医院感染管理制度和职责范本

医院感染管理制度和职责临床科主任在医院感染监控中的职责1.负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。2.根据全院感染控制计划制订本科室计划并负责组织实施。3.组织召开医院感染管理会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并组织落实。4.负责向医院感染管理科报告医院感染暴发或疑似暴发事件，并组织落实控制措施。5.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施，开展本科感染专题讨论。六、临床护士长在医院感染监控中的职责1.负责贯彻医院感染各项规章制度。2.督促并支持监控护士搞好医院感染管理工作。3.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施。4.发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或提供建议。七、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责1.在本科主任领导下及院感管理科兼职人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。2.经常了解病人的病情变化，发生医院感染或疑似感染时，督促管床医生进行病原学检测，对诊断病例应督促管床医师填写医院感染病例登记卡上报，定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报。3.督促检查本病房医师无菌技术及感染管理制度的落实情况。4.发现医院感染暴发和流行苗头应立即向科主任及医院感染管理科报告并参与暴发控制工作。5.配合专职监控人员开展调查及科研工作。6.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。八、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责1.在护士长领导，医院感染管理科兼职人员业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。2.督促、检查与感染控制相关护理制度的落实。3.护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告管床医生，确诊为医院感染病例时，积极采取隔离措施，防止造成院内感染流行。督促医师按时填好医院感染病例登记卡，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。4.参加感染暴发调查。5.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。6.负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。九、临床医护人员医院感染管理职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握医院感染诊断标准。3.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.积极配合医院感染管理科进行各种常规监测和调查。7.掌握职业暴露和各种感染性疾病的防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。十、医疗废物监管部门职责医疗废物的监管应由医院感染管理科、总务部、护理部等多部门协同进行。1.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。2.指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第二章医院感染管理制度第一节医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药械管理部门、总务部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管医疗副院长担任，各委员职责与分工明确，医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科。2.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。3.制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。季度、年度有工作总结。4.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。7.对全院各科室的医院感染监测工作提供业务技术指导，并督导实施。8.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。9.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。10.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。11.根据本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参与抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。12.定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措。13.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行监督考评，并提出意见。第二节医院感染管理委员会会议制度1.召开委员会会议每年不少于2次。研究分析医院感染管理质量相关问题，提出改进方案，并监督落实。遇到紧急情况随时组织召开。2.委员会会议由委员会办公室主任负责组织，会前3-5天将会议大纲及有关资料发给委员以便作好准备。3.委员会成员应按时参加会议，如有特殊原因不能到会的，须提前向委员会主任请假。为保证会议决议的有效性，必须有70%以上委员参加，主任委员必须参加会议，会议决议必须取得半数以上参会委员通过才能生效。4.委员会办公室主任负责整理会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。第三节医院感染管理科工作制度1.在主管院长领导下，积极宣传落实各项法律法规，并根据本院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。2.认真做好医院感染的预防、控制和管理工作，制定医院感染管理计划，并组织实施，不断降低院内感染率。3.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。4.根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，负责重点科室的环境卫生学监测，对于普通科室的环境卫生学监测进行定期抽查。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。6.有目的，有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，并及时反馈给相关科室及医院感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。7.对于疑似群体事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长报告。8.对购入的消毒剂、消毒药械严格审证。9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训考核工作，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。10.深入科室监督指导，发现问题及时解决。第四节医院感染管理（预防和控制）制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《医疗机构管理条例(2017)》、《医院感染管理办法(2006)》、《突发公共卫生事件应急条例(2003)》等相关文件的规定，制定本制度。（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。（二）医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2.医务人员的手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.消毒与灭菌的管理我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(201l年试行)》的要求进行。4.不同传播途径的疾病的隔离和预防（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相关规定。5.职业卫生防护管理医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和完善职业安全监测制度。（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。6.抗菌药物的应用管理合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。(1)加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。7.多重耐药菌感染的预防和控制多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。(1)加强医务人员手卫生。(2)严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(5)切实遵守无菌技术操作规程。(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。(7)加强抗菌药物的合理应用。(8)加强对医务人员的教育和培训。8.医院感染的监测和报告(1)管理要求l)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。4)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法(2004)》和《国家突发公共卫生事件应急预案(2006)》的规定进行报告和处理。5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患：①开展全院综合性监测。②开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。③医院感染患病率调查每年至少开展1次。6)人员与设施要求①人员要求按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。②设施要求在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。(2)医院感染监测①医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。②医院感染调查。（3）医院感染报告①按《医院感染报告制度》进行报告。②各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。③医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。(2)医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10.医疗废物的管理为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例(2003)》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003)》、《医疗废物管理行政处罚办法(2004)》、《医疗废物分类目录(2003)》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(2003)》、《医院污水处理技术指南（2003）》等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。（2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。11.医院感染相关知识和技能的培训。（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。（2）内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。(3)培训的方式1)由