.JAMA2010;303(9):865–73.医院死亡率ICU死亡率气胸气胸后死亡脱机时间第三十页，共66页。允许性高碳酸血症的通气策略第三十一页，共66页。pH值的调整策略32第三十二页，共66页。流程图起始选择与设置第三十三页，共66页。第三十四页，共66页。小潮气量+高PEEP

潮气量：VTof8mL/kgvsVTof10~15mL/kgPEEP：titratingPEEPashighaspossiblewithoutincreasingthemaximalPEItogreaterthan30cmH2OPurpose:Todeterminewhetherventilationwithlowtidalvolume(VT)andlimitedairwaypressureorhigherpositiveend-expiratorypressure(PEEP)improvesoutcomesforpatientswithARDSoracutelunginjury第三十五页，共66页。住院死亡率第三十六页，共66页。随访死亡率第三十七页，共66页。气压伤第三十八页，共66页。因严重低氧所致抢救性治疗的应用率抢救性治疗的死亡率第三十九页，共66页。第1天的PaO2第四十页，共66页。研究结论

routineuseoflowVTtendstobebeneficialinallpatientswithacutelunginjuryorARDSbecausethisventilationstrategyimprovedhospitalmortality.

HigherPEEPstrategiesduringlowerVTventilationdidnotimprovehospitalmortalityandcannotberecommendedinunselectedpatientswithacutelunginjuryorARDS.HigherPEEPstrategiesduringlowerVTventilationmaypreventlife-threateninghypoxemia.第四十一页，共66页。VCVvsPCV定容与定压

PCV的优点:variableflowsomorecomfortableifdys-synchrony,prolongitimeforoxygenation,controlpeakpressures第四十二页，共66页。RCTmulticenter,79patientswithARDSPCV(n-37)versusVCV(n=42).Pplat≤35cmH2ONodifferenceinmortalitytrendtomorerenalfailureinVCVgroupBUTpatientsinVCVgrouphadahigherin-housemortalityrelatedtohighernumberofextra-pulmonaryorganfailures(78%vs51%)

（TV8cc/kgofweight）第四十三页，共66页。RECRUITMENT肺复张Arecentsystematicreviewanalyzed40studiesthatevaluatedRMs;（4wereRCTs,32prospectivestudies,and4retrospectivecohortstudies）Thesustainedinflationmethod——45%：CPAPof35–50cmH2Ofor20–40seconds23%：highpressurecontrol20%：incrementalPEEP10%：highVT/sighFanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.第四十四页，共66页。CurrentevidencesuggeststhatthatRMsshouldnotberoutinelyusedonallARDSpatientsunlessseverehypoxemiapersistsorasarescuemaneuvertoovercomeseverehypoxemia,toopenthelungwhensettingPEEP,orfollowingevidenceofacutelungderecruitmentsuchasaventilatorcircuitdisconnect结论：RM不常规用在所有的ARDS患者，除非持续的严重低氧血症，或者做为严重低氧血症的一种肺开放手段（设置PEEP），或者由于管路断开出现急性肺陷闭FanE,WilcoxME,BrowerRG,etal.Recruitmentmaneuversforacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1156–63.第四十五页，共66页。PRONEPOSITIONING俯卧位通气第四十六页，共66页。ComputedtomographyscanofthelungsshowingARDSwhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right).GattinoniL,ProttiA.Ventilationintheproneposition:forsomebutnotforall?CMAJ2008;178(9):1174–6)第四十七页，共66页。TheProne-SupineIIStudyisthelargestclinicaltrial(N5342)inadultARDSpatients,conductedin23centersinItalyand2inSpain20hours/daySimilar28-daymortality-31.0%vs32.8%;RR0.97;(95%CI0.84–1.13;P)Mortalityinseverehypoxemiawasdecreasedinthepronegroup-37.8%inthepronegroupand46.1%inthesupinegroup(RR,0.87;95%CI,0.66–1.14P)TacconeP,PesentiA,LatiniR,etal.Pronepositioninginpatientswithmoderateandsevereacuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1977–84.第四十八页，共66页。MortalityEffectofmechanicalventilationinthepronepositiononclinicaloutcomesinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2008;178(8):1153–61短时间长时间PP第四十九页，共66页。OxygenationSudS,SudM,FriedrichJO,etal.Effectofmechanicalventilationinthepronepositiononclinicaloutcomesinpatientswithacutehypoxemicrespiratoryfailure:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2008;178(8):1153–61第1天第2天第3天PPP第五十页，共66页。Complications镇静肌松气道阻塞短暂SpO2下降呕吐低血压心律失常深静脉脱落气管插管移位气管切开移位第五十一页，共66页。High-frequencyoscillatoryventilation,HFOV高频振荡通气

第五十二页，共66页。Meta分析结论——维持高平均气道压以保持肺复张，避免肺泡周期性开放、闭合。均为小样本研究。2010《BMJ》meta-analysis：系统分析多项随机对照临床研究，HFOV提高氧合指数、显著降低死亡率。SudS,SudM,FriedrichJO,etal.Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2010;340:c2327.53第五十三页，共66页。ECMO体外膜氧合第五十四页，共66页。ECMOissupportivecareandisnotintendedasaprimaryARDStreatmentCESARtrial-Patientswererandomizedtoeitherconventionalcareat1of68tertiarycarecentersortoasinglecenterusingatreatmentprotocolthatincludedECMOThetrialwasstoppedforefficacyafter180patientsSurvivalwithoutseveredisabilityat6monthswas47%vs63%at6monthsPeekGJ,MugfordM,TiruvoipatiR,etal.Efficacyandeconomicassessmentofconventionalventilatorysupportversusextracorporealmembraneoxygenationforsevereadultrespiratoryfailure(CESAR):amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lancet2009;374(9698):1351–63.第五十五页，共66页。第五十六页，共66页。57NPPV无创通气中国危重病急救医学.2006;18(12):706-710

预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用NIV。(B级)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用NIV。(B级)应用NIV治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用NIV。(C级)第五十七页，共66页。NPPV被推荐的适应症及强度高中低AECOPD急性心源性肺水肿免疫力低下呼衰COPD脱机术后呼衰拔管失败的预防拒绝插管ARDS创伤肺间质纤维化第五十八页，共66页。1.感染性肺水肿(pulmonaryedemaduetoinfection