重症急性胰腺炎研究和外科治疗

重症急性胰腺炎研究和外科治疗第1页/共37页重症急性胰腺炎治疗历史回顾20世纪60年代前，内科治疗20世纪60年代末70年代初，外科治疗-国外以Watts为代表，国内以华西医院和上海瑞金医院为代表20世纪80年代中期始、90年代初华西医院提出以外科治疗为基础的中西医结合非手术治疗和手术治疗并存的综合治疗，同期上海瑞金医院提出“个体化治疗方案”2000年规范化治疗,目前总病死率10-20%第2页/共37页影响疾病过程和预后的因素

胰腺和胰周坏死及坏死范围是否发生胰腺和胰周感染血液和胰性腹水中细胞因子、血管活性物质的生物学特性和量机体易感性第3页/共37页治疗的关键因素纠正循环紊乱、预防休克-液体复苏治疗预防和控制多器官的损害-抑制炎症因子，重建炎症因子和抗炎因子的平衡（手术引流、机械通气支持、血滤）预防和控制胰周感染-阻断或减少肠道细菌移位的措施、抗生素、手术预防和减轻胰腺和胰周的坏死程度-改善胰腺微循环的措施、抑制胰腺分泌、手术减压第4页/共37页非手术治疗面临的问题胆源梗阻性非手术治疗无效、且病情恶化腹腔间隔室综合征局部并发症如肠瘘、出血等暴发性？第5页/共37页外科手术治疗-手术的作用祛除一些致病和加重因素引流炎性渗液引流胰周感染灶和清除感染的胰腺和胰周坏死组织局部并发症的处理第6页/共37页早期手术指征和时机胆源性胰腺炎伴胆道梗阻非手术治疗不能遏制病情的急剧恶化?暴发性胰腺炎腹腔间隔室综合症第7页/共37页后期手术指征和时机证明或高度怀疑胰腺和胰周坏死组织感染胰周及腹部并发症第8页/共37页手术术式经后上腰腹膜后引流术碟式引流术胰床引流术局部引流术（腰部、髂窝等）规则性胰腺切除术与上述术式同时采用的附加手术如造瘘术、灌洗术等第9页/共37页第10页/共37页第11页/共37页第12页/共37页第13页/共37页第14页/共37页第15页/共37页第16页/共37页第17页/共37页第18页/共37页第19页/共37页第20页/共37页

手术入路与伤口处理入路不同：

1、前入路（上腹部）2、后入路（经后上腰）伤口开放与否：1、闭式2、开放式3、半开放式4、先闭后开第21页/共37页手术与非手术的比例变化20世纪90年代前，手术占治疗病人的71%90-94年，手术比例为48%94年后，手术比例为29%第22页/共37页疾病病死率20世纪90年代前，我院SAP的病死率是66.7%90-94年代的病死率高于16.7%90年代中期后的病死率接近10%第23页/共37页胆源性急性胰腺炎治疗原则同非胆源性，即先行非手术治疗病情缓解后，行胆道手术，避免复发多数是胆囊切除术，务必明确有无胆总管结石传统手术或腹腔镜手术早期手术，解除胆道梗阻方式有EST+鼻胆管引流或开腹手术胰床引流术？非梗阻性梗阻性第24页/共37页暴发性胰腺炎重症的一种亚型指经充分液体复苏治疗，仍然在发病72小时内出现重要器官功能障碍治疗原则：早期手术？术式选择原则：简单有效第25页/共37页腹腔间隔室综合征

（abdominalcompartmentsyndrome,

ACS)IAP≥25cm水柱，影响腹腔脏器功能或加重功能障碍间接测压法（膀胱压）-排空膀胱后，经尿管注入盐水100ml，尿管连接到水压剂所测到的压力（耻骨联合为0点压）治疗原则：减压手术（腹腔内、腹膜后引流及开放伤口）手术时机：IAP≥30cm水柱？第26页/共37页第27页/共37页高脂血症性胰腺炎高血脂病史、药物（如三苯氧胺、雌激素）和乳糜状血清安全水平（5.65-6.8mmol以下），减轻游离脂肪酸对腺细胞损伤降脂技术：血脂吸附、血浆置换降脂药物治疗：小剂量肝素和胰岛素-增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解避免脂肪乳剂第28页/共37页局部并发症及治疗原则急性液体积聚胰腺及胰周坏死肠瘘胰周出血和假性动脉瘤假性囊肿胰周脓肿第29页/共37页急性液体积聚一般不需要干预如果量大,穿刺置管引流六合丹腹部外敷第30页/共37页胰腺及胰周坏死无菌性坏死—观察感染性坏死

—抗感染治疗，局限后手术治疗？

—临床症状加重，及时手术治疗第31页/共37页感染的诊断全身情况恶化、腹部体征加重或再次出现呼吸功能障碍等重要脏器的损害感染状态出现：体温持续>38.5C。；WBC>18x109/ml；碱剩余≤-4；红细胞比积<35%CT或B超引导下的胰周积液细针穿刺第32页/共37页感染的诊断感染与时间关系密切，多在第2、3周出现常见细菌依次为大肠杆菌、肠球菌、链球菌、克雷白氏杆菌、假单胞杆菌、脆弱类杆菌和真菌。近年真菌感染率明显上升第33页/共37页十二指肠瘘保证引流畅通，有自愈的可能感染存在时，引流感染高流量瘘(>200ml/d)，宜行胃和空肠造瘘，经胃造瘘行十二指肠内减压试用善宁，期望将高流量瘘转化为低流量瘘，增加自愈概率感染控制后2月持续高流量瘘和远端存在梗阻时，手术治疗第34页/共