儿童休克的诊断和治疗

儿童休克的诊断和治疗江西省儿童医院PICU儿童的循环正常循环功能是由心脏的泵功能和血液流量相互作用来维持，唯一目的是输送氧气和营养物质到组织器官。心输出量=心搏量×心率儿童由于心肌收缩力相对较弱，在机体代谢增加时，心输出量的增加主要依赖心率的增加。所以在儿童时期，心率下降是难以耐受的，相反，心率增快是很好耐受的，心室充盈时间对心搏量（或心输出量）影响不是至关重要。休克的定义休克是由于心血管功能障碍和循环系统不能提供适当的氧气和营养以满足重要器官的代谢需要时发生的急性综合症。从上述定义，休克时，可以没有低血压，尤其在儿童时期。休克的病理生理微循环功能障碍组织缺血炎症介质的释放补体激活心肌抑制因子释放临床表现（1）休克早期（代偿性）：尽管休克的原因不同，休克早期存在绝对或功能性低血容量：绝对低血容量如：严重呕吐、腹泻、创伤失血、胰腺炎、第三间隙液体或毛细血管渗漏增加功能性低血容量如：血管容量增加（脓毒症休克、药物过敏、脊髓损伤和巴比妥类药物过量）。休克早期症状：轻微心率增加、呼吸增快、毛细血管充盈时间延长（大于2~3秒）、烦躁不安。临床表现（2）休克晚期（失代偿性）休克代偿期症状加重，呼吸性碱中毒。皮肤发花、毛细血管再充盈时间大于4秒。血压降低（收缩压<该年龄组第5个百分位或<该年龄正常值2s。）具体为：1-12m<70mmHg1-10y<70mmHg+[2×年龄（岁）]≥10岁<90mmHg）。体温大于38.5℃或不升。神志不清。少尿。ARDS等临床表现。休克类型低血容量休克分布性休克心源性休克低血容量休克

低血容量休克：是儿童休克最常见的原因。1.呕吐和腹泻导致水的丢失最容易引起低血容量休克。WHO估计发展中国家，每年有150~200万5岁以下儿童死于腹泻（如轮状病毒感染）。

2.失血（创伤、胃肠道和颅内出血）。

3.血浆丢失（烧伤、低蛋白血症、腹膜炎）。

4.其它引起水的丧失（中暑）。分布性休克分布性休克发生在血管扩张，血液储存在外周血管。引起原因包括过敏、中枢神经系统感染、脊髓损伤、药物摄入，最常见的为脓毒症。脓毒症（Sepsis）：全身炎症反应综合症（SIRS）伴有感染严重脓毒症（severesepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；两个或更多器官功能障碍脓毒症休克（septicshock）：脓毒症并心血管功能障碍（充分液体复苏后仍持续低血压或低血压需要应用血管活性药物）心源性休克心源性休克与其它型休克的区别是它常有充血性心力衰竭症状：肺部听诊有湿罗音、奔马律、肝肿大和颈静脉怒张。所有类型的休克导致心肌损害最后都发展为心源性休克。儿童心源性休克原因：病毒性心肌炎、心律失常、药物摄入、复杂性先心术后。休克病理生理过程临床分型冷休克暖休克儿童以冷休克为多皮肤呈大理石花纹

正常毛细血管再充盈时间在温暖环境下<2秒起始治疗早期识别+积极液体复苏+血管活性物质应用建立适当的气道确定气道通畅提供100%的氧气建立血管通路并获得实验室标本提供液体复苏每次治疗后评估非常重要。起始治疗后评估是否需要气管插管？是否继续增加静脉输液？如需要，是给与血液，晶体还是胶体？是否给与正性肌力药物？如需要给与那种药物？尿量多少？需要其它药物吗（如抗生素）患者是否有肾上腺皮质功能不全？TheAmericanCollageofCriticalCareMedicine—PediatricAdvancedLifeSupport(ACCM-PALS)recommendsatherapeuticguideline

CritCareMed2008;36(1):296-327液体复苏的监测心率毛细血管再充盈时间精神状态尿量休克的管理给氧：维持Pao2>65mmHg血管通路的建立：外周静脉、股静脉、颈外静脉、颈内静脉、骨髓输液和静脉切开。液体的应用：开始生理盐水20ml/kgHb<10g/l血液；生理盐水

Hb>10g/l生理盐水；5%白蛋白药物治疗：血管活性药物；处理酸中毒；小剂量激素的应用特殊治疗：止血；抗生素

美国小儿感染性休克指南的第一执笔人、美国匹兹堡儿童医院Carcillo教授以病例讨论的形式向参会者展示了他们是如何进行最初一小时液体复苏的，他们采用录像方式进行病例演示。第五届世界小儿危重症大会介绍

一名7岁小儿，具有明确感染史，高热、嗜睡、皮疹，就诊时心率增快160次/分，呼吸增快40次/分，血压正常95/57mmHg，毛细血管再充盈时间延长达4秒这时患儿虽无低血压，但意识改变、毛细血管再充盈时间延长、心率呼吸增快已足以诊断感染性休克须立刻进行抗生素及液体复苏，该患儿首先应用头孢三嗪静推后开始液体复苏该患儿打了两路静脉，因末梢循环欠佳花去了5分钟先予20ml/kg生理盐水静推，5分钟完毕患儿无好转，再予第二剂20ml/kg生理盐水静推五分钟患儿依然无好转，再予第三剂生理盐水静推5分钟，目前为止已经花去了20分钟因已推注60ml/kg生理盐水，患儿仍无好转，予在麻醉剂的诱导下行气管插管以保护