DSM诊断和鉴别诊断

DSM-5诊疗及判别诊疗DSM诊断和鉴别诊断第1页DSM诊疗价值准确定义和可靠术语促进临床医生、管理者、律师、病人和家庭间交流；

描述精神症状时提供便捷速记方；以DSM为诊疗系统为阅读精神病学治疗、诊疗等相关文件提供捷径；

杂志文章，操作指南，教科书在过去33年间对精神障碍定义采取了DSM体系描述；促进支付系统与诊疗编码匹配。DSM诊断和鉴别诊断第2页DSM诊疗系统不足大多数治疗决断都针对症状而无视诊疗（如精神病）；诊疗异质性限制了诊疗本身预测能力；诊疗本身并不是病因学和病理生理学信息化；高概率NOS（？）限制了在交流和阅读文件时临床实用性。DSM诊断和鉴别诊断第3页为何DSM-5是必要DSM系列间隔时间太长

DSM4诊疗标准反应了大约1993年左右研究情况（20年间隔）

描述性文本（DSM4补充解释？）反应了1999年左右研究情况（14年间隔）需要与ICD-11相协调（年出版）DSM5可能会找到显著缺点以及依据最近研究发觉更新定义。DSM诊断和鉴别诊断第4页DSM5目标使DSM5愈加重视“病因学”以及其潜在与神经病学和基因联络。

最初愿望是建立一个由描述方法转换而来模型。（？）使DSM5更多维度；促进早期甄别和预防。DSM诊断和鉴别诊断第5页DSM5愈加符合“病因学”和/或基于客观检测？简单说：不是基因学，神经影像学，生物标识等不包含在DSM5/ICD-11疾病定义中

例外：睡眠障碍中多导睡眠检测和发作性睡病中下视丘泌素问题是在个体化水平缺乏特异性诊疗方法。

因为组内异质性造成研究能够判别组间差异而不是个体间差异（比如一些未干预人群在试验中会得到比干预人群更高异常值）DSM诊断和鉴别诊断第6页DSM5“亚组”-1DSM5神经发育障碍

包含智能障碍，总体发育迟缓，孤独谱系障碍，学习障碍，交流障碍（包含社交交流障碍），ADHD，运动障碍（抽动症，刻板运动，协调动作）精神谱系障碍和其它精神障碍

包含精神分裂症，分裂样人格障碍，分裂样情感障碍，急性短暂性精神障碍，妄想障碍，物质所致精神障碍，其它精神障碍所致精神病，与其它精神疾病相关担心症，其它精神障碍所致担心症。DSM4儿童期障碍

智力障碍，学习障碍，交流障碍，广泛性发育障碍，抽动症，部分破坏性行为

精神分裂症和其它精神障碍

分裂样人格障碍

DSM诊断和鉴别诊断第7页DSM5双相和相关障碍包含双相I型，双相II型，循环型，物质所致双相，其它精神障碍所致双相抑郁障碍包含重症抑郁，慢性连续性抑郁障碍，破坏性情绪失调障碍（DMDD），经前期情绪失调障碍（PMDD），物资所致，其它精神障碍所致DSM5“亚组”-2DSM4情绪障碍DSM诊断和鉴别诊断第8页DSM5焦虑障碍包含分离焦虑，选择性缄默症，社交焦虑，特殊恐惧症，惊慌障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍，物质所致焦虑障碍，其它精神障碍所致焦虑障碍。强迫症和相关障碍包含强迫症，躯体变形症，囤积症，拔毛癖，抠皮症，物质所致，其它精神障碍所致创伤和压力相关障碍包含PTSD，急性应激障碍，反应性依恋障碍，去抑制型社会参加障碍，适应障碍DSM5“亚组”-3DSM4焦虑障碍儿童期分离焦虑儿童期反应性依恋障碍冲动控制性拔毛癖适应障碍DSM诊断和鉴别诊断第9页DSM5分离障碍包含人格解体/非真实感，分离性遗忘，多重人格躯体化障碍包含躯体化障碍，疾病焦虑，转换障碍，人为疾患，PFAMC喂养和进食障碍包含神经性厌食，暴食症，过胖暴食症，拒绝/抵抗进食，异食癖，反刍症排泄性疾病包含遗尿症，大便失禁DSM5“亚组”-4DSM4分离障碍躯体化障碍人为疾患喂养障碍进食障碍排泄障碍过去特指童年期DSM诊断和鉴别诊断第10页DSM5睡眠/觉醒障碍包含ICSD中数种新障碍，包含快动眼期睡眠行为，不宁腿综合征性功效紊乱包含男性性欲减退，勃起障碍，早泄，延迟射精，女性性兴奋障碍，女性高潮障碍，杰尼托骨盆疼痛/渗透障碍性别焦虑DSM5“亚组”-5DSM4睡眠障碍性功效紊乱（包含在性功效障碍）性别判定障碍（包含在性功效障碍）DSM诊断和鉴别诊断第11页DSM5破坏、冲动控制和品行障碍包含ODD，品行障碍、反社会人格障碍，纵火狂，偷窃癖，间歇性狂暴症物质滥用和成瘾障碍包含物质滥用，物质所致中毒，戒断症状，赌博障碍DSM5“亚组”-6DSM4破坏性行为ODD,品行（童年期）冲动控制障碍纵火狂，偷窃癖，间歇性狂暴症反社会性人格障碍人格障碍物质相关障碍冲动控制障碍中PGDSM诊断和鉴别诊断第12页DSM5神经认知障碍包含谵妄，严重神经认知障碍，轻微神经认知障碍人格障碍性欲倒错DSM5“亚组”-7DSM4谵妄，痴呆，遗忘和其它认知障碍人格障碍性欲倒错（包含在性功效障碍）DSM诊断和鉴别诊断第13页DSM5和维度“我们认为，DSM5和DSM4区分之一在于DSM5更加好利用了多维度测定，即使这并不是他们最主要区分”----Regieretal.,AmJPsychiatry166:6,JuneDSM诊断和鉴别诊断第14页维度和分类即使大部分病人数据是多维度（比如血压，试验室指标，抑郁严重程度），全部医学中分类系统都属于对医疗决议本质反应（如高血压，重度抑郁）。维度观念最有用地方在于

