高频通气原理和应用2

1高频通气原理及临床应用

2018-02德国海伦目录高频通气概念高频通气气体运动原理高频通气参数设置与调节高频通气注意事项高频新技术高频方式和各品牌高频呼吸机浅析什么是高频通气高频通气的基本方法就是采用高于正常4倍以上的通气频率和以接近生理死腔量的潮气量送气的通气方式FDA将高频通气定义为呼吸频率超过150bpm的通气方式高频通气的频率单位：Hz，1Hz=60bpm振幅的单位是cmH2O

高频和生活中自然现象有何联系？自然界的共振原理，如：浮桥共振；狗因没汗腺通过频繁地吐舌头排热量；与医学结合：外界呼吸机产生的高频率与气道粘液毯纤毛的摆动形成共振，把CO2和分泌物（包括胎粪等）振荡出来；新生儿的纤毛蠕动1000次/分钟，随着胎龄越大，纤毛蠕动越慢，这是为什么越低体重的患儿，呼吸机的频率要越高，高频通气HFO分类高频振荡HFO是通过

平均气道压来改善氧合功能的HFO的

优势高频振荡比常频通气最大的优势在于，吸呼气相均维持肺泡的稳定性，增加弥散时间和效率，降低常频通气机械性肺损伤HFO的特殊流体形式常频通气：气体能在一次送气过程中到达气道末端—高频振荡通气：气体不能到达气道末端就改变速度或方向常频通气：连续的流体运动—高频振荡通气：连续流体变由大量小气团组成的特殊流体小气团持续震荡——改善弥散、回流效应。。。。高频振荡通气是鼓膜式运动是形成双向气流的关键解决了高频通气的二氧化碳潴留不能用“潮气量”概念描述通气高频振荡HFO的学术观点维持肺泡的稳定性复张陷闭的肺泡降低肺泡高容积伤的发生率降低高气道峰压的风险降低肺组织过度牵张的发生率改善通气/血流（V/Q）比高频振荡的基础气体运动理论直接肺泡通气或整体流量通气理论

（DirectAlveoliVentilationorBulkGasFlowVentilatio）促进分子弥散理论

（FacilitatedMolecularDiffusion）泰勒扩散理论

（TaylorDispersionTheories）不对称流速剖面理论

（AsymmetricVelocityProfiles）钟摆效应（Penduluft）心源性混合（CardiogenicMixing）Principle

inHFO不对称流速剖面理论PrincipleofLaminarFlowInforcedmolekularMovementDispersionAssymetricVentilation高频连续气体快速从管路中间前进，呼出的气体从两侧反方向挤压排出，类似于火箭发射，高频气体不影响自主呼吸。高频振荡，适应症1小于28周/体重小于1kg当以下原因的常频通气失败：肺部顺应性下降RDS/ARDS气漏胎粪吸入综合征BPD肺炎术后合并症肺发育不全PPHN高频振荡，适应症2当以下原因的常频通气失败：早产儿

