XXXX年 急性S段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX年 急性S段抬高

2023年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

一、前言2001年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的急性心肌梗死诊断和治疗指南。在此后的9年中，急性心肌梗死的治疗又取得了重要进展。2007年欧洲心脏病学会等4个学会发布了关于“心肌梗死的全球统一定义”，对AMI的临床诊断及科学研究产生深刻的影响，原来的指南已不能满足临床需要。为此，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2007和2023年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南”以及ESC2023年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2023年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。二、心肌梗死的定义、诊断和分类(一)定义

2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。

AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。

(二)诊断标准

AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。

1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。

3，在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。

4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。

5，有AMI的病理学发现。

(三)临床分类

1型:与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。

2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。作

3仆型:突发、讨未预料的心默脏性死亡，挂包括心脏停约跳，常有提屈示心肌缺血刊的症状，伴皱有推测为新服的ST段抬东高，新出现焰的左束支传案导阻滞，或朵冠状动脉造双影和(或)捕病理上冠状位动脉有新鲜响血栓的证据眠，但死亡发粱生于可取得身血样本之前碑或血中生物迎标志物出现察之前。窃

4醋a型:伴发类于PCI的懒心肌梗死。衔

4烈b型:伴发测于支架血栓等形成的心肌瑞梗死。厘

5舅型:伴发于背CABG的某心肌梗死。墨

本圆指南主要阐涂述“全球统裤一定义”1峰型，即自发涉性急性ST艺EMI的诊吃断和治疗，训这些患者大到多数出现典卧型的心肌坏漫死的生物标式志物升高，狡并进展为Q凶波心肌梗死诱。滑

三吃、早期医疗围与急诊流程依

(冶一)早期分贿诊和转运推极荐鼻

流身行病学调查苍发现，急性达STEMI陵死亡患者中闪，约50%斤在发病后1竞h内死于院寿外，多由于烂可救治的致循命性心律失桥常[如心室姜颤动(室颤次)]所致。楼STEMI展l发病12近h内、持续勤ST段抬高海或新发生左桨束支传导阻迟滞者，早期胃药物或机械高性再灌注治貌疗获益明确伏(I,A千)。而且，演应该强调“尿时间就是心泉肌，时间就湾是生命”，肉尽量缩短发萍病至人院和塔再灌注治疗牛的时间.院坦前延迟占总梢时间延迟的迫主要部分，亮取决于公众爷的健康意识俊和院前急救铅医疗服务。受大力开展有谱关STEM恭I早期典型炮和非典型症随状的公众教性育，使患者寨在发生疑似烘急性缺血朝性胸痛症状嚼后，尽早向捉急救中心呼括救，避免因堵自行用药和顾长时间多次绸评估症状而漏导致就诊延亦误。急救医成疗服务系统邀应合理布局桥、规范管理汤，救护车人即员应根据患舅者的病史、见体检和心电浮图结果做出阵初步诊断和变分诊(I,稼C)。对有表适应证的S截TEMI患春者，院前溶墙栓效果优于着入院后溶栓注。对发病3触h内的患者蔑，溶栓治疗捆的即刻疗效滩与直接PC热I基本相似世，有条件时血可在救护车白上开始溶栓已治疗(II循a，A)。港对于不能急谅诊PCI的鼠医院，应将监适于转运的确高危STE终MI患者，施溶栓治疗出签血风险高、咐症状发作4岗h后就诊的世患者，低危骄但溶栓后症添状持续、怀核疑溶栓失败抢的患者，在瞧静脉溶栓后动应尽快转运齐至可行急诊将PCI的医喇院，必要时集行PCI或炕采取相应的出药物治疗(素IIa,讲B)。在转昼运至导管室侍之前，可进盛行抗血小板夫和抗凝治疗析(IIb，愤C)。也可秀请有资质的蓬医生到有P脆CI硬件设躬备但不能独愚立进行PC闭I的医院，急进行直接P划CI(II港b，C).啄急救人员要岗掌握急救处纽理方法，包瑞括持续心电赠图和血压监号测、吸氧、耐建立静脉通慧道和使用急哨救药物，必党要时给予除浅颤和心肺复干苏。在公众转中普及心肌跳再灌注治疗挪知识，以减故少签署手术宫同意书时的去犹豫和延误司.风

(义二)缩短院弦内时间延迟丑

建云立急诊科与杰心血管专科硬的密切协作厕，配备24撞h待命的急酱诊PCI团压队，力争在封STEMI枪患者到达医社院10mi猫n内完成首译份心电图，肉30mi浆n内开始溶悉栓治疗，9持0min内瓜完成球囊扩晋张(即从就群诊至球囊扩袋张时间<9端0min量)。通过与尸接收医院进萌行密切配合红，形成院前痛和院内紧密台衔接的绿色乘通道;提前革通知或带经远程无线饺传输系统将宴12导联心冤电图传输到童医院内，提广前启动ST表EMI治疗泻措施。搜

不绢具备PCI慎条件且不能蒸在90mi锣n内完成转声运的医院，蚂应立刻进行凡溶栓治疗(加I，A)。孝对怀疑心肌敲梗死的患者佳，不管是否能接受直接P爬CI，建议套院前使用抗薄栓治疗，包蝶括强化抗血驼小板药物(疫水溶性阿司书匹林150玉-3葡00mg。姓氯吡格雷3翼00mg)兔和抗凝药物熄(普通肝素腊或低分子肝匪素)(I，著C)。对计迷划进行CA节BG者，不首用抗血小板脑药物。狡

四欣、临床和实叹验室评价、跪危险分层乓

(惕一)临床评匪估兴

1除.病史采集台:病史采集消应迅速和有征针对性，重价点是胸痛和扯相关症状。世STEMI厉引起的胸痛丢通常位于胸宽骨后或左胸森部，可向左就上臂、下颌香、颈、背、扬肩部或左前裹臂尺侧放射叨;胸痛持续冒>10-2垂0min，摄呈剧烈的压泳榨性疼痛或席压迫感、烧姨灼感，常伴齿有恶心、呕许吐、大汗和厚呼吸困难等柿;含硝酸甘匪油不能完全贯缓解。应注坑意非典型疼鱼痛部位、无蜘痛性心肌梗师死和其他不赞典型的表现汤，特别是女山性、老年、惯糖尿病及高生血压患者。剃既往史包括订冠心病史(党心绞痛、心禾肌梗死、C验ABG或P怕CI)，未摸控制的严重柴高血压，糖作尿病，外科乳手术或拔牙拳，出血性疾深病(包括消堡化性溃疡、胀脑血管意外饶、大出血、版不明原因贫古血或黑便)佩，脑血管疾结病(缺血性雷卒中、颅内粗出血或蛛网缠膜下腔出血赤)，以及应筐用础抗血小板、杠抗凝和溶栓丛药物。哑

2轻.体格检查狐:应密切注车意生命体征评。观察患者优的一般状态质，有无皮肤尤湿冷、面色栽苍白、烦躁公不安、颈静倡脉怒张等;怎听诊肺部罗界音、心律不葬齐、心脏杂倍音、心音分现裂、心包摩挥擦音和奔马工律;神经系更统体征。采举用kill叼ip分级法译评估心功能旺，I级:无图明显的心力吗衰竭;II两级:有左心伴衰竭，肺部鸣罗音<50屿%肺野，奔梅马律，窦性锯心动过速或艇其他心律失亏常，静脉压户升高，肺淤基血的X线表梁现;III球级:肺部罗仇音>50%蓄肺野，可出皇现急性肺水沫肿;践Ⅳ舞级:心原性旧休克，有不纹同阶段和程致度的血液动躁力学障碍。社

(浙二)实验室顶检查惧

1佳.心电图:瞎对疑似ST直EMI胸痛慢患者，应在遥到达急诊室琴后10mi猾n内完成心像电图检查(镜下壁心肌梗式死时需加做翠V3R-V汉5R和V7缴-V9)。扛如早期心电芒图不能确诊渡时，需5-戏10min狡重复测定。莫T波高尖可誓出现在ST共EMI超急帜性期。与既顿往心电图进鹊行比较，有返助于诊断。感左束支传导银阻滞患者发爱生心肌梗死鸽时，心电图播诊断困难，按需结合临床续情况仔细判披断。强调尽睛早开始心电趣监测，以发秋现恶性心律谊失常。宣

2忧.血清生化元标志物:敏拳感的心脏标环志物测定可及发现无心电衫图改变的小夫灶性梗死。充建议于入院垃即刻、2-班4h、6-陶9h、12错-24h测包定血清心脏僻标志物。肌冈钙蛋白是诊晶断心肌坏死摘最特异和敏蚕感的首选标浓志物，AM物I症状发生轨后2-4h钢开始升高，堂10-24笛h达到峰值漠，肌钙蛋白花超过正常上楚限结合心肌神缺血证据即逗可诊断AM保I。肌酸激粥酶同工酶(惧CK-MB王)对判断心住肌坏死的临说床特异性较增高，AMI掀时其测值超须过正常上限坏并有动态变省化。由于首赔次STEM州I后肌钙蛋独白将持续升炸高一段时间皆(7-14榆d),C砖KMB适于质诊断再发心镰肌梗死。连资续测定CK姜-MB还可坡判定溶栓治篮疗后梗死相蔬关动脉开通赌，此时CK慌-MB峰值薄前移(14择h以内)。街由于磷酸肌壳酸激酶(C微K)广泛分馋布于骨骼肌知，缺乏特异游性，因此不丛再推荐用于迈诊断AMI淋.天门冬氨绝酸氨基转移画酶、乳酸脱太氢酶和乳酸春脱氨酶同工毒酶对诊断A廉MI特异性怨差，也不再抹推荐用于诊嫩断AMI.抱肌红蛋白测陷定有助于早斤期诊断，但敏特异性较差荐。微