统计临界症状

指出和监控疾病严重程度

交流症状多维度表现DSM诊断和鉴别诊断第15页DSM5在维度方面改变-1将轻重分类合并为伴有严重程度维度单一分类孤独症（严重程度较重）和Asperger’s（严重程度较轻）都归入孤独谱系障碍物质依赖（严重程度较重）和物质滥用（严重程度较轻）都归入物质使用障碍DSM诊断和鉴别诊断第16页在多维度基础上重新定义神经认知障碍严重神经认知障碍：显著认知减退，并干扰了独立完成日常活动能力轻微神经认知障碍：认知轻度减退，不干扰独自完成日常活动能力，但需要付出更多努力，赔偿机制，或者适应能力DSM5在维度方面改变-2DSM诊断和鉴别诊断第17页原本计划在人格障碍分类中做一些大调整，将人格障碍分为5个部分：消极影响，脱离，反抗，脱抑制，精神质最终我们没有采取这个方案是因为综合考虑到其复杂性、有效性、可靠性和临床实用性放在第三部分（新测量方法和模型）DSM5在维度方面改变-3DSM诊断和鉴别诊断第18页原本打算将跨领域症状测定（一个功效障碍量表，能够测定150+种疾病严重程度）归入DSM5有三个例外（智能损害、孤独谱系障碍和精神障碍严重程度）都归入了第三部分

在已刊印DSM5版本里只提到了以上3种；其余补充部分能够无偿在网上查到（/dsm5）DSM5在维度方面改变-4DSM诊断和鉴别诊断第19页第三部分维度量表-1DSM5Level1跨领域症状测定23个问题对13种精神障碍进行评定，包含抑郁、愤恨、恐惧、焦虑、躯体症状、自杀想法、精神障碍、睡眠问题、记忆、刻板思维和行为、分离、个人功效和物质使用精神分裂症和其它精神障碍临床相关严重量表将幻觉、妄想、乱语、精神行为异常、阴性症状、认知功效受损、抑郁和恐惧进行严重程度排序，量表每一项评分重0=无症状到4=有症状或严重DSM诊断和鉴别诊断第20页WHO残疾评定量表-36项测定-仅有自评版被纳入DSM5仅为普通医学情况设计，并非特地为了评定精神疾病情况而设计第三部分维度量表-2DSM诊断和鉴别诊断第21页DSM5在诊疗/预防中改变-1经过危险原因建立早期预防干医学预模式来预防还未发生疾病（比如经过探测和治疗高血压来治疗心脏病）DSM5提议将衰退精神病性症状（以前精神病风险综合征），轻度认知功效损害作为痴呆风险原因，混合发作焦虑抑郁情绪作为完全情绪和焦虑障碍危险原因。DSM诊断和鉴别诊断第22页衰退精神病性症状“经过验证处于衰退状态”妄想、幻觉、乱语，不过足够引发临床警觉最近一月内最少一周发作一次必须是在过去一年出现或加重本人出现残疾和困扰不能被其它精神疾病解释达不到精神障碍诊疗标准DSM诊断和鉴别诊断第23页问题：大部分伴有这种“危险原因”患者未发展成疾病大部分这种“危险原因”极难将之与正常改变相判别当前没有有效干预办法消除疾病标签带来不可防止病耻感DSM5中轻度神经认知损害；第三部分中衰退精神病性症状和混合发作焦虑抑郁障碍没有归入DSM5DSM5在诊疗/预防中改变-2DSM诊断和鉴别诊断第24页需要未另说明分类方法为了覆盖众多不适合精准DSM5诊疗界限表现为了覆盖临床医生没有足够信息来作出DSM5诊疗情况（比如在急诊室）为了覆盖临床医生不确定这些精神病性症状是否是由物质或药品使用所造成情况DSM诊断和鉴别诊断第25页未另说明分类方法问题DSM5最基本目标是促进交流沟通未另说明分类方法提出有些临床表现由特殊症状支配（比如，未另说明精神障碍，未另说明抑郁障碍）不过提供不了其它诊疗信息可能妨碍诊疗临床实用性：许多没有到达诊疗标准临床表现可能会使用与到达诊疗标准者相同治疗方案DSM诊断和鉴别诊断第26页在DSM5中未另说明分类方法分为两种Otherspecified______disorderUnspecified______disorderDSM诊断和鉴别诊断第27页Otherspecified_____disorder-1

