神经定位(神经科讲座)

一、定性诊断

（病因诊断）Pathologicalandetiologicaldiagnosis目前一页\总数一百一十九页\编于二十点（一）常见病因1感染6外伤2肿瘤7代谢/营养3变性8血管4中毒9免疫5遗传/先天目前二页\总数一百一十九页\编于二十点（二）诊断依据病史特点（起病、病程及演变方式、年龄、既往史等）临床特征（病变类型；症状+特征）辅助检查（CT/MR、CSF、EEG等）目前三页\总数一百一十九页\编于二十点目前四页\总数一百一十九页\编于二十点二、定位诊断Topicaldiagnosis目前五页\总数一百一十九页\编于二十点例一男孩，9岁，呕吐9月，卧床不能上学诊断神经症、神经性呕吐、慢性胃炎、胃肠神经功能紊乱等等辅助检查：多次胃镜正常神经科会诊，左侧肢体轻微共济失调目前六页\总数一百一十九页\编于二十点例二男性，45岁，民工高处跌下，双下肢瘫，二便障碍脐以下感觉障碍。双Babinshiki（+）选择胸MRI检查，以哪为中心？目前七页\总数一百一十九页\编于二十点例三（海医97考题）64岁。有高血压史，晨起右鼻唇沟浅，鼓腮右口角露气，张口下颌及伸舌不偏，额纹对称，A、左周围性面瘫B、

右周围性面瘫C、右中枢性面瘫D、左中枢性面瘫E、左三叉神经运动支受损目前八页\总数一百一十九页\编于二十点例四

（二军大研究生试题）如何进行神经系统定位诊断？目前九页\总数一百一十九页\编于二十点（一）概述目前十页\总数一百一十九页\编于二十点1、神经系统分类中枢和周围NS（结构上）躯体和自主NS（与环境）高级和低级NS（发生学）感觉、运动等（功能上）目前十一页\总数一百一十九页\编于二十点2、神经系统损害形式局灶性：单灶多灶性：（不对称性）弥漫性/播散性：（对称性）系统性目前十二页\总数一百一十九页\编于二十点3、NS损害出现症状精神运动感觉自主神经反射目前十三页\总数一百一十九页\编于二十点4、NS损害出现症状机制缺失：功能丧失和减退兴奋：刺激、异常兴奋释放：低级结构功能亢进休克：下级神经功能暂时消失目前十四页\总数一百一十九页\编于二十点5、定位诊断方法步骤首先，明确有无NS损害其次，按系统归纳分类再者，各系统损害分析定位最后，各系统损害关联性？