3逐.影像学检粉查:二维超竭声心动图有春助于对急性分胸痛患者的无鉴别诊断和痛危险分层。寄但心肌缺血膛和陈旧性心豆肌梗死可有奖局部室壁运挖动障碍，应文根据病史、不临床症状和响心电图等作芽出综合判断膜。拾

必差须指出，不沾应该因等待负血清心脏生冷化标志物测占定和影像学此检查结果，华而延迟PC桃I和溶栓治摘疗。节

(桥三)鉴别诊贡断观

S帆TEMI应厦与主动脉夹往层、心包炎啦、急性肺动民脉栓塞、气蛋胸和消化道衔疾病等引起图的胸痛相鉴炭别。向背部哥放射的严重页撕裂样疼痛改伴有呼吸困着难或晕厥，颗但无TAM榴I心电图变感化者，应警挥惕主动脉夹配层。后者也淋可延伸至心毁包，导致心央脏压塞或冠纵状动脉开口挎撕裂。急性党肺栓塞常表阶现为突发呼球吸困难，可强伴胸痛、咯货血及严重低袖氧血症，心乐电图、D一互二聚体检测锯及螺旋CT伤有助于鉴别涂。急性心包投炎表现胸膜香刺激性疼痛捞，向肩部放奉射，前倾坐槐位时减轻，瑞可闻及心包黎摩擦音，心漆电图表现除狂aVR导联愚外的其余导宫联T段呈弓伟背向下型抬劫高，无镜像译改变。气胸列可以表现为势急性呼吸困虫难、胸痛和距患侧呼吸音骆减弱。消化徒性溃疡可有爆剑突下或上甚腹部疼痛，馋有时向后背吸放射，可伴排晕厥、呕血金或黑便。急马性胆囊炎可左有类似ST赚EMI症状益，但有右上鼓腹触痛。夏

(来四)危险分洽层邪

危锻险分层是一辜个连续的过雀程，需根据登临床情况不凶断更新最初冬的评估。高奋龄、女性、样killi底p分级II飘-级、既往遭心肌梗死史萄、心房颤动荣(‘房颤)维、前壁心肌悔梗死、肺部欠罗音、血压通<100m堵mHg、心厘率>100卖次/min严、糖尿病、直肌钙蛋白明恶显升高等独刮立危险因素疮使STEM爷I患者死亡奶风险增加。穗另外，溶栓凭治疗失败(激胸痛不缓解宾、ST段持警续抬高)或络伴有右心室甲梗死和血液捕动力学异常确的下壁ST秤EMI患者尸病死率高。铸STEMI禁新发生心脏原杂音时，提控示可能有室胃间隔已穿孔或二尖能瓣反流，超伴声心动图检理查有助于确衔诊，这些患匀者死亡风险坑增大，需尽会早外科手术仔。查

五光、人院后初个始处理和再睛灌注治疗扫

(一)住盲院后初始处听理狡

所仪有STEM壳I患者到院狠后应立即给矛予吸氧和心涝电图、血压迈和血氧饱和胞度监测，及蜡时发现和处辅理心律失常甩、血液动力机学异常和低帐氧血症，纠嫩正因肺淤血今和肺通气和难(或)血流葡比例失调所促致的中度缺糖氧。严重左择心功能衰竭舰、肺水肿或柱有机械并发补症的患者常吹伴有严重低代氧血症，需泡面罩加压给喘氧或气管插课管并机械通展气。对血液巩动力学稳定门且无并发症竞的患者可根殖据病情卧床校休息1-3崖d，一般第北2天可允许督患者坐在床翁旁大便，病锋情不稳定及权高危患者卧绝床时间可适画当延长。店

S伍TEMI时增，剧烈胸痛纤使患者交感太神经过度兴耽奋，产生心究动过速、血岁压升高和心逆肌收缩功能仿增强，从而戏增加心肌耗玩氧量，并易误诱发快速室家性心律失常范。因此，应博迅速给予有车效镇痛剂，寻例如静脉注缘射吗啡3m纳g，必要时帆5min重杨复I次，总第量不宜超过袍15mg。汇吗啡的不良霸反应有恶心牧、呕吐、低鹿血压和呼吸远抑制。一旦红出现呼吸抑态制，可每隔除3min静听脉注射纳洛见酮0.4m辣g(最多3殃次)拮抗。尤

急容性STEM短I患者需禁泉食至胸痛消障失，然后给辉予流质、半秃流质饮食，桌逐步过渡到乐普通饮食。维必要时使用庭缓泻剂，以痒防止便秘产裙生排使用力茂，导致心律芽失常或心力员衰竭，甚或凳心脏破裂。存

(添二)溶栓治允疗扎

虽纪然近年来S光TEMI急灌性期行直接歌PCI已成炭为首选方法烟，但由于能臭开展直接P侍CI的医院趟不多，当前做尚难以普遍带应用。溶栓漠治疗具有快筋速、简便、内经济、易操兴作的特点，概特别当因各徐种原因使就以诊至血管开弄通时间延长寒致获益降低绑时，静脉溶偿栓仍然是较滔好的选择。融新型溶栓药雄物的研发提括高了血管开巴通率和安全桑性。应积极闭推进规范的叔溶栓治疗，熔以提高再灌矩注治疗成功卵率。轮

1雪.溶栓获益扎:溶栓治疗谱是通过溶解岂动脉中的新包鲜血栓使血对管再通，从佛而部分或完出全恢复组织构和器官的血是流灌注。S丛TEMI时怖，不论选用液何种溶栓剂野，也不论性俭别、糖尿病龟、血压、心温率或既往心置肌梗死病史商，获益大小味主要取决于怒治疗时间和成达到的TI泊MI血流。乡若能迅速完招全恢复梗死箩相关动脉血粗流和梗死区岩心肌灌注，开则溶栓治疗笼获益最大。渗在发病3h渗内行溶栓治祸疗，梗死相偿关血管的开派通率增高，饶病死率明显屠降低，其临蹄床疗效与直愚接PCI相靠当。发病3泳-12h内斗行溶栓治疗稀，其疗效不浅如直接PC均I，但仍能长获益。发病货12-24押H内，如果啄仍有持续或愚间断的缺血似症状和持续毛ST段抬高情，溶栓治疗启仍然有效(扑IIa，B李)。溶栓的恒生存获益可副维持长达5扩年。左束支餐传导阻滞、灭大面积梗死娱(前壁心肌行梗死、下壁吸心肌梗死合路并右心室梗纽死)患者，茫溶栓获益最扣大。采

S速TEMI发章生后，血管傅开通时间越弄早，则挽救挂的心肌越多受。为此，一且且确诊，在色救护车上进装行溶栓治疗徐能挽救更多册的生命。但摧院前溶栓需欣要具备以下言条件:急救涂车上有内科雨医生;良好餐的医疗急救羡系统，配备义有传送心电贱图的设备，至能够解读心蹲电图的全天壳候一线医务斗人员;有能俘负责远程医陷疗指挥的医嚼生。目标是奸在救护车到梨达的30m巷in内开始荷溶栓。目前奇国内大部分肆地区尚难以带达到上述要宋求，溶栓治于疗多是在医举院内进行。配

2架.适应证:袭(1)发病兆12h以内刚到不具备急忽诊PCI治岗疗条件的医袭院就诊、不沾能迅速转运薄、无溶栓禁坦忌证的ST驾EMI患者蒸均应进行溶期栓治疗(I价，A)。(剧2)患者就众诊早(发病缝小于等于3咽h)而不能纲及时进行介捐人治疗者(服I，A)，倾或虽具备急曾诊PCI治蚕疗条件，但例就诊至球囊徒扩张时间与似就诊至溶栓售开始时间相猛差>60像min。且灵就诊至球囊甜扩张时间>帽90min婶者应优先考旁虑溶栓治疗绣(I，B)晨。(3)对蓄再梗死患者未，如果不能隐立即(症状沾发作后6钢0MIN内来)进行冠状良动脉造影和豆PCI,可秘给予溶栓治扛疗(IIb恢，C)。(舱4)对发病踪12-24男H仍有进行察性缺血性疼右痛和至少2尸个胸导联或顷肢体导联S阶T段抬高>依0.1MV睬的患者，若凡无急诊PC柄I条件，在久经过选择的它患者也可溶新栓治疗(I扶Ia，B)租。(5)S扇TEMI患映者症状发生粮24h,症袭状已缓解，社不应采取溶场栓治疗舌(III,详C)孩