临床医生认为这些临床表现很经典但不能到达诊疗疾病标准，或者这些表现没有纳入DSM5临床医生写出了没有到达诊疗标准原因，比如，“其它类型双相障碍，短暂躁狂发作”，“其它类型喂养和进食障碍，夜食症”DSM诊断和鉴别诊断第28页其它分类方法提供了一个编号列表“被分类到”其它种类“临床表现案例被归入到以下：”假如没有符合上诉案例临床医生也能够统计下原因问题：依据法医学提醒提供几乎合理分类方法来对DSM5以外情况进行分类（比如，APS被列入案例）Otherspecified_____disorder-2

DSM诊断和鉴别诊断第29页DSM5发展路径-1归入诊疗组里障碍是基于相同病因/风险/疾病原因而不是诊疗年纪过去儿童疾病被重新归入到相关部分：比如，选择性缄默症放在了焦虑障碍，反应附着障碍放在了创伤和压力相关障碍，对立违抗性障碍放在了破坏性，冲动控制和平行障碍组在一个组内，这些障碍经过其在生命周期内发展过程进行排序，比如，焦虑障碍始于分离焦虑障碍，选择性缄默，特殊恐惧症，社交焦虑障碍，惊慌障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍DSM诊断和鉴别诊断第30页疾病定义假如被应用在整个生命周期在一些领域，诊疗标准不停完善为其在儿童合理应用做好了准备对于全部疾病而言，DSM5包含了“发展和进程”部分，这一部分描述了疾病症状在儿童会有怎样不一样表现：

