医学文库网肝功能不全病理生理学第8

病理生理学

（Pathophysiology）

第十七章肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

人民卫生出版社病理生理学1目前一页\总数四十二页\编于十七点2内容提要概念一、病因及分类二、肝功能不全时机体的功能、代谢变化三、肝性脑病四、肝肾综合征

人民卫生出版社病理生理学2目前二页\总数四十二页\编于十七点3肝功能不全（hepaticinsufficiency）各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）

最终肝性脑病、肝肾综合征

人民卫生出版社病理生理学3目前三页\总数四十二页\编于十七点4肝功能衰竭肝功能衰竭（Hepaticfailure）是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。

人民卫生出版社病理生理学4目前四页\总数四十二页\编于十七点5肝脏疾病的常见病因（一）生物性因素7种病毒，主要是HBV（二）理化性因素（三）免疫性因素（四）营养性因素（五）遗传性因素

人民卫生出版社病理生理学5目前五页\总数四十二页\编于十七点6肝脏疾病的分类急性肝功能不全

起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。慢性肝功能不全

病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。

人民卫生出版社病理生理学6目前六页\总数四十二页\编于十七点7临床表现及发生机制肝性脑病肝肾综合征凝血障碍黄疸及肝汁淤积水肿 腹水（Ascites）下肢水肿

人民卫生出版社病理生理学7目前七页\总数四十二页\编于十七点8机体的功能、代谢变化代谢障碍糖代谢障碍低血糖、低钾、低钠脂类代谢障碍

肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高蛋白合成障碍、低蛋白

人民卫生出版社病理生理学8目前八页\总数四十二页\编于十七点9机体的功能、代谢变化水、电解质代谢紊乱肝性腹水门脉高压血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍钠、水潴留

人民卫生出版社病理生理学9目前九页\总数四十二页\编于十七点10电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症

人民卫生出版社病理生理学机体的功能、代谢变化10目前十页\总数四十二页\编于十七点11机体的功能、代谢变化胆汁分泌和排泄障碍胆红素代谢障碍

高胆红素血症或黄疸胆汁酸代谢障碍

肝内胆汁淤滞

人民卫生出版社病理生理学11目前十一页\总数四十二页\编于十七点12机体的功能、代谢变化凝血功能障碍凝血因子合成减少活化凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足

人民卫生出版社病理生理学12目前十二页\总数四十二页\编于十七点13机体的功能、代谢变化生物转化功能障碍药物代谢障碍解毒功能障碍激素灭活功能减弱免疫功能障碍免疫功能低下，肠源性内毒素血症。

人民卫生出版社病理生理学13目前十三页\总数四十二页\编于十七点14第三节肝性脑病

人民卫生出版社病理生理学14目前十四页\总数四十二页\编于十七点15肝性脑病（Hepaticencephalopathy)是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。特征：可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。

人民卫生出版社病理生理学15目前十五页\总数四十二页\编于十七点16肝性脑病分类A型：急性肝衰竭相关的脑病B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流间歇型持续型轻微型

人民卫生出版社病理生理学16目前十六页\总数四十二页\编于十七点17脑组织病理学改变主要为星形胶质细胞受累继发于急性肝功能不全星形胶质细胞肿胀及明显细胞毒性脑水肿临床表现：颅内压明显增高常有脑疝形成继发于慢性肝功能不全AlzheimerⅡ型星形胶质细胞增多症轻度脑水肿，急性发作时颅内压增高

人民卫生出版社病理生理学17目前十七页\总数四十二页\编于十七点18扑翼样震颤扑翼样震颤（Asterixis）是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢持续收缩，是肢体肌紧张性增高的表现。肝性脑病患者的多巴胺不足或被假性神经递质取代，出现肢体张力增高的无意识活动。

人民卫生出版社病理生理学18目前十八页\总数四十二页\编于十七点19肝性脑病分期扑翼样震颤可有有有无精神状态轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地点感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期

人民卫生出版社病理生理学19目前十九页\总数四十二页\编于十七点20肝性脑病的发病机制历史

1930:Ammonia（氨）

1970:Falseneurotransmitters BCAA 1980:GABA 1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia（氨）

人民卫生出版社病理生理学20目前二十页\总数四十二页\编于十七点21肝性脑病的发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸学说其他神经毒质的作用

人民卫生出版社病理生理学21目前二十一页\总数四十二页\编于十七点22氨中毒学说Ammoniaintoxicationhypothesis发病机制的中心学说证据：摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加肝性脑病的提法首次出现阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病约80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效NH3可过血脑屏障