3撤.禁忌证(滤1)既往任爸何时间脑出胡血病史。(爪2)脑血管量结构异常(以如动静脉畸附形)。(3备)颅内恶性乞肿瘤(原发暂或转移)。类(4)6个钥月内缺血性党卒中或短暂亡性脑缺血史取（不包括3辞h内的缺血片性卒中)。头(5)可疑庄主动脉夹层歇。(6)活代动性出血或迅者出血素质辫(不包括月持经来潮)。绿(7)3个夫月内的严重降头部闭合性记创伤或面部迁创伤。(8子)慢性、严匪重、没有得圾到良好控制姜的高血压或势目前血压严晚重控制不良萍(收缩压大来于等于18础0mmHg沫或者舒张压深大于等于1俭10mmH哑g。(9)即痴呆或已知绕的其他颅内茂病变。(1狂0)创伤(丰3周内)或近者持续树>10mi愁n的心肺复慎苏，或者3拴周内进行过容大手术。(卡11)近期肠(4周内)圆内脏出血。平(12)近营期(2周内高)不能压迫奸止血部位的锅大血管穿刺铸。(13)碑感染性心鸡内膜炎。(到14)5d蒜至2年内曾绩应用过链激倘酶，或者既况往有此类药裂物过敏史(趋不能重复使骡用链激酶)诵。(15)割妊娠。(1横6)活动性鸣消化性溃疡蜓。(17)双目前正在应压用抗凝剂[废国际标准化坊比值(IN村R)水平越聚高，出血风丰险越大]。势另外，根据歌综合临床判糕断，患者的判风险/效益翠比不利于溶鞠栓治疗，尤哗其是有出血上倾向者，包派括严重肝肾醉疾病、恶液格质、终末期甚肿瘤等。由滑于流行病学冬调查.显示臭中国人群的厘出血性卒中谊发病率高，呈因此，年龄顺大于等于7版5岁患者应群首选PCI芽，选择溶栓呼治疗时应慎剖重，酌情减鸣少溶栓药物拒剂量。兴

4普.溶栓剂选辆择:(1)贯非特异性纤守溶酶原激活冻剂:常用的臣有链激酶和袭尿激酶。链锐激酶进人机颗体后与纤溶仗酶原按1:索1的比例结像合成链激酶声-纤溶酶原廊复合物而发暗挥纤溶活性耳，该复合物逮对纤维蛋白汇的降解无选绘择性，常导膝致全身性纤丑溶活性增高场。链激酶为疮异种蛋白，贪可引起过敏观反应，在2夜年内应避免厉再次应用。疑尿激酶是从阿人尿或肾细盯胞组织培养毯液中提取的毅一种双链丝叠氨酸蛋白酶辈，可以直接煮将循环血液哑中的纤溶酶袄原转变为有摩活性的纤溶置酶。无抗原处性和过敏反察应，与链激弯酶一样对纤抖维蛋白无选巡择性。〔2习)特异性纤册溶酶原激活复剂:最常用重的为人重组选组织型纤溶捧酶原激活剂乞阿替普酶，福可选择性激扮活血栓中与桨纤维蛋白结辨合的纤溶酶鸭原，对全身名纤溶活性影糖响较小，无舌抗原性。其竹半衰期短，芳需要同时使效用肝素。其拆冠状动脉开尖通率优于链社激酶。其他贿特异性纤溶霜酶原激活剂偶还有采用基芬因工程改良图的组织型纤销溶酶原激活琴剂衍生物，千溶栓治疗的葡选择性更高党，半衰期延见长，适合弹领丸式静脉推营注，药物剂帜量和不良反畅应均减少，昼使用方便。迟已用于临床振的有:瑞替途普酶、兰替贪普酶和替奈汉普酶等。弹捉丸式静脉注解射给药更适勉合院前使用魔。3种纤维寒蛋白特异性叔溶栓剂均需猪要联合肝素鼠(48h)路，以防止再恢闭塞。篮

5相.剂量和用乐法:明确S职TEMI诊席断后应当尽数早用药(就鸟诊至溶栓开隶始时间<3绝0rnin货)，同时规超范用药方法印和剂量，以吼获得最佳疗脸效。挖

阿迫替普酶:有愚2种给药方跃案:全量9射0min加辉速给药法:市首先静脉推弓注15mg辩,随后0.侵75mg/套kg在30斜min内持齿续静脉滴注然(最大剂量单不超过50飘mg)，继翻之0.5m地g/kg于纹60min驴持续静脉滴惨注〔最大剂赢量不超过3千5mg)。纱半量给药法励:50m龄g溶于50诉ml专用溶储剂，首先静蔬脉推注8亡mg，之后式42mg于凳90min杆内滴完。近俩来研究表明拖，半量给药偷法血管开通彼率偏低，因叉此，建议使顽用按体重计牛算的加速给鸭药法(特别诞注意肝素的扶使用不要过期量，见抗凝恰药部分)。锯

链澡激酶150虽万U，60苹min内静罩脉滴注。始

尿不激酶150赴万U溶于1脚00ml生沟理盐水，3谅0min内护静脉滴入。趁溶栓结束后劳12h皮下着注射普通肝索素7500蛛U或低分子督肝素，共3探一sd。叙

瑞敏替普酶:1竭0U溶于5少-10ml倚注射用水，齿2min以胜上静脉推注虫，30mi便n后重复上抹述剂量。打

替答奈普酶:一轰般为30~蛋50mg溶盗于10ml帖生理盐水静霜脉推注。根替据体重调整木剂量:如体测重<6近0kg，司剂量为30早mg;体重渣每增加10激kg，剂量睡增加5mg宫，最大剂量狼为50mg玻(尚缺乏国洁人的研究资吵料)。康

静飘脉溶栓时辅办助抗凝治疗拾参见“抗栓描和抗心肌缺产血治疗”。权

6.出血轰并发症及其菜处理:溶栓即治疗的主要耕风险是出血勤，尤其是颅棕内出血(0记.9%-1社%)。65铜%-77%四颅内出血发米生在溶栓治谷疗24h内庙。表现为意手识状态突然她改变、单或冶多部位神经该系统定位体婆征、昏迷、踪头痛、恶心粗、呕吐和抽浅搐发作，高酒血压急症，浪部分病例可亭迅速死亡。讲高龄、低体吗重、女性、宴既往脑血管们疾病史、人艳院时收缩压喘和舒张压升典高是颅内出龟血的明显预搞测因子。一吹旦发生，应似当采取积极捏措施:(1响)立即停止毕溶栓、抗血局小板和抗凝肾治疗。(2骂)影像学检系查(急诊c序T或磁共振绿)排除颅内稠出血。〔3杂)测定红细胜胞比积、血屋红蛋白、凝卡血酶原、活晃化部分凝血振活酶时间、葬血小板计数孤和纤维蛋白馆原、D-二径聚体，并化怨验血型及交你叉配血。(棒4)降低颅晨内压，包括休适当控制血列压、抬高床夏头30度、捏静脉滴注甘翻露醇，气管瑞插管和辅助功通气，必要垮时外科脑室誉造口术、颅哥骨切除术以状及抽吸血肿键等。(5)糠必要时使用阁逆转溶栓、命抗血小板和省抗凝的药物棚:24h内伙每6小时给遭予新鲜冰冻词血浆2u，韵4h内使用努过普通肝素跌的患者，推掩荐用鱼精蛋夸白中和(晴1mg鱼精戒蛋白中和1枕00U普通评肝素);如年果出血时间窑异常，可输缎人6-8U岭血小板。(机6)适当控鲁制血压。冬

7谣.疗效评估际：溶栓开始服后60-1物80min孟内应监测临号床症状、心糖电图ST段储抬高和心律汽变化。血管水再通的间接屿判定指标包坝括:(1)围60-90浩min内抬择高的ST段帽至少回落5赖0%。(2饮)TnT(阻I)峰值提膛前至发病1抓2h内，C翁KMB酶峰究提前到14路h内。(3懒)2h内胸妥痛症状明显付缓解。(4龟)治疗后的叹2-3h内逗出现再灌注摇心律失常，芝如加速性室委性自主心律好、房室传导停阻滞(AV娇B)或束支底传导阻滞突兽然改善或消睡失，或者下脏壁心肌梗死训患者出现一知过性窦性心激动过缓、窦忠房传导阻滞愈伴或不伴低瞧血压。上述水4项中，心提电图变化和视心肌损伤标丢志物峰值前跪移最重要。光

冠帆状动脉造影旺判断标准:扒TIMI2广或3级血流大表示再通，堤TIMI3球级为完全性吃再通，溶栓功失败则梗死没相关血管持迎续闭塞(T均IMI0-拍1级)蛾

(致三)PCI拦治疗执

1尸.直接PC吩I:I类推枯荐:(1)晃如果即刻可刮行，且能及编时进行(就谢诊-球囊扩慧张时间<9虹0min丛)，对症状从发病12h蓄内的STE改MI(包括毙正后壁心肌步梗死)或伴俘有新出现或牙可能新出现载左束支传导旧阻滞的患者叛应行直接P狐CI。急诊稳PCI应当屑由有经验的塘医生(每年蛙至少独立完螺成50例P栋CI)，并步在具备条件后的导管室(早每年至少完联成100例卡PCI)进量行(证据水怎平A)。(普2)年龄<蛋75岁，在溉发病36h谅内出现休克腐，病变适合劈血管重建，灰并能在休克坛发生18h界内完成者，器应行直接P决CI，除非庸因为患者拒热绝、有禁忌于证和(或)叫不适合行有畜创治疗(证丝据水平A)棚。(3)症臂状发作<1钥2h。伴有称严重心功能谦不全和(或巾)肺水肿k牢illip含III级改)的患者应奥行直接PC辨I(证据水竹平B)。(影4)常规支扔架置人(证芽据水平A)轿。匀

I夜Ia类推荐夫:(1)有认选择的年龄绘大于等于7自5岁、在发湖病36h内谷发生心原性撇休克、适于录血管重建并闹可在休克发防生18h内倾进行者，如铁果患者既往废心功能状态抖较好、适宜祥血管重建并排同意介人治巨疗，可考虑精行直接PC宅I(证据水李平B)(2度)如果患者板在发病12病-24h内帜具备以下1解个或多个条敌件时可行直艇接PCI治院疗:际①拉严重心力衰熄竭，辱②扁血液动力学粥或心电不稳虾定，赠③亿持续缺血的蔽证据(证据械水平C)。挥

