口服降糖药物使用原则

糖尿病口服药物治疗的种类增加胰岛素分泌量和速度：磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂减少肝糖产生：双胍类改变营养物质在消化道的吸收：糖苷酶抑制剂增加胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类、双胍类、微量元素减少胰岛素的降解：胰岛素降解抑制剂目前一页\总数三十八页\编于五点口服降糖药物磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类非磺脲类胰岛素促泌剂其他：微量元素、胰岛素降解抑制剂、胰岛素分泌强化药、脂质代谢调节药、减肥药、升糖激素拮抗药、中草药等目前二页\总数三十八页\编于五点各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂目前三页\总数三十八页\编于五点口服药治疗2型糖尿病的新典范

能使病人代谢控制好，可根据病人日常生活（职业、家庭生活、体育活动）的要求，用药方式灵活方便，最好能口服给药进餐时才引起胰岛素分泌，低血糖危险性小能同时治疗胰岛分泌功能缺陷及胰岛素抵抗应同时治疗高血压，血脂异常及糖代谢异常，并能达到治疗目标水平。目前四页\总数三十八页\编于五点磺脲类

促进胰岛素的分泌，而不增加B细胞胰岛素的合成（主要机制）。长期治疗有改善周围组织胰岛素敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合。增加肌肉细胞内葡萄糖的运转和糖原合成酶的活性，减少肝糖产生。目前五页\总数三十八页\编于五点磺脲类适用于尚有一定残存胰岛B细胞功能的患者。临床上应用于经饮食于运动疗法血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者。对空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血红蛋白均有降低作用。目前六页\总数三十八页\编于五点磺脲类降糖药的作用机制磺脲类药物胰岛B细胞受体闭关ATP敏感的钾离子通道细胞内K+正电荷细胞膜去极化

电压依赖性钙离子通道开放细胞外钙离子内流细胞内钙离子胰岛素分泌目前七页\总数三十八页\编于五点磺脲类格列本脲（优降糖）：2.5mg/片，每日剂量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服。T1/2:5~7h格列齐特（达美康）：80mg/片，每日剂量40-320mg，分1-2次餐前30分钟.格列吡嗪（美吡达，瑞易宁）：5mg/片，每日剂量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分钟口服；瑞易宁——长效制剂，1天1次。——能改善早期相胰岛素分泌，较好地降低餐后高血糖。目前八页\总数三十八页\编于五点磺脲类格列喹酮（糖适平）：30mg/片，每日剂量30-240mg,分3次餐前30分钟。95%代谢产物经胆道排出

——肝肾功能轻度不全可用格列美脲（亚莫利，安尼平）：亚莫利1mg/片，安尼平2mg/片，每日剂量1-8mg,分1-2次口服。60%尿中排泄，40%经胆汁排泄。——与受体结合快、解离也快，而且刺激胰岛素分泌作用受血糖调节，低血糖发生率低而且轻微。还可改善胰岛素敏感性。目前九页\总数三十八页\编于五点对磺脲类降糖药的评价安全,有效,目前最常用降低FBG,PBG,HbA1c,减少DM慢性并发症发展到第三代,作用持久方便,组织特异性高,符合生理状态对副作用,注意观察处理单用第一年效果显著,疗效递减,约第六年回复治疗前水平可与双胍类,胰岛素增敏剂等联合使用目前十页\总数三十八页\编于五点磺脲类降糖药与心血管系统

UGDP:D860较安慰剂心血管病死亡率增加3倍临床证据：糖尿病血管成形术后，SU明显增加死亡率40％，住院死亡率明显增加

DCCT和UKPDS皆证实严格控制血糖对微血管并发症防治的益处，但在大血管并发症防治皆未达统计学意义

选择SU必须慎重考虑长期治疗益处和潜在危险目前十一页\总数三十八页\编于五点磺脲类药物受体存在的部位SUR1/Kir6.2胰岛β细胞SUR2A/Kir6.2心脏SUR2B/Kir6.2血管平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.目前十二页\总数三十八页\编于五点ATP敏感钾通道——组织分布与功能β细胞 调节胰岛素分泌