局灶、弥漫、系统性目前十五页\总数一百一十九页\编于二十点一元论原则首发症状的意义假性定位症状体征与病灶不符影像学与临床不符注意原有损害6、值得注意的问题目前十六页\总数一百一十九页\编于二十点（二）感觉系统损害目前十七页\总数一百一十九页\编于二十点1、感觉的分类特殊感觉：（视、听、味、嗅和平衡觉）一般感觉：浅感觉--温、痛、触觉深感觉--关节位置、运动、震动觉复合感觉--实体、图形、重量觉目前十八页\总数一百一十九页\编于二十点2、感觉障碍性质感觉减退/缺少感觉过敏感觉异常感觉过度疼痛目前十九页\总数一百一十九页\编于二十点3、疼痛按器官为头痛、关节痛、胃痛等。自发性疼痛局部疼痛放射痛扩散痛牵涉痛灼性N痛闪电痛幻肢痛目前二十页\总数一百一十九页\编于二十点4、浅感觉传导通路特点：三级神经元传导，一次交叉（二级N元）CTLS排列（脊髓内→外）脊丘系和三叉丘系目前二十一页\总数一百一十九页\编于二十点5、深感觉传导通路特点：三级神经元传导，一次交叉（二级N元）CTLS排列（脊髓外→内）内侧丘系、外侧丘系目前二十二页\总数一百一十九页\编于二十点目前二十三页\总数一百一十九页\编于二十点6、感觉障碍分布形式1）周围型各种感觉均受累末梢型—手/袜套状神经干/丛型—条块状根型—条块状目前二十四页\总数一百一十九页\编于二十点2）节段型（脊髓）分离性感觉障碍后角型（分离性）前联合型（分离对称性）目前二十五页\总数一百一十九页\编于二十点目前二十六页\总数一百一十九页\编于二十点目前二十七页\总数一百一十九页\编于二十点3）传导束型（脊髓）受损节段以下感觉障碍横贯性半横贯性(Brown-Sequardsyn)目前二十八页\总数一百一十九页\编于二十点4）交叉型（脑干）交叉性感觉（运动）障碍延髓近中线损害延髓外侧部损害脑桥和中脑损害目前二十九页\总数一百一十九页\编于二十点目前三十页\总数一百一十九页\编于二十点5）偏身型桥脑中脑丘脑（痛觉损害较触/深感觉轻，可伴偏身自发痛/感觉过敏/度）内囊（三偏）目前三十一页\总数一百一十九页\编于二十点6)皮质型（单肢型）（刺激性、损害性）与感觉的精细程度有关精细性感觉障碍（深感觉重，肢体远端重）目前三十二页\总数一百一十九页\编于二十点目前三十三页\总数一百一十九页\编于二十点目前三十四页\总数一百一十九页\编于二十点（三）运动系统损害目前三十五页\总数一百一十九页\编于二十点1、运动系统组成