相对：气道峰压>22cmH2O

绝对：气道峰压>25cmH2O

新生儿相对：气道峰压>25cmH2O

绝对：气道峰压>28cmH2OHFO高频振荡参数设置高频通气调整氧合和清除二氧化碳方法

氧合：FiO2、MAP气道平均压（提高Pmean，相当于提高肺泡的膨胀力度）

清除CO2:AmpHFO（振幅）、Fre（频率）、I:E（吸呼比）

Pt平均压

Pmean[cmWS]振幅

Amplitude[cmWS]频率

Frequency

[Hz]高频通气清除二氧化碳方法

清除CO2:AmpHFO（振幅）、Fre（频率）、I:E（吸呼比）

Pt平均压

Pmean[cmWS]振幅

Amplitude[cmWS]频率

Frequency

[Hz]提高振幅，可拉到振荡的幅度，增加正弦波的面积，从而增加CO2清除效率降低频率，可放大正弦波的幅度，从而增加CO2清除效率，这和常频不同HFO初始设置连接病人之前，1.检查管路；2.自检；3.校准流量传感器；打开湿化器开关，并根据病人情况调节模式和温度，湿化非常重要；在病人使用HFO之前，需要彻底吸痰和肺膨张操作。氧浓度（FiO2）：100%(视情况而定)平均气道压（Pmean）：初始设置高于常频通气时Pmean2-4cmH2O振荡频率（Frequency）：根据患儿体重设置振幅（HFAmplcmH2O）：初始设置可以为气道平均压Pmean的2倍，观察患儿的胸壁振动，增加振幅直到观察到患儿的全身震荡情况。吸气时间百分比（IE）：33:66MAP气道平均压由FiO2及MAP控制（MAP控制肺容量），常用通气策略高容量/高压力通气策略：维持肺容量于肺泡关闭压之上，确保肺呈复张状态，推荐的MAP比CMV时MAP高2-5cmH2O，常用于均匀性肺部疾病如RDS；低容量/低压力通气策略：减轻或减少气压伤，推荐的MAP可与CMV时的MAP一致，用于非均匀性肺部疾病如肺炎或MAS，或CMV的MAP低2cmH2O左右，用于治疗气漏；吸入氧浓度初始100%，逐步下降；保证氧饱和度90%以上，吸入氧浓度越低越好；根据当时的参数和血气的结果，可能需要多参数结合调节低氧问题处理PO2低：与FiO2低、MAP参数有关首先排除：气管插管漏气，管内及接口处积水，注意胸廊振动度（气道阻塞？）肺气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片）肺未复张----提高MAP，重复摄片肺扩张过度----血压测定，下调MAP振幅衰减与影响振幅的因素插管内径越粗，振幅的能量衰减越小；保持气道畅通；能量衰减插管型号常频高频管路插管肺部频率F与气道纤毛蠕动产生共振频率下，小气道阻力最小，弥散效率最高，即改善氧合和通气的效果最好。人体肺共振频率如下：婴儿：12-15Hz30公斤以下儿童：7-10Hz频率的大小对通气效果的作用仅次于振幅。频率和通气量成反比，因此在PaCO2增高的情况下，振幅已经很高的情况下，可以适度降低振荡频率。人体气道纤毛系统的摆动频率一般是1000次/分建议：(<1kg:12-15；1-1.5kg10-13；>1.5kg10-12)I:E吸呼比在大多数情况下设置为33:66如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至50:50。33:66和50:50是常用的两个设置CO2清除问题的处理（ΔP/F控制）PaCO2高：与振幅ΔP、频率F、吸入比I:E有关先排除管路漏气、气管插管漏气、气道堵管；低通气，肺复张不充分，胸廊振荡小，增加振幅和气道平均压MAP无上述问题——逐步下调频率（因肺、气道阻力下降，Vt、CO2排除），不能太快；PaCO2太低提示通气过度高频时如何通过参数和波形判断通气状况是否改善?观察高频时潮气量VtHFO（VtHFO是否在1.5-3mlkg），和二氧化碳弥散系数DCO2是否在合理范围内；PS：DCO2相当于高频时分钟通气量=VtHFO的

平方×频率）VtHFO范围：1.5-3ml/kgDCO2范围：1.5-3ml/kg的平方乘以频率F以上参数太低，说明插管处堵塞或管路漏气有问题，或者参数设置不合适，以上参数太高，有可能通气过度，需调整参数；通过流速时间波形，和DCO2的趋势图判别，是否通气改善；波形分析--如何了解高频通气状况是否改善

通过观察容量/流速时间波形

高频效率实时监测高频压力波形，变化不大，流速波形会随着传感器处流速的变化而改变波形走向波形分析--如何了解高频通气状况是否改善

通过DCO2（高频分钟通气量）趋势图

DCO2趋势图突然下降，需要密切关注，是否插管处有分泌物堵塞，或者管路有微量泄漏，排出这些问题，考虑肺实变；高频时如何避免通气过度?血气分析通过高频容量保证功能VG，设定好需要的潮气量VtHFO，稳定肺分钟通气交换量DCO2,避免通气过度，用于均匀性肺疾病更佳，如RDS；HFO时的气道内吸引推荐使用封闭式吸引系统吸痰后需要肺膨胀操作HFO气道吸引的注意事项吸引后氧饱和度SPO2下降时：弥漫性肺泡病变的病人（如NRDS）：增加Pmean5-10cmH2O做肺复张，再回到原来的值，或者给予纯氧吸入2-3分钟。肺部泄漏病人（如气胸或支气管瘘）：增加吸入氧浓度雾化

常用的雾化装置不能用于HFO可以考虑使用储气袋手动将雾挤入。使用HFO时，不建议同时使用雾化治疗。因为常规的雾化操作会改变高频的气体形态，减弱高频振荡下肺泡稳定性，可以尝试用振动网筛式雾化高频治疗成功的标准FiO2<0.3~0.4,MAP<12cmH2O,Ph7.25~7.45，PaCO235~50mmHg，PaO250~80mmHg吸痰后血氧饱和度无明显变化早产儿SpO2：85%~95%，

足月儿SpO2：90%~98%PIE（肺间质气肿）,Pneumothorax,hypoplastic:PaCO250~60mmHg,PH＞=7.20撤机通常HFO的撤机指的是从HFO转向常频通气的过程。一部分患儿可以直接由HFO到无创高频或nIPPV/nCPAP从HFO转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况。在氧饱和度90%以上，吸氧浓度60%以下，胸片显示肺膨胀合适的情况下，可以每2-3小时以1cmH2O为步长开始降低Pmean，视PaCO2水平，以5cmH2O为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。撤机前参数目标：FiO2<0.4MAP(足月儿<8cmH2O,早产儿<6cmH2O)振幅amplitude是2倍于气道平均压MAP频率F不变高频通气需要关注的事项呼吸回路的护理不同品牌呼吸机的湿化和温化维持循环灌注患儿的镇静和镇痛失败原因HFOV呼吸回路选择合适的呼吸机管路最好每隔一周更换