精神分裂症：“在儿童期，幻觉和妄想可能不如成人那样详细，而且视幻觉更常见，这应该与正常幻想游戏相区分”DSM5发展路径-2DSM诊断和鉴别诊断第31页完善发展-1缩短病程要求循环型情感障碍：在儿童和青少年中仅需1年病程（成人需要2年）多变症状表现重症抑郁发作：在儿童和青少年中易怒情绪能够替换抑郁情绪社交焦虑障碍：在儿童期，恐惧和焦虑能够表现为哭泣，发脾气，僵化，执着、退缩，或者早社交场所失语DSM诊断和鉴别诊断第32页降低症状阈值广泛焦虑障碍：在儿童中仅需满足“C”组症状中一项（比如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要满足其中3项补充诊疗标准要求强迫症：提出要求满足“行为是为了预防焦虑”：“儿童可能不知道他们这些行为与其真是想法关联”完善发展-2DSM诊断和鉴别诊断第33页6岁以下儿童PTSD特殊诊疗标准标准A（创伤暴露）和标准B（最少一个闯进性症状）一样要求满足标准C结合了回避症状（最少符合成人PTSD中一项）和认知/情绪消极改变（最少符合成人PTSD中两项），但这里只需要满足其中之一标准E（警觉和反应症状）一样要求满足DSM诊断和鉴别诊断第34页精神分裂症改变-1诊疗精神分裂症需要满足5项症状标准中2项：妄想，幻觉，乱语，怪异或担心行为，或阴性症状，其中必须满足幻觉、妄想、乱语中一项允许离奇妄想独立存在或某种幻听（如实时评述）例外已经被取消DSM诊断和鉴别诊断第35页亚型，有些可追溯至19世纪未20世纪初，已经被取消偏执型精神分裂症担心性精神分裂症错乱性精神分裂症未分化型精神分裂症残余型精神分裂症没有明确“类型”；患者类型常随时间改变担心性精神病可作为指定语精神分裂症改变-2DSM诊断和鉴别诊断第36页精神分裂症症状严重程度介绍严重程度经过定量评定或精神障碍基础症状进行排列（比如，幻觉，妄想，乱语，精神行为异常和阴性症状）依据从0（无症状）到4（有症状而且较严重）5分制量表对当前严重程度进行排列每种精神障碍（包含物质所致精神障碍和其它原因所致精神障碍）都包含这些指示语DSM诊断和鉴别诊断第37页双相和相关障碍躁狂和轻躁狂诊疗标准A作出了改变以降低假阳性将要求情绪不稳（欣快感，情感高涨或易怒情绪）和活动增多/精力旺盛同时存在（DSM4仅要求满足情绪不稳）情绪不稳必须在一天大多数时间存在，在4天周期内（轻躁狂）或7天周期内（躁狂）几乎每一天都必须存在（DSM4要求异常期最少连续一周）DSM诊断和鉴别诊断第38页取消了混合发作双相I型障碍DSM4：双相I型障碍两种发作类型：躁狂发作或混合发作（所以被视为是躁狂发作多变性）DSM4里混合发作要求在最近一周里几乎天天都同时满足躁狂发作和重症抑郁发作全部诊疗标准即使混合相很常见，但极少有完全符合诊疗标准几乎天天都连续情况DSM诊断和鉴别诊断第39页“混合特征”指示语-1DSM5经过对“相反”相症状要求降低来拓宽其概念同时应用于躁狂发作和重症抑郁发作排除了对立相症状重合症状（比如，重症抑郁发作症状中精神运动易激惹不算在躁狂发作混合特征中；躁狂注意力不集中不算在重症抑郁发作混合特征中）DSM诊断和鉴别诊断第40页在躁狂或轻躁狂发作中应用：3+抑郁症状（抑郁情绪，兴趣减退，精神运动迟缓，疲乏，无价值感，自杀想法）占据一天大部分时间在重症抑郁发作中应用：3+躁狂症状（情绪高涨，自我评价高，话多，思维奔逸，精力旺盛或活动增多，参加使人愉悦活动，睡眠需求降低）占据一天大部分时间假如同时满足全部诊疗标准：含有混合特征躁狂/轻躁狂发作“混合特征”指示语-2DSM诊断和鉴别诊断第41页关于混合特征越来越多包容性诊疗已经逐步完善来指出这些主要临床现象混合特征躁狂发作：锂制剂疗效较差混合特征重症抑郁发作：抗抑郁治疗效果不稳定增加发展成双相风险“混合特征”指示语-3DSM诊断和鉴别诊断第42页破坏性心境失调障碍（DMDD）-1为易怒情绪儿童提供诊疗标准，这些儿童经常在愤恨情绪基础上频繁脾气暴发因为易怒性和情绪反应，经常被误诊为青少年双相障碍并给予不合理治疗即使95%儿童也符合对立违抗性障碍诊疗标准，不给予共患病诊疗DSM诊断和鉴别诊断第43页并非普通“发脾气”脾气暴发必须与其发水平不匹配每七天最少发生3次（平均）发作期间情绪呈连续易怒或愤恨状态，天天大部分时间都是如此连续最少12个月；不能有超出3个月时期不包含或没有症状在3种情景中（学校，家庭，和同伴在一起）最少有2种情景都存在上诉情况，且在最少一个情况中表现非常严重破坏性心境失调障碍（DMDD）-2DSM诊断和鉴别诊断第44页赞成：满足了需要治疗儿童临床需求；假如仅按照DSM4诊疗标准则应该被分类到对立违抗性障碍；这种情况并没有到达那样严重程度提供了能够替换青少年双相选择缺点：以其它可能替换了一个勉励使用抗精神病药品分类方法（“情绪失调”）有限实证支持，全部证据都来自一家研究中心破坏性心境失调障碍（DMDD）争议DSM诊断和鉴别诊断第45页经前期情绪障碍（PMDD）-1从从属诊疗中“提拔”出来，这一诊疗自DSM-III-R（1987）就被列为从属诊疗月经前一周表现为经典情绪不稳，易怒或愤恨或与人发生冲突，焦虑或抑郁情绪，月经来潮后上述症状加重，月经后一周这些症状得以改进或消失额外症状（如倦怠，睡眠、食欲改变）总共有5项近年来必须大部分月经周期都有此症状DSM诊断和鉴别诊断第46页不单纯使现有疾病恶化必须含有临床意义或痛苦体验必须通对过未来两个周期进行评定来确诊DSM-III-R和DSM-IV中最具争议诊疗识别和治疗好处vs.被污蔑女性在DSM5中争议不大；或许这得益于FDA治疗许可经前期情绪障碍（PMDD）-2DSM诊断和鉴别诊断第47页连续抑郁障碍-1包含DSM4中恶劣心境障碍和DSM4重症抑郁障碍。慢性（比如，病程超出2年）和全部“双重抑郁症”反馈了证据，即慢性抑郁障碍（病程超出2年）比起其严重性，更主要是提供了预测预后原因DSM诊断和鉴别诊断第48页重症抑郁发作和DSM4中恶劣心境（发病头2年内）关系在指导语中提出：单纯恶劣心境综合征（在起病前2年内没有发生重症抑郁发作）连续重症抑郁发作（重症抑郁发作占了2年内全部时间）间歇发作重症抑郁障碍，当前处于发作阶段（现处于重症抑郁发作而且最少存在一个连续2月在阈值以下周期）间歇发作重症抑郁障碍，当前未处于发作阶段（当前没有处于重症抑郁发作阶段，但仅两年有一次或屡次发作）连续抑郁障碍-2DSM诊断和鉴别诊断第49页判别诊疗是什么？“在两个或更多有着相同症状疾病中判断患者正在遭受哪一个疾病”--Stedman’sMedicalDictionary,24thEditionDSM诊断和鉴别诊断第50页临床应用中判别诊疗-1作为医生需要掌握最基本东西大部分病人不会来到我们办公室直接说“我有重症抑郁障碍，给我开点度洛西汀”相反，患者是前来处理其特定症状，比如抑郁情绪或者疲乏（即“主诉”）诊疗第一步是在DSM中挑出符合疾病描述全部疾病DSM诊断和鉴别诊断第51页对于抑郁情绪和疲乏：重症抑郁障碍连续抑郁障碍双相I型障碍双相II型障碍分裂样情感障碍其它身体情况引发抑郁障碍物质所致抑郁障碍适应障碍…临床应用中判别诊疗-2DSM诊断和鉴别诊断第52页下一步是搜集其它信息（从个人普通情况，病史提供者，治疗统计，MES，试验室检测）这使得我们能够在各种可能中进行筛选，直到找到可能性最大一个由最初诊疗引出最初治疗方案因为新信息获取可能需要校正之前判断（如，找到之前躁狂发作时治疗统计后可能需要将重症抑郁障碍修正为双相障碍）临床应用中判别诊疗-3DSM诊断和鉴别诊断第53页判别诊疗手册-2六步作出判别诊疗基于29项症状（倒置）决议树基于临床症状选择决议树（如，妄想）；遵从决议规则直到最终确定诊疗66个判别诊疗表（自上而下）提供了DSM5中疾病正面比较，重点突出相同点和不一样点DSM诊断和鉴别诊断第54页各种方法优点六个步骤确保系统地应用判别诊疗程序决议树突出全部给特定症状进行分类系统规则判别诊疗表突出有着主要特征疾病，依据这些特诊决定该确定诊疗还是排除诊疗DSM诊断和鉴别诊断第55页一个全方面判别诊疗优点防止不成熟地排除诊疗错过正确诊疗是灾难性（如，由普通医学情况造成）选择正确治疗方案必要性—如，物质使用障碍患者治疗方案与基础精神障碍治疗方案不一样DSM诊断和鉴别诊断第56页判别诊疗六个步骤第一步：是否是诈病和人为疾患第二步：是否是物质所致（包含药品滥用，药品、毒物暴露）第三步：是否由身体情况造成第四步：确定基础疾病种类第五步：将残余其它种类或未分类疾病与适应障碍相判别第六步：与非精神障碍划清界限DSM诊断和鉴别诊断第57页第一步：是否是诈病和人为疾患DSM诊断和鉴别诊断第58页假如病人没有如实汇报症状，就不可能基于症状做出准确诊疗我们工作建立在一个良好信念基础上，即医患共同努力合作假如患者存在坑骗行为，那么可能就是诈病或人为疾患中一个—依据患者在疾病本质和/或症状严重程度上有意识撒谎情况作出判断是否是诈病和人为疾患-1DSM诊断和鉴别诊断第59页依据动机进行判别诈病动机是到达目标获益（如，保险赔偿，防止法律或伦理责任，获取药品），并非精神障碍在人为疾患中，坑骗行为发生在先前外界奖赏消失时候；大约动机是因为某种心理原因所以需要成为弱势群体是否是诈病和人为疾患-2DSM诊断和鉴别诊断第60页不提倡将患者作为法庭上恶意证人来对待在特定场景和情况中怀疑指数应该提升：获取诊疗后有明确外界获益情况（如，残疾评定，犯罪案件中司法判定等）症候群临床表现与患者对精神疾病认知相关从一个临床症状突然转换到另一个临床症状临床症状模仿自该疾病榜样症状显著受患者操纵是否是诈病和人为疾患-3DSM诊断和鉴别诊断第61页第二步：是否是物质所致DSM诊断和鉴别诊断第62页是否是物质所致症状是否源自物质对中枢神经系统直接影响是否存在能够有物质使用引发所致精神病性症状作出正确诊疗含有治疗提醒假如精神病行症状由可卡因中毒所致，通常不需要马上给予抗精神病药品治疗DSM诊断和鉴别诊断第63页Step2a:物质使用障碍？-I1.与患者面谈（问题：物质滥用患者低估了摄入量）2.与其它告密者（家庭组员）核实3.观察：中毒、撤退、长久使用迹象4.试验室检验：近期使用：尿液、血液中药品浓度检测；长久使用：肝功效检测；5.也包含药品副反应DSM诊断和鉴别诊断第64页Step2b:物质使用和精神病性症状之间病因学关系？3个可能关系：1.精神病性症状是因为物质对中枢神经系统直接影响所造成（物质引发精神障碍）；例：可卡因造成精神障碍；2.物质使用是一个结果或相关功效主要精神障碍(自我药疗）；3.物质使用和精神病性症状是相互独立（真正伴随疾病）；DSM诊断和鉴别诊断第65页物质引发精神障碍-I1.物质使用和发病、连续存在精神病症状之间是否存在一个亲密时间关系？是否有一段时期出现除物质使用障碍以外精神病性症状？假如有，那么就不是物质引发精神障碍；相反，假如精神病性症状与物质使用亲密相关，那么，它就可能是物质引发精神障碍；是否同时存在或不可能重建关系，需要取决于人们停顿使用物质情况。假如精神病症状仍连续存在一段时期，那他们可能不是物质引发精神障碍；（除外：药品诱发非传染性疾病，致幻剂引发持久性知觉障碍）；DSM诊断和鉴别诊断第66页物质引发精神障碍-II1.是否有物质/药品使用机制(种类、数量、时间)能够解释这些症状？只有一些物质是已知能引发特定精神疾病相关症状；(例：阿片类药品不会引发精神症状);对于那些物质使用,其使用数量和连续时间必须超出一定阈值（例：单独大量使用可卡因后出现连续情绪低落并不符合可卡因诱导情绪障碍）；DSM诊断和鉴别诊断第67页物质引发精神障碍-III表明非物质使用障碍病因其它原因也应该被考虑1.过去有许多类似非物质——诱发事件历史；2.强大家族病史有特定主要精神障碍；3.物理测试或试验室结果已经说明了其中医学病因；DSM诊断和鉴别诊断第68页物质使用精神障碍结果可能是自我药疗一个形式（例：使用酒精镇静和抗焦虑效果主要针对焦虑障碍患者）；主要精神障碍首先发生或存在在人们不使用任何物质时候；DSM诊断和鉴别诊断第69页物质使用与精神病性症状是相互独立1、严重精神紊乱和物质使用意味着这二者只是偶然并存2、即使二者相互独立，不过他们依然能加重彼此，造成更难以治疗DSM诊断和鉴别诊断第70页第3：普通疾病（GMC）造成R/O障碍DSM诊断和鉴别诊断第71页R/O普通医学病因-11、很多疾病个案都有精神病性症状这个并发症；2、治疗暗含着深远意义：确诊和治疗潜在GMC是防止并发症和降低精神病性症状关键。DSM诊断和鉴别诊断第72页R/O普通医学病因-2这一步可能会很困难，因为：1、一些精神障碍和GMC患者症状可能是完全相同（比如：体重降低和疲劳）；2、GMC患者首发症状可能是精神方面；3、GMC和精神疾病之间关系可能是复杂难辨（抑郁情绪是面对GMC这个压力源产生心理反应，而GMC直接心理影响又在中枢神经系统）DSM诊断和鉴别诊断第73页R/O普通医学病因-31、实际上由GMC直接效应造成精神病性症状是非常少；在DSM-5中，即使诊疗为心理障碍也是因为其它医疗条件造成；2、首先需要假设GMC存在，这么更轻易存在医疗环境中；存在心理健康环境中；因为较低基准利率，应该直接检验环境中最常见、主要症状。DSM诊断和鉴别诊断第74页明确病因关系5种可能关系：