锥体系—执行自主运动锥外系—辅助自主运动小脑系—辅助自主运动下运动神经元：最后公路目前三十六页\总数一百一十九页\编于二十点2、锥体系通路皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脑干束目前三十七页\总数一百一十九页\编于二十点目前三十八页\总数一百一十九页\编于二十点3、锥体系功能障碍瘫痪程度：0-5级瘫痪范围：单/截/偏/三肢/四肢/交叉瘫.瘫痪部位：上/下单位瘫目前三十九页\总数一百一十九页\编于二十点

目前四十页\总数一百一十九页\编于二十点4、瘫痪的鉴别部位分布一个以上肢体个别数个肌群肌萎缩有无肌张力高/硬/痉挛低/软/松弛腱反射 增强减弱病理征有无EMG变性无有束颤无有N传导速度正常异常目前四十一页\总数一百一十九页\编于二十点5、自主神经1）组成中枢部分：皮质、下丘脑、脑干、脊髓侧角，周围部分：1、交感:节前纤维起自T1—L2侧角。节后纤维释放肾上腺素2、副交感—节前纤维起自脑干神经核和S2-4，—副交感N节，节后纤维Ach.目前四十二页\总数一百一十九页\编于二十点2）生理功能大多数器官，交感、副交感互相对抗、协调,调节腺体、血管、内脏、立毛肌、营养等。目前四十三页\总数一百一十九页\编于二十点（四）不同部位定位诊断目前四十四页\总数一百一十九页\编于二十点1、肌肉损害软瘫无感觉障碍肌肉丰富处多见无力症状重肌酶、EMG、活检目前四十五页\总数一百一十九页\编于二十点2、神经肌肉接头损害晨轻晚重、疲劳试验（+）感觉正常，反射下降对称性如MG和eaton-lambertsyn目前四十六页\总数一百一十九页\编于二十点远端（手袜套状）对称性混合性（感觉、运动、自主N）3、神经末梢目前四十七页\总数一百一十九页\编于二十点4、神经干特点膈N（C35，膈肌）—呃逆/呼吸困难桡N（C5T1，腕肘指伸肌）—“垂腕”。手背桡侧感觉↓三头肌、桡骨膜反射↓目前四十八页\总数一百一十九页\编于二十点目前四十九页\总数一百一十九页\编于二十点正中N（C6T1，屈肌）——握拳、屈桡侧3指、屈腕，拇对掌障碍，鱼际萎缩,“猿手”。拇食指感觉↓尺N（C8T1），无名指、小指不能屈曲，骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手”，尺侧一个半指感觉↓股N（L2-4），屈髋，伸膝不能，大腿前内、小腿内侧感觉↓，膝反射目前五十页\总数一百一十九页\编于二十点坐骨N（L4S3），屈膝不能，踝趾关节伸曲不能。小腿（前内侧除外）、足所有感觉↓，营养障碍、踝跖反射↓腓总N（L4S3），腓深N，特征性“垂足”；腓浅N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外侧感觉↓胫N（L4S3），足不能跖屈,足底、外侧小腿外侧感觉↓踝反射↓目前五十一页\总数一百一十九页\编于二十点5、脊髓损害大体：高颈髓、颈腰膨大、胸髓、圆锥、马尾；31对脊N脊髓和脊椎关系（颈+1、上胸+2、下胸+3，腰10/12，圆锥L1内部：灰质和白质目前五十二页\总数一百一十九页\编于二十点前索：皮脊前束、前庭、顶盖脊髓束后索：薄束T5、楔束侧索：皮脊侧束、网状、红核脊髓束。脊髓小脑前后束、脊丘侧束目前五十三页\总数一百一十九页\编于二十点目前五十四页\总数一百一十九页\编于二十点目前五十五页\总数一百一十九页\编于二十点后根—环带型节段各种感觉后角—分离性灰质前联合—对称性分离性前根/前角—节段性软瘫侧角—自主N功能障碍灰质损害目前五十六页\总数一百一十九页\编于二十点白质损害后索（薄楔束）脊髓丘脑束锥体束脊髓半侧损害脊髓横贯损害目前五十七页\总数一百一十九页\编于二十点上颈髓（C1-4）四肢硬瘫，全部感觉及二便障碍呼吸困难可有小脑和延髓面部感觉副神经障碍高热、高颅压目前五十八页\总数一百一十九页\编于二十点颈膨大（C5T1）双上肢软瘫，双下肢硬瘫，感觉及二便障碍常有霍纳症上肢根痛目前五十九页\总数一百一十九页\编于二十点胸髓（T2-12）双下肢硬瘫，上肢正常感觉及二便障碍根痛/束带感腹壁反射有定位意义目前六十页\总数一百一十九页\编于二十点腰膨大（L1-S2）双下肢软瘫下肢、会阴感觉障碍二便汗障碍根痛目前六十一页\总数一百一十九页\编于二十点圆锥（S3-5）鞍区感觉障碍肛门反射消失小便潴留无根痛和下肢障碍目前六十二页\总数一百一十九页\编于二十点马尾（L2以下）可有下肢软瘫根痛明显症状不对称大小便障碍少周围性感觉障碍（无分离）目前六十三页\总数一百一十九页\编于二十点休息目前六十四页\总数一百一十九页\编于二十点中脑、桥脑、延脑（脑干）