I秃II类推荐鸡:无血液动拨力学障碍患辞者，在直接婚PCI时不竭应该对非梗棋死相关血管痒进行PCI动治疗(证据僻水平C)。万发病>12蝴h、无症状杜、血液动力圾学和心电稳稳定的患者不紫宜行直接P偏CI治疗(锻证据水平C铜)。弃

2石.转运PC林I：高危S机TEMI患著者就诊于无辛直接PCI两条件的医院积，尤其是有涛溶栓禁忌证行或虽无溶栓外禁忌证但已添发病>3h腹的患者，可驳在抗栓(抗及血小板或抗虾凝)治疗同闯时，尽快转老运患者至可武行PCI的恶医院(II赔a，B)。象根据我国国朝情，也可尽院快请有资质旅的医生到有锦PCI硬件稳条件的医院族行直接PC醒I(IIb漂，C)。拼

3晚.溶栓后紧抢急PCI：饺I类推荐:讽接受溶栓治畜疗的患者具皇备以下任何鸣一项，推荐沃其接受冠状辛动脉造影及休PCI治疗素:(1)年型龄<75岁损、发病36渗h内的心原柄性休克、适党合接受再血乘管化治疗(销证据水平B斧)。(2)欢发病12h克内严重心力茫衰竭和(或捏)肺水肿(冶killi撇pIII遇级)(证据池水平B)。粗(3)有血皮液动力学障增碍的严重心越律失常(证悼据水平C)村。相

I队Ia类推荐锹:(l)年悠龄大于等于炮75岁、发珍病36h内每已接受溶栓昼治疗的心原留性休克、适棍合进行血运深重建的患者尚，进行冠状提动脉造影及做PCI(证网据水平B)探。(2)溶径栓治疗后血痛液动力学或被心电不稳定铅和(或)有羊持续缺血表晶现者(证据蛇水平C)。拌(3)溶栓置45-60洪min后仍旧有持续心肌趴缺血表现的搬高危患者，泻包括有中等详或大面积心移肌处于危险首状态(前壁要心肌梗死，燃累及右心室蚀的下壁心肌猾梗死或胸前率导联ST段世下移)的患多者急诊PC垦I是合理的湖(证据水平盐B)。时

I胖Ib类推荐察:对于不具烧备上述I类联和IIa类率适应证的中舍、高危患者画，溶栓后进擦行冠状动脉孕造影和PC杀I治疗的策益略也许是合橡理的，但其碗益处和风险匪尚待进一步狸确定(证据它水平C)。炒

I任II类推荐亏:对于已经竞接受溶栓治均疗的患者，附如果不适宜董PCI或不脊同意接受进懂一步有创治负疗，不推荐萍进行冠状动身脉造影和P岸CI治疗(成证据水平C固)。股

4湾.早期溶栓赌成功或未溶机栓患者(>贝24h)P戚CI:在对秃此类患者详馆细临床评估信后，择期P疤CI的推荐读指征为:病吓变适宜PC橡I且有再发值心肌梗死表幅现(I，C笨);病变适移宜PCI且滩有自发或诱炕发心肌缺血嗽表现(I,破B),病变恩适宜PCI件且有心原性缠休克或血液窄动力学不稳迫定(I，B犯);左心室疑射血分数<弃0.4、心泻力衰竭、严僻重室性心律捎失常，常规型行PCI(付IIa，C凝);急性发交作时有临床壁心力衰竭的显证据，尽管蔬发作后左心雨室功能尚可旨(LVEF克>0.4)晓，也应考虑查行PCI治怕疗(IIa访，C);对爽无自发或诱逼发心肌缺血忠的梗死相关泛动脉的严重貌狭窄于发病抹24h后行粱PCI(I蒜Ib，C)从。对梗死相图关动脉完全门闭塞、无症棚状的1-2哭支血管病变藏，无心肌缺仁血表现，血参液动力学和稼心电稳定患鸟者，不推荐膨发病24h旧后常规行P述Cl(II烛I,B)疮

5具.与STE茂MI患者P询CI相关的踪问题。情

1堵)药物洗脱狭支架(DE驼S)在直接万PCI中的绑应用:虽然艳在大多数情俗况下，单纯碗球囊扩张可惊以使梗死相大关动脉恢复植TIMI3薄级血流，但闹冠状动脉夹露层和残余狭燃窄常导致血没管再闭塞，弹术后再狭窄南也较高，而特冠状动脉内截支架置入可承明显降低血芒管急性闭塞储和靶血管重五建率，因此相，常规支架济置人已列为季I类适应证赢。随机对照婶研究和荟萃大分析显示，白DES可较待裸金属支架志(BMS)优进一步降低秧靶血管再次胳血运重建率膊，但死亡、使再梗死和支患架内血栓的导发生与BM诵S无显著差厉别。急性S侵TEMI直衰接PCI时抄，DES作拌为BMS的穴替代治疗是洞合理的(I刺Ia，B)闸;但必须评陪价患者是否眉能耐受长时璃间双重抗血括小板治疗以嫁及近期非心穷血管手术的轨可能性。在岸疗效/安全欣比合理的临坐床和解剖情颈况下考虑D乏ES。其长慢期疗效和安别全性还需要效更多的临床躁试验来证实诊。推荐DE剑S有选择地洞在再狭窄危顶险性高、血基栓负荷低的艰患者中应用万。块

2判)无复流防误治:无复流允是指急诊P遇CI术后机国械性阻塞已弊经消除，冠炸状动脉造影还显示血管腔灭达到再通，浓无显著残余显狭窄或夹层娇，仍然存在惩前向血流障以碍(TIM宋I血流小于割等于2级)蛛。约有10献%-30%斤的STEM柴I患者在急歌诊PCI术邮中发生慢复挪流或无复流堵现象。其机耀制可能与血掠栓或斑块碎医片造成的微骂循环栓塞、绿微血管痉挛源、再灌注损屑伤、微血管息破损、内皮姿功能障碍、盘炎症及心肌职水肿等有关金。无复流可挪延长缺血时喝间，导致严双重心律失常陪和严重血液善动力学障碍拿，从而明显娱增加临床并罪发症。对于滥急诊PCI权中无复流现帆象，预防比膀治疗更为重散要。血小板开糖蛋白II警b/III炮a受体拮抗作剂:可通过爸抑制血小板撑聚集，预防颠血栓形成，貌从而改善血胖流(IIa桌,B)。血衬栓抽吸装置殊在血栓负荷畅重的病变可酬减少无复流惭发生(II宗a，B)。例对慢复流或授无复流现象额的治疗主要糠有:扑①献血管扩张剂赏;如钙拮抗鱼剂、硝酸酯阿类、尼可地磨尔、硝普钠榆冠状动脉内孝注射，可部佩分逆转无复忙流。钙拮抗逐剂常用维拉兰帕米。0.道5-1.0愧mg冠状动颂脉内注射(烤IIb，c四)。硝酸酯瓣类作为一氧纤化氮的供体菜，主要扩张绢内径大于3挥00um的纯微血管，在烈无复流时冠茶状动脉内注膨入硝酸酯类锄药物对微血缸管作用很小酱，但可预防钉、治疗无复四流伴随的冠衔状动脉痉挛别。婶②秩腺苷:是一烛种嘌呤核酸凉，具有广泛债心血管效应我。通过导管样内弹丸注射症腺苷(30烦-60ug侨)可使部分集患者血流恢守复至TIM雹I3级(I盐Ib,C)仰③尚主动脉内球站囊反搏:在谊严重无复流树患者可稳定泄血液动力学坟。耀

3荷)远端保护眯及血栓抽吸寸装置:血栓沾可栓塞远端庸血管或直接营导致慢复流德或无复流现滨象。远端保俱护装置应用好于静脉桥血取管病变急诊抹PCI(I震,B)，但美在STEM腔I患者随机匠对照研究未帆能证明其可颜改善预后。塞TAPAS颂试验和EX代PIRA研氧究以及荟萃干分析表明，妈STEMI脏患者PCI材中应用血栓患抽吸装置可妹以有效减少组死亡和再梗投死风险，且百这种获益可耐持续至少达萍1年。因此补，急诊PC但Ii时，实甩施血栓抽吸鹊术是合理的病(IIa，想B)。争

4尤静脉桥血管慈闭塞的治疗扁:静脉桥血退管闭塞的S何TEMI患丛者比自身血尤管闭塞者死诊亡危险性更阶高，而静脉扭桥血管PC保I术后即刻已和长期疗效砌均较自身血烂管差。急性蚊闭塞的桥血瘦管往往伴有夸大量血栓，佩从而使PC矿I术的难度鹿加大，远端狂栓塞和无复盘流发生率高钥，需应用远慈端保护装置拖。此外。有烫研究发现，相大隐静脉桥荒血管病变P喷CI时，支舌架的过度扩快张增加住院诉期非Q波心炮肌梗死与1烧年全部心肌它梗死，而且财不降低1年录靶血管再次果血运重建率乖。多

六厅、抗栓和抗浸心肌缺血治瓣疗全

(一)抗法栓治疗届

1促，抗血小板蝶治疗:冠状扑动脉内斑块蛙破裂诱发局饶部血栓形成灯，是导致S热TEMI的消主要原因。卸在急性血栓抛形成中血小警板活化起着涂十分重要的强作用，抗血终小板治疗已辛成为急性S愿TEMI常慨规治疗，溶例栓前即应使劲用(I、A指)。其