心肌细胞 缺血时缩短动作电位时间

平滑肌细胞 调节血管张力脑神经元 参与脑缺血时的反应目前十三页\总数三十八页\编于五点KATP

通道的生理作用存在部位胰岛细胞心肌细胞血管平滑肌细胞刺激状态血糖浓度增加时关闭缺血和缺氧状态下开放作用胰岛素分泌1. 减少心肌耗能2. 潜在心律失常 缺血预适应血管扩张FromGrossGJ,FryerRM.CircRes.1999;84:973-979.MurryCE,JenningsRB,ReimerKA.Circulation.1986;74:1124-1136.O’RourkeB.CircRes.2000;87:845-855.KATP通道的基础状态开放关闭关闭缺血和缺氧状态下开放目前十四页\总数三十八页\编于五点缺血预适应现象心外膜上一根动脉的长时间堵塞造成心肌梗塞同一血管反复短暂的堵塞使得心肌在之后的长时间堵塞中形成较小的梗塞灶（缺血预适应现象）

目前十五页\总数三十八页\编于五点IP是一种强力的内源性机制，心脏保护自身免于致死性的缺血。当发生轻度心肌缺血，心脏KATP

通道自动开放时，出现IP。抑制心脏

KATP

通道开放的药物对缺血的心肌可能是有害的，因为抑制了KATP

通道依赖的产生IP反应的成分。Bradyetal.JAmCollCardiol1998;31(5):950.缺血预适应现象(IP)目前十六页\总数三十八页\编于五点格列本脲和甲苯磺丁脲抑制缺血适应现象，使得梗死范围加大缺血预适应现象目前十七页\总数三十八页\编于五点格列本脲抑制了心肌线粒体上KATP通道的开放，从而消除了缺血预适应现象的心脏保护作用。(SUR1和SUR2A)格列美脲与不同的、胰腺特异的受体结合，因此，不会减少缺血预适应现象。心血管特点Klepzigetal.EurHeartJ1999;20:439.

Mocanuetal.Circulation103,2001;3111-3116.目前十八页\总数三十八页\编于五点双胍类抑制肝糖的产生和输出；增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢；减少肠道对葡萄糖的吸收；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小板聚集和血液高凝状态。——能降低大血管并发症及死亡率目前十九页\总数三十八页\编于五点双胍类临床常用二甲双胍(降糖片,迪化糖锭,格华止,美迪康)苯乙双胍（降糖灵）：25mg/片，每日剂量25-75mg。二甲双胍/格华止:1.二甲双胍：0.25mg/g。2.格华止：0.85mg/片，0.5mg/g。

目前二十页\总数三十八页\编于五点双胍类应用的注意要点不受用餐时间影响，餐前服用生物利用度更高，如有胃肠道反应可随餐或餐后服用，或从小剂量开始。当怀疑合并有导致阻止缺氧地疾病（心、肺功能不全）及引起组织血流减少地疾病（严重感染、休克）时，应停药或慎用。合并有肝功能异常地肝脏疾病包括酒精性肝病时，禁忌使用。应用含碘造影剂前及线粒体突变型糖尿病，不宜应用。目前二十一页\总数三十八页\编于五点α-糖苷酶抑制剂抑制小肠刷状缘上各种α糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢。从而降低餐后血糖，而不增加胰岛素分泌。目前二十二页\总数三十八页\编于五点

