连续性血液净化93395

连续性血液净化93395第1页/共29页连续性血液净化

在危重症病人中的应用及护理第2页/共29页血液净化是什么？第3页/共29页血液净化清除溶质的原理

弥散Diffusion

对流Convection

吸附Adsorption第4页/共29页弥散根据半透膜原理小分子：高浓度→低浓度水分：低渗透压→高渗透压应用于透析（dialysis）中

腹膜、透析器的中空纤维膜第5页/共29页弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第6页/共29页对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第7页/共29页吸附溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的。目前常用的吸附材料：活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等应用于血液灌流等模式中第8页/共29页血液净化的方式腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液透析(Hemodialysis,,HD)血液滤过(Hemofiltration,HF)血液滤过透析血液灌流(Hemoprfusino,HP)血浆置换(Plasmaexchang,PE)连续性血液净化治疗

(Continuousbloodpurification,CBP)第9页/共29页常用几种模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHFD）连续性血浆滤过吸附（CPFA）高容量血液滤过（HVHF）第10页/共29页

连续性静脉-静脉血液滤过CVVH第11页/共29页CVVH模式图第12页/共29页连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）血滤器机用血滤管路置换液平衡秤第13页/共29页CVVH建立血管通路血泵应用床旁血液净化机血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理

第14页/共29页建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等第15页/共29页血液滤过器平板型和空心纤维型滤过膜特点：

无毒无致热原，血液生物相容性好截留分子量明确，通常く60000高滤过率；不易吸收蛋白，物理性能高度稳定。第16页/共29页血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜第17页/共29页血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）第18页/共29页置换液概念：滤过液中溶质低浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第19页/共29页协和常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第20页/共29页置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第21页/共29页

抗 凝肝素首剂：1000－3000U维持量：5－15U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％部分凝血酶原激酶时间(PTT37秒)活化凝血时间(ACT200－250秒)三管法凝血时间(12分)第22页/共29页其他抗凝方法局部肝素化首剂肝素：1000－2000U维持：肝素5－20U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4％枸橼酸三钠，100－180ml/h前列环素抗 凝第23页/共29页无肝素方法用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝第24页/共29页临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失第25页/共29页第2