浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座

浅谈心电图ST-T改变

&

临床意义

解放军总医院王思让浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第1页浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第2页*心电图ST-T段，相当于心室肌动作电位复极期【I】，【2】，【3】位相

ST-T段离子流组成*牵涉到离子流有：(1)短暂外向钾流Ito(2)延迟整流外向钾流Ikr及Iks(3)以及内向慢钠流INa和慢钙流ICa-L*其中延迟整流外向钾流最为主要，几乎覆盖复极全过程。这些离子流活动极易受到体内理化环境（神经内分泌，代谢，毒素，电解质及药品）影响浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第3页离子流改变引发ST-T段改变离子流改变造成动作电位各时相形态及时限改变而产生各种心电图ST-T段形态及时限改变这些改变包含：(1)复极全过程延长与缩短（Q-T延长与缩短）(2）不一样部位心室肌细胞复极先后次序改变（T波低平、倒置，u波异常等）浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第4页

正常心电图外膜侧心肌复极内膜侧心肌复时间延长致T波极时间缩短，倒置，Q-T延长与外膜侧同时，T波平坦，Q-T不易测定心内膜侧心外膜侧心外膜心电图

心室肌动作电位改变与心电图ST-T改变示意图图二图一图三浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第5页

经典钳夹冠状动脉造成急性缺血而致心肌坏死动物试验中展现序列心电图改变，给学习者以深刻印象。即最早轻度缺血（ischemia）致T波倒置（缺血部心室肌动作电位时限延长，即复极时限延长）。接着是损伤期(injury)ST后上升（损难过肌细胞不能完全复极，复极后仍处于部分除极状态，与正常复极后心肌间存在电位差）。最终是心肌细胞陷于坏死，不能被除极而出现Q波

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临床条件下，最初缺血性T波倒置是极少能统计到，即使是超急期心梗能统计到心电图ST-T改变已属损伤期。急性心梗心电图QRS-ST-T含有特征性改变，即开始ST段上升，继以T波倒置及Q波形成。是梗死区中心坏死，周围围绕损伤及缺血心肌电病理生理综合表现。有极高诊疗价值，尤其是早期诊疗价值，是当前任何临床所可用方法都不可代替

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第7页但试验钳夹冠状动脉造成心肌梗死序列出现心电图改变也对临床心电图诊疗产生了一些负面影响。一些只学心电图而不联络临床医生或心电图工作者，一见到心电图T波倒置就只想到“心肌缺血”，并在心电图汇报上标出这一诊疗。这是非常轻率。现在因为心电图统计简单方便，已遍布于我国城镇基层医疗单位。在不少并无冠心病诊疗依据“患者”中，造成经济及精神心理负担，成为“医源性冠心病”患者

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第8页心电图T波改变，ST段改变，Q波形成这三项改变。假如不是在心绞痛症状条件下连续、动态地显现，而是单独地，不规则地，慢性或持久地出现。就不应以前述动物试验相关心电图改变推断其病理意义，而很可能与“缺血”毫无关联

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第9页所以在缺乏其它临床病史条件下，心电图工作者，可对心电图各波形改变作详细描述，不应作出特殊病理意义疾病诊疗。比如：“T波改变”，“ST-T改变”，“异常Q波”等。而不是汇报为“心肌缺血”，“陈旧性心肌梗死”等无依据臆断。心电图改变可作为掌握患者全部临床资料医生诊疗时参考浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第10页对一些并无心绞痛症状或只是普通有心悸、乏力、出汗、失眠、胸闷、烦躁患者。其症状呈显著周身功效失调，尤以中年以上女性居多

心电图一些以R波为主导联往往出现T波低平或倒置。能够说多数不是因为“冠状动脉供血不足”引发

这些患者T波异常，也能够呈轻度动态改变。有些患者在使用β受体阻滞剂后，T波可恢复直立。这类T波异常系因为交感肾上腺素能神经功效失调引发，牵涉到儿茶酚胺代谢

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第11页交感神经末梢只分布于心室肌（相对于心房肌而言），其激动兴奋与抑制，对于出入心肌细胞离子流影响是很复杂。但有一公认作用是交感兴奋可缩短心室肌动作电位时限，如此会使一些局部心肌在复极期加大与正常心肌间离散度而致心电不稳，如出现早搏等

临床应用β受体阻滞剂以及以左侧交感神经节切除治疗方式以图降低或预防遗传性Q-T延长综合征猝死发生率，就是应用反抗交感神经兴奋作用来缩短Q-T间期，减低心肌复极期离散度、稳定心电活动

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第12页临诊普通“心神经官能症”患者交感神经不稳定，当然不至于引发上述“遗传性Q-T延长综合征”患者类似复极离散度而致猝死，但足以引发这些轻度“T波异常”改变，相当多患者伴有窦率偏快。显然不应把她们诊为“冠状动脉供血不足”。解除心理负担，辅以必要β阻滞剂治疗是正确处理方式

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第13页还有一部分患者并无相关周身神经官能症状，也不存在心绞痛症状，但确也于心电图一些导联出现了连续存在ST波轻度压低，T波或浅或深低平、倒置改变。其它检验并无心腔扩大或心肌肥厚证据。这些患者也常被诊疗为“慢性冠状动脉供血不足”。这类患者ST-T改变显然不能以“神经官能紊乱”来解释

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第14页长久追随其中一些患者，有可出现心脏扩大或心肌肥厚，可能他们属于“扩张性心肌病”或“肥厚性心肌病”早期。其中有一部分也可能*因为冠状动脉粥样化，其狭窄过程系迟缓进行，整个冠脉系统循环，有一迟缓侧支循环代偿过程，但在冠状动脉远端一些细小分支支配心肌，可出现退行性变。部分退行性变心肌并未完全死亡。但它复极已经受到影响，完成复极时间，落后于正常心肌。心室肌内冠状动脉远端狭窄而致这种小灶型退行性变，可类似于老年人脑血管末梢硬化而致症状不显著“腔隙性脑梗塞”

浅谈心电图STT改变临床意义专家讲座第15页个人意见：这些患者能够认为是早期“缺血性心肌病”，因为还未出现心腔扩大。也应属于“冠状动脉粥样化心脏病”即“冠心病”一个。但必须指出是这类“冠心病”与粥样斑块突然堵塞管腔或多处管腔不完全堵塞所致“急性冠状动脉综合征”预后以及处理标准是完全不一样。这种不具备心绞痛症状“缺血性心