1)役阿司匹林:挠通过抑制血关小板环氧化感酶使血栓素歌A2合成减附少，达到抑家制血小板聚阅集的作用。传心肌梗死急叼性期，所有经患者只要无总禁忌证，均稼应立即口服轮水溶性阿司掘匹林或嚼服粗肠溶阿司匹句林300m械g(I、B破)。继以1虎00mg/搁d长期维持净(I，A)帜。妇

2侄)噻吩并吡狱啶类:氯吡挪格雷主要抑伐制ADP诱宁导的血小板圈聚集，口服惑后起效快。毅在首次或再蛮次PCI之植前或当时应钩尽快服用氯总吡格雷初始或负荷量30亭0mg(拟秃直接PCI夸者最好6m登g〕(I,劳C)。不论顷患者是否溶澡栓治疗，若军未服用过噻乓吩并吡啶类葛药物，应给伐予氯吡格雷逃负荷量30卵0mg(I庆,B)。住收院期间，所悠有患者继续秧服用氯吡格箭雷75mg篇/d(厅I,A)。印新型抗血小节板药如普拉健格雷和替格星瑞洛等也有且应用前景。炸出院后，未其置人支架患衡者，应使用旨氯吡格雷7仅5mg/d男至少28d寸，条件允许萌者也可用至倦1年(II淋a，C)。周因急性冠状曾动脉综合征兵接受支架置写人(BMS坚或DES)轰的患者，术社后使用氯吡括格雷75m厌g/d(I蝇,B)至少还12个月。桨置人DES仁患者可考虑绸氯吡格雷7邪5mg/d督(I,B)历15个月以选上(IIb扮,C}若稼服用噻吩并何吡啶类药物瓶治疗时，出毅血风险大于穴预期疗效导析致病死率增逗高时，则应拨提前停药(钞I，C)。晌对阿司匹林墙禁忌者，可电长期服用氯混吡格雷(I缝,B)。扮正在服用氯黎吡格雷而准蒜备择期行C响ABG的患翼者，应至少荡在术前5-园7d停药(户I，B)答

3塌)GPII灶b/III窄a受体拮抗奇剂:静脉溶动栓联合GP身IIb/I富IIa受体诱拮抗剂可提摩高疗效，但扛出血并发症唤增加。在前诞壁心肌梗死罗、年龄<7族5岁而无出射血危险因亲堤的患者，阿嫂昔单抗和半雹量瑞替普酶道或替奈普酶竹联合使用，斑可能预防再恩梗死以及S局TEMI的规其他并发症尤。对>75走岁的患者，聚因为颅内出杯血风险明显蹦增加，不建闪议使用。在级经选择的S在TEMI患愧者于直接P齐CI时(行处或不行支架辜术)，静脉岸应用阿昔单墓抗(IIa摩，A)、依销替非巴肽(番IIa，B挑)和替罗非惩班(IIa曲，B)是合议理的。阿昔貌单抗用法:锄静脉推注0猫.25mg雅/kg，再擦以0.12赛5ug/k纹g.min阅(最大10奔ug/mi翻n)维持静醋脉滴注12末h。依替非天巴肽用法:欢先静脉推注兄180ug甘，10mi宾n后再推注鞭180ug棚，再以2.役0ug/k铜g.min妻静脉滴注1兆2-24h轻。替罗非班泽用法:静脉寇推注负荷量厦25ug/衣kg，再以冒0.15u俭g/kg.屠min维持姨静脉滴注2购4h。在当丧前双重抗血杜小板治疗及即有效抗凝治懒疗的情况下壤，GPII避b/III鼠a受体拮抗省剂不推荐常属规应用，可关选择性用于顷血栓负荷重珠的患者和噻论吩并吡啶类加药物未给予拳适当负荷量吓的患者，可库能获益更多拐。及匆

2，镜抗凝治疗:被凝血酶是使域纤维蛋白原赤转变为纤维强蛋白最终形敞成血栓的关滤键环节，因原此抑制凝血集酶至关重要药。主张所有蹦STEMI愧患者急性期让均进行抗凝狱治疗(I，食A)。英

1职)普通肝素皱:已成为S乔TEMI溶夸栓治疗的最冶常用的辅助按用药，随溶娱栓制剂不同妨，肝素用法饭亦不同。r窑t-PA为麦选择性溶栓劳剂，故必须纱与充分抗凝粗治疗相结合枪。溶栓前先给静脉注射肝醉素60U/体kg(最大腿量4000速u)，继以些12u/k厉g.h(最咏大1000拆u/h)，莲使aPTT服值维持在对稍照值1.5偶-2倍(约源50-70介s)，至少赴应用48h覆。尿激酶和焦链激酶均为亏非选择性溶杯栓剂，对全涨身凝血系统女影响很大，馆因此溶栓期鸦间不需要充善分抗凝治疗列，溶栓后6址h开始测定俩aPTT，会或活化凝血黎时间(AC诱T)，待其辆恢复到对照夫时间2倍以壁内时开始给失于皮下肝素籍治疗。对于选因就诊晚、耳已失去溶栓扔治疗机会、茎临床未显示天有自发再通沉情况，或虽负经溶栓治疗碰但临床判断惭梗死相关血饭管未能再通税的患者，静姿脉滴注肝素援治疗是否有弊利并无充分全证据。使用惹肝素期间应个监测血小板维计数，及时坦发现肝素诱烧导的血小板槽减少症。对惧静脉滴注肝卫素过程中行浪PCI的患掏者，需给以甩一定附加剂烟量，以使a段PTT值达垫到要求，注列意:若需用兄GPIIb烂/IIIa话受体拮抗剂牌，肝素剂量岸需酌情减量伍(I,C)殊。桶

2去)低分子量呀肝素:由于另其应用方便辜、不需监测于凝血时间、决肝素诱导的找血小板减少属症发生率低升等优点，建归议可用低分是子量肝素代姜替普通肝素巡。低分子量缘肝素由于制孝作工艺不同虑，其抗凝疗闯效亦有差异呢，因此应强齿调按各自说请明书使用，离并避免交叉他应用。EX奉TRACT聋-TIMI畅25为依诺右肝素与多种狮溶栓药物(扫链激酶、阿括替普酶、瑞肆替普酶、替撑奈普酶)的赶联合应用提佣供了证据。躁依诺肝素用首法:年龄<布75岁，血侍鸡肝小于等蠢于221u进mol/l弹(2.5m松g/dl)叉(男)或小肤于等于17猜7umol行/L(2.拴0mg/d写l)(女)罗者，先静脉反推注逐30mg揪,15m勒in后开始棉1mg/k逗g皮下注射菠，1次/1致2h，直至押出院，最长查使用8d，落大于等于7远5岁者，不漂用静脉负荷昼量，直接0楼.75mg弦/kg皮下锈注射，1次疾/12h，懂最长使用8驴d。肌酐清拒除率＜30伴ml/mi宅n者，给与霉1mg/k风g皮下注射页，1次/2呜4h.。摇

对斯已用适当剂堡量依诺肝素嫂治疗而需P法CI的患者陪，若最后一径次皮下注射灾在8h之内宝，PCI前背可不追加剂四量，若最后少一次注射在塌8-12h裳之间，应静帆脉注射依诺愿肝素0.5淹mg/kg走(I,B)招。跪

3台)磺达肝癸辱钠:是间接障Xa因子抑忽制剂。接受狐溶栓或不行纹再灌注治疗艘的患者，磺先达肝癸钠有联利于降低死恨亡和再梗死面，而不增加婆出血并发症朗(I，B)下。无严重肾型功能不全的杂患者〔血肌嚼醉<265灵umol/挥l(3mg身/dl)，倒初始静脉注达射2.5m松g，随后每骡天皮下注射专1次(2.功5mg)，秧最长8d。恐不主张磺达左肝癸钠单独其用于STE誓MI直接P眠CI时(I等II,C)雷，需联合普外通肝素治疗族，以减少导悲管内血栓形验成发生。秩

4磁)比伐卢定姨，直接PC例I时可考虑页用比伐卢定打，不论之前纤是否用肝素丛治疗(I，层B)。用法俱:先静脉推掩注0.75盈mg/kg坡，再静脉滴院注1.75芦mg/kg邻.h，不需枪监测ACT毒，操作结束邻时停止使用转。若STE摇MI患者P独CI术中出篇血风险高，养推荐应用比川伐卢定(I眉Ia，B)礼。薯

5脊)口服抗凝宜剂治疗:S仇TMI急性屑期后，以下夫情况需口服完抗凝剂治疗泛:超声心动崖图提示心腔湾内有活动性藏血栓，口服波华法林3-舞6个月;合食并心房颤动观者;不能耐太受阿司匹林虹和氯吡格雷表者，可长期屿服用华法林魄，维持IN抚R2-3(显IIa，B快)。若需在慈阿司匹林和传氯吡格雷的淋基础上加用乡华法林时，梁需注意出血午的风险，严饿密监测IN绢R，缩短监改测间隔。姥(二)抗心煌肌缺血和其仍他治疗绿

1兴.硝酸酯类勇:STEM暂I最初24绑-48h品静脉滴注硝深酸酯类药物助用于缓解持到续缺血性胸卖痛、控制高坚血压或减轻悬肺水肿(I秩，B)发病樱48h后，冶为控制心绞宗痛复发或心吧功能不全，存如不妨碍B递受体阻滞剂甜和血管紧张善素转换酶抑医制剂的使用梅，仍可静脉月或口服应用赚(I,B)轻;如不存在纱复发性心绞胡痛或心功能棍不全，继续业使用硝酸酯酸类药物可能罪对患者有帮追助，但其价栽值尚需研究姨确定(II之b，B)。挂如患者收缩兵压低于90租mmHg或翁较基础血压裤降低>30拳%、严重心致动过缓(心匹率<50次杀/min)俊或心动过速涂(心率>1咽00次/m发in)、拟术诊右心室梗籍死，则不应栋使用硝酸酯惊类药物(I蜘II，C)裙。虽然硝酸抹酯类药物改观善STEM颤I患者病死乏率的作用有爷限，但是其礼通过扩张周逗围血管降低微心脏前、后趣负荷，扩张例冠状动脉改沿善血流，增形加侧支血管余开放，提高练心内膜下与底心外膜的血钞流比率，从员而实现控制夏血压、减轻育肺水肿和缓准解缺血性胸展痛的作用。挺

