连续性血液滤过详解

连续性血液滤过详解第1页/共98页连续性血液净化

ContinuousBloodPurification第2页/共98页3起源及发展史第3页/共98页41966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散第4页/共98页5分 类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征第5页/共98页6起源及发展史第6页/共98页7起源及发展史第7页/共98页8Prisma第8页/共98页9目前CRRT常用的治疗模式SCUF–

缓慢连续超滤

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–

连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–

连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第9页/共98页SCUF首要治疗目标:安全清除液体UF（超滤）率范围最高可达2L/Hr不需要透析液不需要置换液通过超滤清除大量液体血流速=10-180ml/min10第10页/共98页11SCUF

缓慢连续性超滤第11页/共98页12CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。第12页/共98页13CVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置换液推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速第13页/共98页14CVVH模式图第14页/共98页15CVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速第15页/共98页16CVVHD

连续性静脉静脉血液透析第16页/共98页17CVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min第17页/共98页18CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过第18页/共98页19其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF第19页/共98页20其他模式连续性高通量透析CHFD第20页/共98页21吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器第21页/共98页22滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液第22页/共98页23其他模式血液灌流血流血流活性碳第23页/共98页24血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第24页/共98页25血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第25页/共98页26血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第26页/共98页27血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第27页/共98页28血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第28页/共98页29血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第29页/共98页30CBP与血液透析、腹膜透析比较第30页/共98页31CRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。第31页/共98页32CRRT的特点溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。第32页/共98页33CRRT的特点营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。第33页/共98页34CRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率第34页/共98页概念第35页/共98页血液净化RRT血液灌流（HP）血浆置换（PE）36第36页/共98页RRT血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）37第37页/共98页38临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。第38页/共98页39CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）第39页/共98页40血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption第40页/共98页41弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第41页/共98页42弥散模式图第42页/共98页43弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第43页/共98页44对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第44页/共98页45对流模式图第45页/共98页46弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第46页/共98页47吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中第47页/共98页48全血吸附第48页/共98页49血浆吸附第49页/共98页50全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差第50页/共98页51吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第51页/共98页52CBP临床实施建立血管通路置换液血液滤过器抗凝治疗决策并发症处理第52页/共98页531、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]第53页/共98页54血管通路中心静脉留置导管股静脉锁骨下静脉颈内静脉SubclavianJugularFemoral第54页/共98页55血管通路导管相关并发症即刻并发症主要与置管部位和置管技术有关出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗远期发症血栓形成和血管狭窄导管功能障碍第55页/共98页56血管通路护理要点防止脱落：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内禁止采血：不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液封管方法：正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗第56页/共98页574、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第57页/共98页置换液配制原则无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方58第58页/共98页3种配方的特点⒈碳酸氢盐配方：重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[Ⅰ级证据]。⒉乳酸盐配方：仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[Ⅲ级证据]。⒊柠檬酸盐溶液：可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[Ⅳ级证据]59推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]第59页/共98页置换液输注方式前置换后置换前后置换60第60页/共98页CVVH的管路安装

后稀释

第61页/共98页CVVH的管路安装

前稀释

第62页/共98页CVVH的管路安装

前后稀释

第63页/共98页前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。64第64页/共98页65碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第65页/共98页66置换液离子浓度mEp/L第66页/共98页67置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第67页/共98页滤器的选择未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜68推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]第68页/共98页69血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜第69页/共98页70血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）第70页/共98页71血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第71页/共98页72血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口空心纤维外面（滤出液）空心纤维里面（血液）横断面空心纤维膜第72页/共98页定期更换滤器合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。73第73页/共98页VrieseASD，JASN1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH说明：2hr内清除作用明显，2hr后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。第74页/共98页RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。75第75页/共98页76普通肝素全身抗凝：首剂：2000－5000U维持量：500-2000IU/H监测：APTT维持在正常值的1～1.4倍推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级]第76页/共98页普通肝素局部抗凝：一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[Ⅱ级证据]77第77页/共98页低分子肝素低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高[Ⅱ级证据]低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级证据]。低分子量肝素与普通肝素的疗效无差异78第78页/共98页前列腺素PGI2和PGE1前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学79第79页/共98页柠檬酸钠用于局部抗凝方法：将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L[Ⅱ级证据]。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[Ⅰ级证据]。80推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]第80页/共98页其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等主要用于HIT患者的抗凝。81第81页/共98页无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。82推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]第82页/共98页CRRT治疗决策一是重症患者并发肾功能损害二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类83第83页/共98页急性肾功能衰竭非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。第84页/共98页RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]85第85页/共98页表10急性肾损伤（AKI）的RIFLE分级标准GFR或Sct尿量危险Sct增加1.5倍或GFR下降>25%

<0.5ml/(kg·h),持续6小时损伤Sct增加2倍或GFR下降>50%<0.5ml/(kg·h),持续12小时衰竭Sct增加3倍或GFR下降>75%或Sct≥335umol/L或Sct升高>44.2umol/L<0.5ml/(kg·h),持续12小时丢失持续肾功能完全丢失>4周终末期肾病持续肾功能完全丢失>3个月

第86页/共98页模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。推荐意见9：重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]87第87页/共98页治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。CVVH治疗剂量：推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。[B级]CVVHDF治疗剂量：不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。IHD治疗剂量：无合适剂量推荐88第88页/共