α-糖苷酶抑制剂

拜糖苹：50mg/片，每日100-300mg，分3次随餐服用倍欣：0.2mg/片，每日0.6mg,分3次随餐服用米格列醇

**不良反应主要为胃肠道副作用，如腹胀、排气多或有腹泻等，但一般随时间而逐渐好转，可从小剂量开始服用。**主要降低餐后血糖，可降低糖耐量减低发展为糖尿病的风险，还可降低大血管并发症。目前二十三页\总数三十八页\编于五点噻唑烷二酮类

——胰岛素增敏剂激活PPAR，改善肌肉、脂肪组织与肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖的产生改善β细胞功能降糖外作用罗格列酮（文迪雅）：4mg/片，每日2-8mg,每日1-2次吡格列酮（瑞酮）：15mg/片，每次剂量15mg-45mg,每日1次或2次目前二十四页\总数三十八页\编于五点文迪雅——增强胰岛素作用，保护b-细胞功能PPARg文迪雅PPARg大量存在于脂肪组织受文迪雅作用活化增加GLUT-4表达抑制TNFa导致的胰岛素抵抗脂肪中PPARg活化促进葡萄糖摄取减少FFA释放

FFA水平降低间接影响肝脏和骨骼肌中的胰岛素信号传递抑制高血糖和维持血浆FFA低水平相结合可以改善b-细胞功能目前二十五页\总数三十八页\编于五点降糖外作用文迪雅/瑞彤显著降低大血管并发症的多种危险因素明显降低内源性胰岛素水平明显降低游离脂肪酸水平明显降低舒张压明显降低甘油三酯明显降低TC/HDL比值明显降低尿蛋白增高HDL目前二十六页\总数三十八页\编于五点非磺脲类胰岛素促泌剂

（餐时调节剂）刺激胰岛素分泌，但在β细胞膜上的结合位点不同于磺脲类，作用快，持续时间短，口服吸收快，主要降低餐后血糖。可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素分泌模式，具有较好地降低餐后高血糖及糖化血红蛋白作用，也有一定地降低空腹高血糖作用，且受血糖浓度调节，低血糖发生率低。还可能有保护胰岛b细胞作用。目前二十七页\总数三十八页\编于五点非磺脲类促胰岛素分泌剂一.瑞格列奈(诺和龙)苯甲酸衍生物作用机制及部位应用方法:0.5~2.0mgTid,进餐时服,模拟生理胰岛素分泌,适于大多2型DM疗效和副作用:维持长期血糖控制,优于格列吡嗪,与二甲双胍有协同作用.92%粪便排泄,无肾毒性,较少低血糖目前二十八页\总数三十八页\编于五点非磺脲类促胰岛素分泌剂二.那格列奈（唐力和孚来迪）氨基酸衍生物作用机制特点:刺激胰岛素的作用快而短暂优点:快速降PBG,较少低血糖发生目前二十九页\总数三十八页\编于五点非磺脲类促胰岛素分泌剂三.类胰高糖素肽-1原为天然存在的肠道多肽激素作用机制皮下注射半衰期太短无法维持治疗浓度目前在研究其类似物或受体兴奋剂

目前三十页\总数三十八页\编于五点其他在研究中的降高血糖制剂微量元素β3肾上腺素能受体抑制剂胰淀素生长抑素类似物---奥曲肽中草药

目前三十一页\总数三十八页\编于五点口服降糖药物的选择空腹高血糖为主：

（1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍，或联合应用噻唑烷二酮类、磺脲类。（2）胰岛素分泌缺陷为主：可选用磺脲类制剂，以作用时间较长的为佳，可联合应用二甲双胍及噻唑烷二酮类。目前三十二页\总数三十八页\编于五点口服降糖药物的选择餐后高血糖为主：

（1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，但用血糖控制不满意可二者联合应用。如血糖仍然控制不满意，可再联合应用噻唑烷二酮类、非磺脲类胰岛素促泌剂。（2）胰岛素分泌缺陷为主：α-糖苷酶抑制剂和（或）非磺脲类胰岛素促泌剂。目前三十三页\总数三十八页\编于五点口服降糖药物的选择空腹及餐后高血糖并存：

可根据情况现学则降低空腹高血糖的药物（如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类），如空腹血糖满意控制后仍然有餐后高血糖可再联合应用降低餐后高血糖的药物（如α-糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促泌剂）。目前三十四页\总数三十八页\编于五点目前三十五页\总数三十八页\编于五点2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗目前三十六页\总数三十八页\编于五点2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之