人民卫生出版社病理生理学22目前二十二页\总数四十二页\编于十七点23生成肠道蛋白饮食、细菌肌肉锻炼肾脏碱中毒清除肝生成尿素

肾（75%）和肠道（25%）排除肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺氨的生成和清除

人民卫生出版社病理生理学23目前二十三页\总数四十二页\编于十七点24血氨增高的原因尿素合成减少，清除不足鸟氨酸循环障碍能量不足酶系统严重受损各种底物缺失门体分流肾泌氨减少（肾功能衰竭）氨中毒学说

人民卫生出版社病理生理学24目前二十四页\总数四十二页\编于十七点25氨中毒学说血氨增高的原因产生增多75%肠道氨基酸氧化酶和尿素酶肠道蛋白质经细菌分解产氨肾衰时肠道尿素增加肌肉活动增强腺苷酸分解产氨碱中毒时肾小管氨入血增加肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓

人民卫生出版社病理生理学25目前二十五页\总数四十二页\编于十七点26氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用1.干扰神经递质平衡及信号传递（1）对谷氨酸能神经传递的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性解毒作用谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿

人民卫生出版社病理生理学26目前二十六页\总数四十二页\编于十七点27氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用1.干扰神经递质平衡及信号传递（2）GABA能神经元抑制作用增强（3）乙酰胆碱降低晚期兴奋性递质减少，抑制性递质增多

人民卫生出版社病理生理学27目前二十七页\总数四十二页\编于十七点28氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用2.干扰脑细胞能量代谢①抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞②α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH③氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP④抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞

人民卫生出版社病理生理学28目前二十八页\总数四十二页\编于十七点29氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用

3.氨对神经细胞质膜的作用影响膜电位、细胞的兴奋及传导干扰膜Na+-K+-ATP酶活性铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常线粒体跨膜电势（ΔΨm）下降或消失，能量代谢障及氧自由基生成

人民卫生出版社病理生理学29目前二十九页\总数四十二页\编于十七点30假性神经递质学说脑干网状结构上行激动系统作用：唤醒功能神经递质：

去甲肾上腺素和多巴胺等假性神经递质（falseneurotransmitter）

与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱或无活性

苯乙醇胺羟苯乙醇胺

人民卫生出版社病理生理学30目前三十页\总数四十二页\编于十七点31假性神经递质学说去甲肾上腺素苯乙醇胺多巴胺羟苯乙醇胺HOCHCH2NH2OHCHCH2NH2OHHOHOCH2CH2NH2HOHOCHCH2NH2OH

人民卫生出版社病理生理学31目前三十一页\总数四十二页\编于十七点32假性神经递质学说假神经递质增多的后果网状结构上行激动系统功能异常去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷。多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤。

人民卫生出版社病理生理学32目前三十二页\总数四十二页\编于十七点33血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BCAA）缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸正常：BCAA/AAA=3.0～3.5肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6～1.2通常＜1假性神经递质

人民卫生出版社病理生理学33目前三十三页\总数四十二页\编于十七点34血浆氨基酸失衡机制肝功能下降激素灭活减少

胰高血糖素胰岛素胰高血糖素组织蛋白分解AAA胰岛素肌肉摄取利用BCAA BCAA供氨基谷氨酸

(脑、肌肉转氨基作用)BCAA/AAABCAA

人民卫生出版社病理生理学34目前三十四页\总数四十二页\编于十七点35血浆氨基酸失衡学说去甲肾上腺素苯丙氨酸酪氨酸羟苯乙醇胺苯乙胺苯乙醇胺酪胺

多巴胺多巴BCAA/AAA

人民卫生出版社病理生理学35目前三十五页\总数四十二页\编于十七点36γ-氨基丁酸学说（GABAhypothesis）GABA/苯二氮卓类受体配体：GABA和苯二氮卓类作用：氯离子通道开放调控膜电位神经抑制

人民卫生出版社病理生理学36目前三十六页\总数四十二页\编于十七点37γ-氨基丁酸学说

GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强GABA摄入减少、释放增强外周型苯二氮卓受体（PTBR）表达及活性增高神经类固醇类增加，GABA受体活性增强四氢孕烯醇酮THP四氢脱氧皮质酮THDOC

人民卫生出版社病理生理学37目前三十七页\总数四十二页\编于十七点38其他毒性物质硫醇蛋氨酸代谢产物（肝臭）制尿素合成而干扰氨的解毒抑制线粒体呼吸过程锰中毒导致星形胶质细胞病变短链脂肪酸增多可抑制抑制脑能量代谢酚、吲哚

人民卫生出版社病理生理学38目前三十八页\总数四十二页\编于十七点39各学说之间联系高血氨突触间隙GABA增高，与受体结合增强，诱导神经类固醇类增多，调节GABA-A受体活性。使胰高血糖素和胰岛素增多 血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的解毒作用使支链氨基酸减少。中性氨基酸入脑增加流出减少，