小脑

间脑（丘脑、下丘脑）

大脑（端脑）脑目前六十五页\总数一百一十九页\编于二十点（一）脑干

brainstem目前六十六页\总数一百一十九页\编于二十点

1、脑干大体解剖

中脑、桥脑、延脑颅神经相连(2、4、4)节段性小脑上、中、下脚目前六十七页\总数一百一十九页\编于二十点目前六十八页\总数一百一十九页\编于二十点2、脑干内部解剖结构神经核（颅N和非颅N核）传导束（上行、下行）网状结构目前六十九页\总数一百一十九页\编于二十点非颅神经核黑质、红核、橄榄核上、下丘核薄束核、楔束核网状结构核10对颅神经的核团目前七十页\总数一百一十九页\编于二十点颅神经核目前七十一页\总数一百一十九页\编于二十点脑干下行传导束锥体束锥外系（红核前庭顶盖网状脊髓束）皮质脑桥束内侧纵束（头颈眼协同反射性运动）脑干上行传导束四大丘系、脊髓小脑束目前七十二页\总数一百一十九页\编于二十点脑干网状结构上行网状激动系统：维持意识水平下行网状抑制/易化系统：调节肌张力、随意运动中枢结构：呼吸、血管、心跳、呕吐、咳嗽、汗、立毛、胃肠中枢目前七十三页\总数一百一十九页\编于二十点3、脑干损害定位特征：交叉性感觉或运动障碍定位：依据受累的颅N进行目前七十四页\总数一百一十九页\编于二十点（1）交叉性症状Weber综合征(中脑腹侧综合征)一侧大脑脚病变同侧动眼麻痹（损害动眼N），对侧偏瘫（损害未交叉的锥体束）目前七十五页\总数一百一十九页\编于二十点Millard-Gubler综合征桥脑腹外侧损害同侧周围性面瘫（损害同侧面和或展神经麻痹）对侧中枢性舌瘫和肢瘫（损害未交叉的锥体束）目前七十六页\总数一百一十九页\编于二十点Wallenberg综合征(延脑背外侧综合征)同侧面部温痛觉（三叉脊束核）对侧肢体温痛觉障碍（脊丘束）眼球震颤、眩晕（前庭核）咽喉麻痹（9、10颅神经）病侧小脑症状（绳状体）Horner征（网状结构）目前七十七页\总数一百一十九页\编于二十点（2）颅N核上性损害双眼同向侧视障碍——脑桥（展N核旁）侧视中枢受损双眼垂直运动障碍—四叠体垂直运动中枢受损假性球麻痹—双侧皮质脑干束受损目前七十八页\总数一百一十九页\编于二十点球麻痹鉴别假性真性部位双侧皮质脑干束颅N核舌肌萎缩束颤无有咽反射有消失脑干反射亢进无强哭强笑有无目前七十九页\总数一百一十九页\编于二十点（3）颅N核性损害动眼N：双侧性，非完全性一两组眼外肌麻痹而瞳孔正常三叉N：面部分离性感觉障碍前庭N：一种形式的眼球震颤眩晕不明显。前庭功能实验分离性表现目前八十页\总数一百一十九页\编于二十点（4）网状结构损害意识障碍去脑强直和强直性抽搐中枢性呼吸、循环障碍体温障碍、出汗障碍、呃逆血管障碍目前八十一页\总数一百一十九页\编于二十点

七、小脑

cerebellum

目前八十二页\总数一百一十九页\编于二十点

（一）小脑大体解剖半球+蚓部（蚓小结、蚓垂、蚓锥）上脚——结合臂——中脑中脚——脑桥臂——桥脑下脚——绳状体——延脑目前八十三页\总数一百一十九页\编于二十点（二）小脑内部结构灰质结构皮质、齿状、顶栓和球状核传入纤维额桥小脑交叉——额叶等皮质→桥脑核→╳桥脑小脑束→对侧小脑；脊髓小脑束、橄榄小脑束、前庭小脑束目前八十四页\总数一百一十九页\编于二十点3、传出纤维：

小脑皮质—齿状核→齿状红核束（Wernekink交叉上脚）→对侧红核→（Forel交叉）对侧红核脊髓束目前八十五页\总数一百一十九页\编于二十点目前八十六页\总数一百一十九页\编于二十点（三）小脑功能身体平衡——古小脑，绒球小结叶，从前庭核而来）调节肌张力——旧小脑，部分小脑半球,网状结构共济运动——新小脑，小脑半球,红核脊髓束目前八十七页\总数一百一十九页\编于二十点（四）小脑损害表现共济失调(最重要)平衡障碍肌张力降低眼球震颤和运动性震颤、意向性震颤联带运动障碍目前八十八页\总数一百一十九页\编于二十点（五）小脑损害的定位：半球——同侧肢体共济失调，特点：上肢重于下肢远端重于近端精细动作重于粗糙动作蚓部——躯干平衡障碍，病侧倾倒、共济失调，醉酒步态目前八十九页\总数一百一十九页\编于二十点