常蚀用硝酸酯类恼药物包括硝听酸甘油、硝浴酸异山梨醋全和5-单硝车山梨醇酚。盐静脉滴注硝葛酸甘油应从剥低剂量(5印-10ug带/min)己开始，酌情想逐渐增加剂饿量(每5-标10min变l增加5-笛10ug)橡，直至症状辉控制、收缩林压降低10奔mmHg(唐血压正常者写)或30m阶mHg(高忌血压患者)棋的有效治疗华剂量。在静穴脉滴注硝酸刘甘油过程中重应密切监测理血压(尤其因大剂量应用珍时)，如果谅出现明显心舍率加快或收死缩压小于等恋于90mm祝Hg，应减谊慢滴速或暂李停使用。静青脉滴注硝酸乌甘油的最高嘱剂量以不超肯过100u善g/min披为宜，过高们剂量可增加发低血压的危望险。最初2载4h静脉滴度注硝酸甘油陵一般不会产炼生耐药性，然若24h后出疗效减弱或意消失，可酌桑情增加滴注矮剂量。静脉如滴注二硝基愤异山梨酯的身剂量范围为简2-7mg羡/h，开始颂剂量30u拼g/min库，观察30矿min以上霉，如无不良渗反应，可逐讽渐加量。静躺脉用药后可村使用口服制徒剂(例如硝拐酸异山梨酯伐或5-单硝标山梨醇酯等洽)维持治疗棵。硝酸异山叶梨酯常用剂侵量为10-倚20mg,降3-4次/骤d;5-单巾硝山梨醇酯扣为20-5扬0mg，1限-2次/d葱。

臭硝酸酯类药朽物的不良反若应有头痛、致反射性心动葱过速和低血穷压等。该药姥的禁忌证为冒急性心肌梗盆死合并低血秒压(收缩压百小于等于9碧0mmHg普)或心动过蛇速(心率>宣100次/够min);热下壁伴右心疲室梗死时，践即使无低血影压也应禁用唉。应用磷酸痒二酯酶抑制夫剂(治疗勃口起功能障碍虾)24h以磨内，不能应机用硝酸酯类焦制剂，以免忠产生低血压柜。当该类药刑物造成血压荷下降而限制池B受体阻滞朵剂的应用时宴，则不应使沟用硝酸酯类颗药物。此外恰，硝酸酯类睡药物会引起建青光眼患者迎眼压升高。捧

2锅.B受体阻恰滞剂:通过金降低交感神聋经张力、减嚼慢心率，降搂低体循环血教压和减弱心探肌收缩力，柔以减少心肌娇耗氧量和改身善缺血区的任氧供需失衡争，缩小心肌轨梗死面积，秘减少复发性蒜心肌缺血、献再梗死、室脚颤及其他恶门性心律失常种，对降低急误性期病死率够有肯定的疗衡效。无该药返禁忌证时，鸣应于发病后圈24h内常慢规口服应用装(I，B)后。建议口服语美托洛尔2趟5-50m英g/次，1眨次/6-8减h，若患者蛾耐受良好，练可转换为相我应剂量的长扒效控释制剂蓄。以下情况医需暂缓使用轨B受体阻滞维剂(1)心巨力衰竭体征冈;(2)低锅心排血量的许依据;(3桑)心原性休排克高危因素的(年龄>7梯0岁、收缩循压<120册mmHg、燥心率<60奸次/min沸或窦性心率掀>110次额/min及准STEMI越发作较久者蒜);(4)个其他B受体脾阻滞剂相对某禁忌证(P栗R间期>0唇.24s、古二或三度A虏vB、活动摸性哮喘或反循应性气道疾骤病)。对于险最初24h域内有B受体脾阻滞剂使用土禁忌证的S菊TEMI患蝴者，应在重波新评价后尽趣量使用(I粱，C);伴共有中、重度捞左心衰竭的蕉患者应该使烧用B受体阻秘滞剂进行二厌级预防治疗济，应该从小卷剂量开始并猴谨慎地进行桐剂量调整(票I，B);建STEMI锋合并持续性情房颤、心房堆扑动并出现连心绞痛，但曾血液动力学偷稳定时，可赵使用B受体燃阻滞剂(l略，C），S拔TEMI合呆并顽固性多胶形性室性心艺动过速(室驳速)，同时震伴交感兴奋留电风暴表现狐，可选择静元脉使用B受攀体阻滞剂治舍疗(I，B周)。容

在移较紧急的情行况下[例如贞前壁心肌梗蚂死伴剧烈胸穗痛和(或)狐高血压者]去，若无心力纺衰竭体征、盈无低心排血盖量的依据、堡无心原性休盲克高危因素弄〔如前述)存，亦无其他扭B受体阻滞料剂相对禁忌坝证(如前述陆)，可静脉巴注射B受体觉阻滞剂(I焰Ia，B)摩，美托洛尔淹静脉注射剂眉量为5mg剃/次，必要言时可再给予肉1-2次，悟继以口服维脸持。屋由于B受体毛阻滞剂能给是心肌梗死患告者带来生存俩率改善的益盒处，因此，取应在出院前运再次进行二庙级预防的评幻估。STE招MI时，B桃受体阻滞剂都使用应在上畅述推荐建议趁的原则指导雷下，结合患蜡者的临床情持况采取个体简化方案。蓬

3习.血管紧张状素转换酶抑禽制剂(AC肥EI)和血养管紧张素受主体阻滞剂(遇ARB):拨ACEI主渗要通过影响鸟心肌重构、炼减轻心室过啊度扩张而减前少充盈性心塞力衰竭的发密生，降低病霸死率。对于闹合并LVE稻F小于等于劲0.4或肺仍淤血，以及怠高血压、糖碗尿病和慢性县肾病的ST终EMI患者惹，只要无使悉用此药禁忌懂证，应该尽摧早应用(l输，A)。发阿病24h后堆，如无禁忌优证，所有S圾TEMI患盟者均应给予路ACEI长扔期治疗(l件，A)。如靠果患者不能惩耐受ACE海I，但存在系心力衰竭表补现，或者L策VEF小于提等于0.4些0，可考虑渔给予ARB搬(I，A)做。如果患者慎不能耐受A伞CEI，但肆存在高血压倚可考虑给予半ARB(I千，B)。在麻STEMI粮最初24h态内，对前壁避心肌梗死，妻如无低血压码(收缩压<谎100mm左Hg)或明躬确使用此类骄药物的禁忌碌证，应尽早错口服ACE转I，对非前命壁心肌梗死俯、低危患者浪(LVEF众正常，心血吧管危险因索恐控制良好，泳已经接受血丹运重建治疗忧)、无低血绳压(收缩压配<100m宝mHg)和执使用此药禁扒忌证者，应衔用ACEI缴也可能获益适(IIa，概B)。汗

几幅项大规模临大床随机试验蔬已明确，S结TEMI早浑期使用AC加EI能降低眉病死率(尤醉其是前6周逮的病死率降千低最显著)王，高危患者舅应用ACE樱I临床获益储明显，前壁姨心肌梗死伴厚有左心室功野能不全的患滋者获益最大擦。在无禁忌平证的情况下长，溶栓治疗处后血压稳定垒即可开始使纯用ACEI荷，但剂量和疑时限应视病锦情而定。一蛾般说，心肌绩梗死早期A覆CEI应从虏低剂量开始玩，逐渐加量凯。若心肌梗怨死(特别是今前壁心肌梗僵死)合并左窄心功能不全尊时，则AC读EI治疗期谜应延长。临耗床试验证据唇表明，AC喉EI应是S换TEMI患特者抑制肾素高-血管紧张底素-醛固酮竹系统活性的绳首选用药。爽对不能耐受塌ACEI、扎同时存在心罗功能不全患伏者，用AR爽B替代。S登TEMI患毅者不推荐常造规联合应用胁ACEI和好ARB;对雷能耐受AC边EI的患者宪，不推荐常盈规用ARB桐替代ACE脑I。

亲ACEI轰的禁忌证:餐STEMI责急性期动脉伤收缩压<9绑0mmHg蒙、临床表现垄严重肾功能杏衰竭(血肌率酐>265播umol/美l)、双侧磁肾动脉狭窄懂、移植肾或臣孤立肾伴肾惭功能不全、蹦对ACEI局制剂过敏或说导致严重咳精嗽者及妊娠撕、哺乳妇女筹等。扁

4剥.醛固酮受养体拮抗剂;属通常在AC仰EI治疗的旗基础上使用冷。对STE携MI后LV诉EF小于等姨于0.4、咐有心功能不王全或糖尿病变，无明显肾堤功能不全（幸血肌酐男性锐小于等于2丽21umo奔l/L（2灾.5mg/蚁dl），女绝性小于等于苍177um沿ol/L（防2.0mg扫/dl）、普血钾小于等煮于5mmo缸l/L〕的费患者，应给匙予醛固酮受也体拮抗剂(改I，A)。忆ACEI和轻螺内酯联合卵应用较AC筹EI和AR慢B联合应用楚有更好的价陶效比，一般氏不建议三者喷联合应用。船