1、GMC经过对头颅直接生理作用引发精神症状；2、GMC经过一个精神机制引发精神病性症状（比如：抑制神经系统响应）；3、治疗GMC所使用药品造成了精神病性症状（也就是药品诱发）；4、精神病性症状造成或反向影响了GMC（心理原因影响医疗情况）；5、精神病性症状和GMC是巧合；DSM诊断和鉴别诊断第75页有线索表明GMC-I直接影响造就了精神病理学时间关联：在GMC出现后，精神症状是否开始出现，在GMC严重程度上有不一样严重程度?并不是排除经过心理机制可能性有时精神病学sxs可能是GMC第一个先兆，在医学sxs之前几年或晚期表现（比如帕金森性抑郁）DSM诊断和鉴别诊断第76页有线索表明GMC-II直接影响造就了精神病理学精神病学年纪发病表现在症状模式或过程中是不经典吗?当严重记忆或体重减轻伴伴随轻微抑郁或严重方向障碍伴伴随精神疾病sxs时，一个病人就会迫切需要进行医疗检验类似地，老年病人躁狂发作也暗示了GMCDSM诊断和鉴别诊断第77页步骤4确定详细主要障碍DSM诊断和鉴别诊断第78页确定特定要素dsm-5中许多诊疗分组是围绕常见展现症状进行组织，比如精神分裂症谱和其它精神疾病在这本书中，决议树为主要疾病选择提供了决议点能够咨询判别诊疗表，以确保其它可能候选人被考虑和排除DSM诊断和鉴别诊断第79页步骤5