常见共济失调鉴别感觉性：深感觉所致，多累及下肢，站立不稳，视力能改善小脑性：半球所致以肢体为主，蚓部躯干为主.肌张力低，视力不改善前庭性：平衡障碍，步行不能，易向一侧倾斜，有前庭症状。肢体共济失调不明显大脑性：额颞顶病变所致，躯干共济失调为主，有其他皮质症状目前九十页\总数一百一十九页\编于二十点八、间脑（一）结构组成：丘脑*丘脑上部丘脑下部*丘脑底核目前九十一页\总数一百一十九页\编于二十点（二）丘脑特点对侧偏身感觉障碍，痛觉损害较触/深感觉轻。可伴偏身自发疼痛和感觉过敏/度。无运动障碍目前九十二页\总数一百一十九页\编于二十点（三）丘脑下部通过神经和们脉系统影响垂体的分泌，另外与网状结构和交感、副交感有密切联系。体温调节——高热，摄食行为障碍——肥胖等水平衡——尿崩症睡眠——嗜睡症情绪——精神障碍性行为——性功能障碍消化道溃疡和出血间脑癫痫目前九十三页\总数一百一十九页\编于二十点（四）丘脑底核（Luysi核）目前九十四页\总数一百一十九页\编于二十点九、基底节和锥体外系

basalganglionandextrepyrimadalsystem目前九十五页\总数一百一十九页\编于二十点（一）解剖生理1、大体解剖广义上锥体系以外所有运动系统狭义指：基底节（即纹状体）。新纹状体（尾状核、壳核）旧纹状体（苍白球）目前九十六页\总数一百一十九页\编于二十点2、传入传出通路

接受大量纤维→新纹状体(纹状体--苍白球束)旧纹状体→传出大量纤维→丘脑、丘脑底核、红核、黑质、皮质等。通过红核、网状、前庭、顶盖脊髓束→前角细胞目前九十七页\总数一百一十九页\编于二十点3、结构特点1、多神经元、多回路结构2、与其他运动结构广泛联系3、不直接支配下运动神经元因而,难以从临床每一种症状进行准确定位目前九十八页\总数一百一十九页\编于二十点（二）生理功能

原始的运动中枢，协调皮质运动区的功能维持和调节肌张力控制姿势反射（如翻正反射）维持半自主、刻板、反射性运动（如行走时的联带运动）目前九十九页\总数一百一十九页\编于二十点（三）损害的表现肌张力变化不自主运动(静止性震颤、舞蹈动作、手足徐动、扭转痉挛、对侧偏身投掷运动、抽动症)目前一百页\总数一百一十九页\编于二十点两类综合征肌张力增高运动减少,如PD肌张力减低运动过多,如舞蹈病目前一百零一页\总数一百一十九页\编于二十点不自主运动产生机制皮质→纹状体→苍白球→丘脑→皮质环路，接受皮质抑制区抑制性调节，环路损害，出现释放症状（舞蹈动作、手足徐动、扭转痉挛等）目前一百零二页\总数一百一十九页\编于二十点6、锥体外统损害定位苍白球-黑质损害—肌张力增高运动减少壳核、尾状核损害—肌张力减低运动过多丘脑底核损害—对侧偏身投掷运动齿状核和下橄榄核—肌阵挛目前一百零三页\总数一百一十九页\编于二十点锥体系和锥外系综合征鉴别锥体系锥体外系肌张力折刀样铅管样强直不自主运动无有腱反射（++++）（++）Babinshi（+）（-）自主运动瘫痪无瘫目前一百零四页\总数一百一十九页\编于二十点十、内囊

internalcapsule)目前一百零五页\总数一百一十九页\编于二十点（一）内囊解剖生理由丘脑、尾状核、豆状