5嘱.钙拮抗剂氧:STEM根I患者不推接荐使用短效限二氢吡啶类皂钙拮抗剂;泄对无左心室米收缩功能不旺全或AVB捐的STEM烘I患者，为归了缓解心肌掀缺血、控制着房颤或心房通扑动的快速这心室率，如被果B受体阻慌滞剂无效或违禁忌使用（梯如支气管哮河喘)，则可砍应用非二氢翠吡啶类钙拮日抗剂（II石a,C），剑STEMI垒后合并难以西控制的心绞航痛时，在使抬用B受体阻弹滞剂的基础抹上可应用地徐尔硫卓(I都Ia，C)柴,STEM惨I合并难以贯控制的高血略压时，在使雨用ACEI双和B受体阻单滞剂的基础勾上，应用长骤效二氢吡啶售类钙拮抗剂曾(IIb，哪C)。晶

6肆.他汀类药调物;除调脂羞作用外，他爱汀类药物还忘具有抗炎、劝改善内皮功湖能、抑制血悦小板聚集的吨多效性，因残此，所有无掀禁忌证的S逃TEMI患茄者人院后应挪尽早开始他肥汀类药物治旦疗，且无需启考虑胆固醇领水平(I,挠A)。他汀镜类治疗的益羊处不仅见于谈胆固醇升高祖患者，也见腹于胆固醇正鹊常的冠心病东患者。所有丢心肌梗死后化患者都应该剑使用他汀类塌药物将低密晚度脂蛋白胆料固醇水平控首制在2.6葡mmol/喊L（100沸mg/dl升）以下。现辽有的资料证饱实，心肌梗均死后及早开湾始强化他汀亦类药物治疗德可以改善临苏床预后。恰

七痛、CABC王

对指少数STE轮MI合并心天原性休克不稿适宜PCI傍者，急诊C课ABG可降敬低病死率。蓄机械性并发瓣症(如心室启游离壁破裂培、乳头肌断渣裂、室间隔饥穿孔)引起洗心原性休克织时，在急性阅期需行CA嗽BG和相应泼心脏手术治雪疗。钳

八坚、干细胞治躺疗销

目树前干细胞移热植治疗ST锄EMI尚处肯于临床试验追阶段，大多拳采用骨髓细掏胞或骨骼肌鹅成肌细胞。笑荟萃分析表闷明可轻度提餐高LVEF诸。但由于样震本量较小，棒不同临床试摄验结果存在泄较大差异，喝大部分临床己终点〔例如渐死亡、靶血伏管血运重建矮、因心力衰五竭再次住院慎率等)均无吸显著改善，服因此，安全储性和有效性蛾尚需多中心吨、大样本随苏机双盲对照暑研究证实，斥目前不宜作运为常规治疗絮选择.或

九贯、特殊类型龙STEMI龄

(一)右粘心室梗死啦

右众心室梗死可制导致低血压辞、休克，其暗处理原则不蹄间于严重左泊心室功能障你碍引起的心尺原性休克，胃因此对其及餐时识别颇为近重要。下壁洲sTEMI允患者出现低桑血压、肺野纲清晰、颈静央脉压升高临旧床三联征时蚕，应怀疑右招心室梗死。卖此三联症特手异性高，但现敏感性低。材临床上，通骆常因血容量肃减低，而缺齐乏颈静脉充鹅盈体征，主医要表现为低羊血压。右胸流前导联(尤树为V4R)出ST段抬高笑大于等于0瓶.1mv，茄高度提示右疗心室梗死，喉因此，所有歉下壁STF剖MI和休克跪患者均应记崇录右胸前导钳联。超声心趴动图检查可短能有助于其根诊断。连

一四旦右心室梗俘死合并低血虫压或休克，辽主要处理原访则是维持右鼻心室前负荷顽。应避免使想用利尿剂和则血管扩张剂直(例如阿片曲类、硝酸酯碎类和ACI球E/ARB诱).积极经驰静脉扩容治券疗对多数患镜者有效，此耳时，最好进亦行血液动力钢学监测。若絮补液100旦0-200桃0ml血压烫仍不回升，燕应静脉滴注袋正性肌力药蓝(例如多巴轧胺)。合并屋房颤时，应刮迅速复律，捕以保证心房件收缩，加强挽右心室的充艺盈。合并高甚度AVB时给，应予以起洪搏。尽早施收行直接PC腿I，迅速改岂善血液动力露学状态。如耐无条件行P军CI，表可行溶栓治郊疗。漠

(幕二)合并糖廉尿病或肾功缸能不全勉

2掘0%以上S抓TEMI患豆者合并糖尿义病。这些患唯者症状可不妻典型，常合粱并心力衰竭昆，病死率是权非糖尿病患壳者的2倍。堪溶栓(即使餐有视网膜病急变)、他汀倒类、B受体出阻滞剂和A扣CEI等药急物治疗至少底与非糖尿病后患者一样安子全有效。财

ST张EMI急性掘期，血糖常新应激性增高州。无论有无吐并发症，均子建议应用胰腰岛素为基础始的治疗方案瞎，使血糖达火到并维持在呆10mmo仁l/L（1坏80mg/饿dl）以下览，同时避免怨低血糖(I洪Ia，B）鸡。低血糖可窃诱发心肌缺电血，影响急症性冠状动脉想综合征患者代的预后，因钻此血糖不应翻低于4.4央-5.0m狡mol/l蓝（80-9养0mg/d敲l）。悼

S迟TEMI合谦并肾功能不狼全时由于顾李忌出血风险嗽和对比剂加多重肾功能衰狸竭，再灌注敲治疗率较低鉴，加上此类垫患者常合并磁更多的心血供管危险因素河，因此总体贪预后较差。绘合并终末期炊肾病(肌酐犁清除率<3锐0ml/m赛in的ST复EMI患者额，2年病死甩率显著高于衡普通人群。标合并肾功能拴不全的ST庄EMI的治云疗原则和肾金功能正常者坚相同，但必滑须考虑到对侍比剂、AC公EI、AR索B和利尿剂至等进一步恶朽化肾功能的尼风险。建议届对未接受透凡析治疗的慢刑性肾病患者见，在血管造工影时推荐等恼渗对比剂(部I，A)，另或低渗对比周剂碘普罗胺肌(I,B预)答

十册、并发症及艰处理芦

(颗一)心力衰按竭和心原性队休克灾

1敌.临床估价熔:STEM特I急性期心旧力衰竭通常圾由心肌损害鸣、心律失常拘或机械性并析发症引起，霞并使这些患阅者的近期和缠远期预后不竹佳。由于S离TEMI的踩病理生理改浮变程度不同警，临床表现谢差异较大。击可表现为轻抛度肺淤血，量左心衰竭或有肺水肿(每猾搏心输量和运心排血量下秀降、左心室缘充盈压升高惊)，心原性驳休克(血压艘下降、严重管组织灌注不机足)。合并抄左心衰竭时庸，患者临床混上出现程度陡不等的呼吸乡困难(严重词时可端坐呼纹吸，咯粉红册色泡沫痰)胜、窦性心动盐过速、第三诱心音、肺底讯部或全肺野竭湿罗音及末够梢灌注不良侮表现。畜

对兴STEMI遵合并心力衰斧竭和心原性诱休克患者必灾要时需行血宏液动力学监脾测，以评价捷左心功能的亿变化、指导捎治疗及监测呼疗效。血液跳动力学监测场指标包括:袖肺毛细血管联楔压(PC点WP)、心街排血量和动绑脉血压(常穴用无创性血照压测定，危魂重患者监测约动脉内血压否)。漂浮导窜管血液动力找学监测适应卵证:严重或兼进行性心力搁衰竭或肺水爹肿、心原性横休克或进行资性低血压，夏可疑的机械当并发症(例捏如室间隔穿就孔、乳头肌辱断裂或心包誓填塞)，以末及低血压而旅无肺瘀血、担扩容治疗无我效的患者。挡当pcwp齿>18宿mmHg、邀心脏指数(永Cl)<2庭.5时表现吴为左心功能彼不全。Pc创wP>18列-20mm乐Hg、CI躲<1.8、懂收缩压<9走0mmHg尸时，为心原盈性休克。含

2挣.心力衰竭价的处理:一答般处理措施挺包括:吸氧呀、连续监测叼氧饱和度及找定时血气测舍定、心电图套监护。x线团胸片可估价饺肺淤血情况灰。超声心动煤图除有助于园诊断外，还致可了解心肌铁损害的范围扁和可能存在忙的并发症(柄例如二尖瓣译反流或室间猴隔穿孔)。鸭

轻困度心力衰竭胀（kill扒ipII盈级）时，利阶尿剂治疗(厅例如缓慢静年脉注射呋塞寨米20-4改0mg，形必要时1-帅4h重复1挺次)有迅速仗反应(I,楼C）。合并认肾功能衰竭扭或长期应用辨利尿剂者，锦可能需较大古的剂量。如合无低血压，舞可静脉应用狸硝酸酯(I闪，C）但需锐避免低血压欠产生。如无麦低血压、低子血容量或明免显的肾功能柳衰竭，则应袍在24h内澡开始应用A国CEI(I蔬，A)，如趣不能耐受A察CEI则改世为ARB(杆I，B)。延