从剩下其它或未指明类别中区分适应障碍DSM诊断和鉴别诊断第80页适应障碍与残余当显示是阈值但严重到引发临床上重大痛苦或损害时，需要考虑调整障碍和使用其它指定/未指定障碍假如症状是对心理社会压力一个不良反应，则是适应障碍不然,诊疗适当残余类别其它指定，假如临床医生想给出不符合标准原因假如原因是不知道或临床医师选择不指明原因DSM诊断和鉴别诊断第81页步骤6建立没有精神障碍边界DSM诊断和鉴别诊断第82页没有精神障碍边界精神障碍要求症状在社会职业或其它主要功效方面引发临床上重大痛苦或损害从临床意义上来说，这意味着什么还有一个要求，即症状表现为个人内在生理或心理障碍简单地说丧亲会造成严重痛苦，但并不是精神障碍，因为它并不代表一个心理障碍DSM诊断和鉴别诊断第83页用于判别诊疗例子DSM诊断和鉴别诊断第84页这名42岁商人在经历了历时2个半月期间，他发觉自己对他人注意力越来越分散，而且对他生意搭档表示怀疑后，接收了精神病服务。他把他生意搭档陈说从语境中曲解了，并做出了不恰当敌意和指责性评论。一天晚上，当他听到一些声音使他确信入侵者即将闯进他家并杀死他时，这位病人在他后院开枪。“焦虑商人”-IDSM诊断和鉴别诊断第85页当前需要考虑问题主要症状是什么？这个症状六个步骤判别诊疗是什么？DSM诊断和鉴别诊断第86页一年半以前，病人被诊疗为有嗜睡症，因为天天都有不可抗拒睡眠发作和当他情绪激动时候会突然肌肉张力丧失，因而并被放到了利他林，最终，他变得无症状，能够很有效地作为一个小型办公室机器企业销售经理，和他家人和朋友们一起主动参加社交活动“焦虑商人”-IIDSM诊断和鉴别诊断第87页“焦虑商人”-III入院前4个月，患者白天工作日益增多，以致于需要加夜班，为了在夜间能够集中注意力，患者开始服用利他林，而且逐步增多至很大剂量。患者诉在那段时间他感到心慌、坐立不安。DSM诊断和鉴别诊断第88页“焦虑商人”DSM-5Dx：

