镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性

镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性第1页/共29页血流感染

（Bloodstreaminfection,BSI）血流感染为败血症与菌血症统称。是指各种病原微生物（细菌、病毒等）入侵血流，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重全身感染性疾病。第2页/共29页

血流感染属全身性严重感染近年来医院获得性增多，社区获得性减少医院感染病原常呈多重耐药，病死率高早期诊断及针对病原治疗极为重要血流感染特点第3页/共29页

系统性炎性反应综合症（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应（具备下列4项中的2项）：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12x109/L或<4x109/L或杆状核>10%血流感染的基本概念BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55第4页/共29页BSI病原菌构成（%）病原菌医院社区合计革兰阳性菌402429革兰阴性菌546762厌氧菌497真菌30.21第5页/共29页BSI入侵途径血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手术部位呼吸系肺炎链球菌、铜绿假单胞菌泌尿生殖系大肠埃希菌、肠球菌属、真菌胃肠道、腹腔、胆道等肺克、大肠等肠杆菌科不动杆菌、肠球菌腹腔、盆腔厌氧菌第6页/共29页病原菌与年龄、性别关系肺链沙门溶链肠杆菌科肠球厌氧菌小儿（<15）12%（总）22%(社区)152710少少少成人23224多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见性别：女性大肠埃希菌BSI多于男性,UTI女>男第7页/共29页脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS感染/外伤SevereSepsis

严重脓毒血症脓毒血症并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统

脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压

脓毒症是一种进行性疾病全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温>38℃

or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白细胞计数>12,000or<4,000/mm3

，或

>10%未成熟中性白细胞BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55第8页/共29页脓毒症现状全球每年约有2-3千万患者，其中6百万新生儿及儿童。几秒钟就有1例患者死于脓毒症。第9页/共29页Sepsisisamedicalemergency第10页/共29页Martinetal,EpidemiologyofSepsisintheUS1979-2001NEJM2003美国脓毒症流行病学第11页/共29页随病程发展病死率增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官机能障碍数量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的严重性SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存机会:

病死率出现脓毒症后到ICU 47.5%出现脓毒症前到ICU 37.4%死亡率第12页/共29页降钙素原(PCT)血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性第13页/共29页10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％脓毒症指南变迁200411个国际组织44位委员135篇参考文献200815个国际组织55位委员341篇参考文献201229个国际组织69位委员636篇参考文献第14页/共29页2012年脓毒症指南液体复苏病原学诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第15页/共29页病原学诊断使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别：1C)在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取（除非导管放置时间少于48小时）。如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养)。(1C)如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上，则导管可能是感染源。第16页/共29页抗菌药物治疗初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(1B)对可能感染真菌的高危患者，建议将1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据（2C）第17页/共29页抗生素治疗

对于那些可能感染真菌的高危患者，建议将1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。第18页/共29页确诊后的最初一小时内，静脉给予抗生素治疗最初经验性抗感染治疗，一种或多种药物(以便覆盖所有病原菌)和充足的浓度(渗透到各组织中)根据培养结果和临床疗效，需要每日评估，实施“降阶梯治疗”

方案，以减少耐药发生（1B）+有效治疗*起始充分治疗策略(1C)“降阶梯”治疗(从2008年指南-2012年指南等级由1C提到1B)有效治疗严重脓毒症及脓毒症休克抗感染治疗策略：起始充分治疗+降阶梯治疗R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.*前体条件：彻底治愈感染的疗程是充分的第19页/共29页脓毒症休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，建议尽早开始静脉使用抗生素。抗菌治疗需要及早启动R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第20页/共29页治疗每延迟1小时，患者死亡率增加7.6%(3.6-9.9%)最初6小时KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596主要研究结果：在复发或持续低血压后接受有效抗菌治疗的2154(78.9%)例感染性休克患者中，开始有效抗菌治疗的延误与院内死亡率显著相关(校正的比值比1.119，95%CI：1.103-1.136,p<0.001).在复发或持续低血压的最初的6小时，抗生素治疗每延误一小时，生存率平均降低7.6%。第21页/共29页降阶梯治疗抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.应用最广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗。RelloJ,etal.Chest,2001,120:955-970.第22页/共29页降阶梯治疗原则应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗(1B)；随后(48～72h)根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决定是否停止经验性抗菌治疗(2C)R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第23页/共29页初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌[细菌和(或)真菌或病毒]的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的组织穿透性的药物（1B）起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第24页/共29页经验性抗菌药物联合治疗难治性MDR病原菌(不动杆菌、假单胞菌)的严重感染患者，建议采取联合治疗（2B）严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭与感染性休克的患者，推荐以超广谱β内酰胺类抗生素为主的联合治疗（2B）对于肺炎链球菌的感染，推荐超广谱β内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗(2B)中性粒细胞减少的严重感染患者应经验性联合使用抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第25页/共29页碳青霉烯联合舒巴坦制剂显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)6.KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.一项对2003-2005年55例MDR不动