严碰重心力衰竭矩(kill僵ipII则I级)或急混性肺水肿患伞者，尽早使凭用机械辅助以通气治疗(余I,C).桨除非合并低精血压，均应盆给予静脉滴肃注硝酸酯类探，例如硝酸把甘油初始剂陶量为0.2奶5ug/k野g·min痒，每5mi答n增加1次祖剂量，并根情据收缩压调倒整剂量(I道，C)。肺狮水肿合并高拉血压是静脉乳滴注硝普钠笛的最佳适应断证，常从小科剂量(10亿ug/mi翼n)开始，丝并根据血压疮逐渐增加至贩合适剂量。握利尿剂需适况量(I，C盆）;当血压搞明显降低时业，可静脉滴么注多巴胺(巾5-15u快g/kg.艳min)（白IIb，C料）和(或)庭多巴酚丁胺笔(IIa，戴B)。如存泄在肾灌注不茂良时，可使贫用小剂量多臣巴胺(<3助ug/kg球.min)杆。考虑早期身血运重建治连疗(I，C悔)。奇

在防STEMI砖发病的24突h内使用洋播地黄制剂有低增加室性心灰律失常的危访险，不主张杜使用。在合谷并快速房颤袜时，可选用惰胺碘酮治疗货(参见心律毕失常并发症扫及处理)。既

3贼.心原性休享克的诊断和回治疗。鼻

1)霞诊断：心原特性休克的临三床表现为四叼肢湿冷、尿急量减少和〔书或)精神状兴态改变。其嫩血液动力学明特征为严重蛋持续低血压轿(收缩压<蛮90mmH壮g或平均动党脉压较基础悉值下降大于职等于30m陪mHg)伴佳心室充盈压苍增高(PC药WP>18蝶-20mm山Hg，右心饮室舒张末期取压>10m烈mHg),黄CI明显降肺低(无循环键支持时<1芝.8，辅助雾循环支持时典<2.0-晋2.2)。找血液动力学刺异常可在临描床上表现为芬轻度低灌注佩状态至严重忆休克，其严秤重程度与短册期预后有直继接的关系。密

S遵TEMI合逢并心原性休锯克通常由于庄大面积心肌拿坏死(占左留心室心肌大维于等于35誉%40%)讨、合并右心纽室梗死或严睁重机械性并犹发症(例如讽室间隔穿孔熟、游离壁破非裂、乳头肌颈断裂致严重疼急性二尖瓣搅关闭不全等平)所致。应祥在排除其他施原因引起低示血压(例如督低血容量、冷血管迷走反烈应、电介质笑紊乱、药物珍不良反应、车心脏压塞、天心律失常等袍)和升主动取脉夹层伴主胜动脉瓣关闭冲不全后，方拘可诊断心原械性休克。心江原性休克可狱突然发生，晕作为STE穗MI发病时胀的主要表现向，但也可在号人院后逐渐盾发生。迟发职性心原性休斧克时，血压旱下降前可有督心排血量降扭低和外周阻套力增高的临紧床证据，例刑如窦性心动舒过速、尿量寇减少和一过勉性血压升高北、脉压减小宴等。临床上奥当肺淤血和变低血压同时敬存在时，可秧诊断心原性习休克。垮

虽储然肺动脉插立管有助于诊烧断，但用多我普勒超声心硬动图也能测绝定左心室充换盈压增高。故近期预后与适血液动力学呆异常的程度直直接相关。咱

2自)治疗:心敞原性休克的卖处理原则见获表2。下壁眼心肌梗死合杏并右心室梗役死时，常出戴现低血压，良扩容治疗是枯关键。若补韵液l100星0-200挎0ml后心姓排血量仍不躬增加，应静否脉滴注正性喷肌力药(例臣如多巴酚丁走胺3-5u治g/kg·拐min)。伴并进行血液卖动力学监测祥，指导治疗复。对大面积哨心肌梗死或舰高龄患者应演避免过度扩庆容诱发左心确衰竭。静脉并滴注正性肌米力药物可稳弃定患者的血曾液动力学。林多巴胺<3博ug/kg匆·min可励增加肾血流废量。严重低宗血压时，应糠静脉滴注多铸巴胺5-1含5ug/k动g·min绕，必要时可卫同时静脉滴铺注多巴酚丁群胺(3-1协0ug/k猪g·min惰。大剂量多宿巴胺无效时僻，也可静脉扯滴注去甲肾驴上腺素2-促8ug/m给in怒

S窗TEMI合钥并心原性休扬克时，IA们BP能有效估逆转组织低料灌注，但需哪联合冠状动死脉血运重建玻治疗，迅速屯开通梗死相勒关动脉，恢俗复心肌再灌沈注，以降低球病死率。S干TEMI合霉并心原性休辰克时，溶栓吃治疗的血管线开通率明显据降低，住院液期病死率增骆高，因此提珍倡行机械性咽再灌注治疗慨。非随机和鸟回顾性研究费表明，PC垃I或CAB暮G再灌注治满疗可提高S狗TEMI合陶并心原性休那克的生存率复。若PCI够失败或不适宋用者(例如锈多支病变或狐左主干病变嫌)，应急诊曲CABG。蓬无条件行血括管重建术的谷医院应在积妈极升压后，恐迅速将患者炭转运至有条与件的医院作葛进一步治疗痰。在升压药闻和IABP观治疗的基础序上，谨慎、讽少量应用血孩管扩张剂(勿如硝普钠)捕对减轻心脏敬前后负荷可遮能有益。盘

3轮)辅助循环防装置:包括复IABP和奴左心室辅助珍装置。IA吓BP是目前释STEMI叛并发心原性访休克治疗时事最常用的辅维助循环装置敏。IABP灌使左心室收圾缩期后负荷览降低，减少辣心肌需氧量渔;同时，心巷脏舒张压增魂高，增加冠踪状动脉血流拣灌注和微循机环功能，减悬轻心肌缺血蚀。IABP丘阻断和延缓猪血液动力学侦进一步恶化调，为STE裕MI合并心疑原性休克患惯者接受冠状史动脉造影和程机械性再灌卖注治疗(P赠CI或CA炮BG)提供松重要的时间凑过渡和机会乎。IABP狗是STEM窗I合并低血鲁压、低心排紧血量及对药勤物治疗无效狭的心原性休坑克患者的I皇类推荐指征锅。对大面积裙STEMI盆或高危患者瞧应考虑预防堡性应用IA清BP。年龄漠>75岁、末以往有心力抵衰竭史、左够主干或三支港血管病变、谦持续低血压烂、kill浑ipII宰I-IV级软、收缩压<紫120mm阶Hg且持续免性心动过速漫等STEM俗I患者，应馒用IABP纹对改善预后城有重要的临猛床意义。对余人院时己处逐于心原性休携克状态的S采TEMI患茶者，应用I终ABP越早奋越好，联合腐快速血运重体建治疗有望撇改善其预后苦。STEM讲I并发机械假性并发症(蕉例如乳头肌味断裂或室间情隔穿孔)时裕，IABP福已成为冠状窗动脉造影和葬修补手术及歪血管重建术呼前的一项稳擦定性治疗手梅段。IAB寿P也是顽固勿性室速伴血忧液动力学不携稳定、梗死先后难治性心婶绞痛患者冠第状动脉血运杂重建前的一票种治疗措施啄。但是，I搭ABP对血句压及冠状动粉脉血流的影嫌响依赖于左芹心室功能状捕态，对完全铃血液动力学妙“崩溃”的腰患者，仅能姿提供很小的明循环支持。厕

经魂皮左心室辅办助装置通过炕辅助泵将左穗心房或左心畜室的氧合血室液引流至泵筹内，然后再逃注入主动脉点系统，部分网或完全替代耀心脏的泵血厌功能，从而搁减轻左心室驻负担，保证名全身组织、袜器官的血液计供应。可用打于IABP悔无效的严重生患者。泥

(拆二)机械性丛并发症何

I轮，左心室游弓离壁破裂:摧表现循环“基崩溃”伴电益机械分离(雕即持续电活伟动但无心排虽血量和脉搏纤)，患者对择常规心肺复轮苏无反应，押且常在数分浪钟内死亡。板外科手术治攀疗的机会极爬少。约25保%患者表现邪为亚急性左白心室游离壁场破裂(即血掌栓后粘连封罢闭破裂口)漫，临床表现习为心绞痛复欲发、ST段宇再次抬高(塔与再梗死相桃似)，但常花常发生突然菜血液动力学补恶化伴一过妥性或持续性著低血压，同贫时存在典型农的心脏压塞输体征，超声致心动图检查棒发现心包积食液和心包腔习血栓性超声邀致密阴影(穷心包出血)严。亚急性左隙心室游离壁抹破裂宜立即商手术治疗。鲜

2烂.室间隔穿香孔:表现为迈临床情况突械然恶化，并泄出现胸前区库粗糙的收缩风期杂音。多妙普勒超声心糖动图检查可荷定位室间隔询缺损和估价匀左向右分流鸡严重性。右驼心导管血气辜测定发现右炭心室血氧饱你和度增高。述如无心原性侧休克，血管踪扩张剂（例童如静脉滴注派硝酸甘油)利可产生一定蝇的改善作用议，但IAB水P辅助循环穿最有效。紧雁急外科手术始对STEM渗l合并室间钟隔穿孔伴心遵原性休克患弊者提供生存秆的机会。由猫于缺损口可摊能进一步增跪大，因此即折使血液动力闲学稳定，也牧有早期手术魄的指征。但肆因坏死组织俘脆软，使早舱期手术难度璃增大，因此译最佳手术时丸机尚未达成抖共识。最近勇报告用经皮狮导管技术成矛功封堵室间伐隔缺损，其堪疗效尚需更匠多的研究证灵实。输