哌醋甲酯所致精神障碍DSM诊断和鉴别诊断第89页“户外兴趣者”-I一名78岁老年男性，曾是一家木材企业总裁，当前已退休。该患者经常会感到非常焦虑、坐立不安，这个时候就需要到户外去才能减轻他这种不舒适感觉，他为以前来寻求帮助。患者诉最近一次发作是在一周以前凌晨3点，当初他从睡梦中醒来，感到墙壁塌落，压在了他身上，称那个是否非常清醒，并不是在做梦。DSM诊断和鉴别诊断第90页“户外兴趣者”-II他立马站起来，穿上衣服，跑出门外，呆在严寒中；当他跑出门外时候，他就感觉到症状在逐步好转。而完全好转需要一整天时间。DSM诊断和鉴别诊断第91页“户外兴趣者”-III该患者否定近期有睡眠紊乱、食欲体重改版、难过、精力缺乏。为了缓解这种焦躁不安，他已经服用安定近2个月了，诉当前有轻度记忆力下降。DSM诊断和鉴别诊断第92页Questions当前主要症状是什么？就这些症状而言，需要做哪些判别诊疗？DSM诊断和鉴别诊断第93页“户外兴趣者”-IV在接下来问询中，我们发觉了一个问题，该患者平衡能力有问题，右手臂有间歇性疼痛，而且诉有消化不良和间断腹泻。因为平衡问题，患者在刚过去夏天中都没有在花园里工作。体格检验发觉患者有“牛肉舌”，而且曾诉有疼痛，完成踵趾步态（在平坦地面上，脚跟紧接着脚尖走直线）及快速轮替试验困难，轻微意向性震颤，否定有尿失禁。试验室检验提醒大细胞性贫血、维生素B12缺乏。给该患者补充维生素B12，焦虑不安等症状未再发作。DSM诊断和鉴别诊断第94页“户外兴趣者”-VDSM-5Dx：

恶性贫血所致焦虑障碍

恶性贫血所致轻度神经认知障碍DSM诊断和鉴别诊断第95页决议树状图示例DSM诊断和鉴别诊断第96页决议树状图-I神经发育相关表现

在学校表现较差

儿童青少年行为问题

语言障碍

注意力不集中精神分裂症和其它精神障碍相关表现

妄想

幻觉

担心症双相相关表现

情感高涨

易激惹抑郁相关表现

抑郁心境

自杀观念或行为

精神运动性阻滞焦虑相关表现

焦虑

惊慌发作

回避行为DSM诊断和鉴别诊断第97页决议树状图-II睡眠-觉醒相关表现

失眠

嗜睡性功效障碍相关表现

女性性功效障碍

男性性功效障碍破坏性、冲动控制及品行相关表现

攻击行为

冲动或冲动控制问题

自伤或自残创伤及应激相关表现

有创伤或心理社会应激原因躯体症状相关表现

躯体或疾病主诉/焦虑表现喂食及进食相关表现

食欲改变或不寻常进食行为DSM诊断和鉴别诊断第98页决议树状图-III物质使用相关表现

过分使用精神活性物质神经认知相关表现

记忆力下降

认知功效损害以躯体疾病为病因相关表现

以躯体疾病为病因DSM诊断和鉴别诊断第99页“悲伤和精神病”-I患者约翰，25岁，白人男性，未婚，无业。该患者看精神科已经几年了，为就是处理他精神病、抑郁、焦虑，还有大麻和酒精滥用。在经历了看似正常儿童期之后，约翰从15岁开始出现心境恶劣、快感缺失、精力不足、社会隔离等症状。几乎在同一时期，约翰开始天天喝酒、吸食大麻。另外，他还会经常性出现惊慌发作，主要表现为突发心悸、出汗，并伴有濒死感。在他最抑郁恐慌那段时间，他先后两次接收了舍曲林100mg/日治疗，并联合了心理治疗。在两次接收治疗过程中，都是治疗几周后最严重抑郁症状就改进了，治疗几个月后就停用舍曲林。DSM诊断和鉴别诊断第100页“悲伤和精神病”-II在严重抑郁缓解之后，患者就主要表现为悲伤、易怒、动力缺乏。在他十年级时候成绩开始下降，并从那之后一直处于边缘状态。他没有如他父母期望那样上大学，整天待在家里，只在家附近干一些暂时工作。大约20岁时候，约翰开始出现精神症状，他坚信6岁时候杀了人，尽管他忘记了杀了哪些人以及当初情况，但他对杀人这件事坚信不疑，而且他还听到很多声音在指控他是杀人犯，这是他愈加确信自己杀了人。因为这件事情，他深信其它人会来处罚他，所以担心自己生命会受到威胁。DSM诊断和鉴别诊断第101页“悲伤和精神病”-III在接下来2、3周中，他深深感到罪恶感深重，认为自己应该割腕自杀。他父母担心他会在妄想支配下真行动，所以把他送入住院。刚入院时候一直处于焦虑状态，几天之后开始出现抑郁情绪，伴有心境恶劣、显著快感缺失、失眠、食欲下降、注意力不集中。在联合使用抗精神病药和抗抑郁药治疗4周后，抑郁症状和精神症状都缓解了。所以，精神病发作总时间约为7周，其中有4周都伴有抑郁症状。DSM诊断和鉴别诊断第102页“悲伤和精神病”-IV在约翰22岁之前，又因相同症状住院了两次。刚开始两周患者出现幻觉和妄想，坚信他小时候杀了人，接下来一个月又伴有严重抑郁。在他接收适当剂量抗精神病药品治疗之后，症状就缓解。在过去3年间，患者坚持服用氯氮平，幻觉、妄想、抑郁等症状未在出现。DSM诊断和鉴别诊断第103页“悲伤和精神病”-V约翰在15岁时候开始滥用大麻和酒精，而精神病发病是在20岁。他几乎天天都吸食大麻，周末就放纵饮酒，偶然醉得不省人事。精神病发病之后，大麻使用量显著降低，然而到22岁时候精神病又发了两次。23岁时候，患者参加了匿名戒酒互助会和匿名戒毒会，并成功戒掉了酒精和大麻，至今未再使用。DSM诊断和鉴别诊断第104页“悲伤和精神病”-VI考虑到患者精神病性症状（幻觉、妄想）和抑郁症状都很突出，所以能够使用妄想树状图、幻觉树状图或抑郁树状图。考虑到该患者最为突出症状为妄想，所以我们这里选择妄想树状图。DSM诊断和鉴别诊断第105页妄想树状图-I这个案例中回答是“否”，因为坚信自己杀了人与文化或宗教信仰都无关。妄想是否与文化或宗教信仰相关否是非病理性强烈信念不是精神障碍DSM诊断和鉴别诊断第106页妄想树状图-II这个案例中回答是“否”，因为尽管妄想是在滥用大麻和酒精期间出现，但在约翰戒掉大麻和