冠心病的康复课本钟

（优选）冠心病的康复课本钟目前一页\总数七十页\编于三点一﹑概述㈠疾病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块,逐渐发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥样硬化斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流供求失衡，导致心肌缺氧和代谢障碍。目前二页\总数七十页\编于三点㈡流行病学目前我国年发病率为120/10万人，年平均死亡率男性为90.1/10万人,女性为53.9/10万人。随着人民生活水平的提高,期望寿命的延长和膳食结构的改变,冠心病发病率和死亡率正在继续升高。目前三页\总数七十页\编于三点㈢临床诊断临床分型:心绞痛、心肌梗死和隐性冠心病。新分类概念：急性冠脉综合征目前四页\总数七十页\编于三点⒈心绞痛性质：缩窄性、烧灼性、压迫性疼痛；也可表现为胸痛和心前区不适感。部位：心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下。瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病和控制不良的高血压也可发生心绞痛。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。目前五页\总数七十页\编于三点心绞痛分型：根据发作特征稳定型（劳力性）－发作诱因、程度、性质、缓解特征（去除诱因后症状缓解）恒定。不稳定型－不符合上述特征。目前六页\总数七十页\编于三点⒉心肌梗死⑴急性心肌梗死（ＡＭＩ）诊断必备下列三条中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。⑵陈旧性心肌梗死（ＰＭＩ）：急性心肌梗死后３个月。无急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现。目前七页\总数七十页\编于三点3.隐性冠心病也叫无症状型冠心病目前八页\总数七十页\编于三点4.急性冠脉综合征（ＡＣＳ）由于溶栓治疗和心脏介入治疗的进步，ＡＣＳ的概念得到高度重视。该综合征包括Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死、不稳定型心绞痛，可分为ST段抬高和非ST抬高两类。⑴ST段抬高的ＡＣＳ缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油不缓解，心电图至少两个肢体导联或相邻两个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。目前九页\总数七十页\编于三点⑵ST不抬高的ＡＣＳ不稳定型心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。非ST段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

目前十页\总数七十页\编于三点㈣康复定义冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。目前十一页\总数七十页\编于三点心脏康复发展史200多年来对冠心病人是静养还是运动，一直争论不休。例举：提倡：250年前Heberden提倡心绞痛病人进行体育活动是有意的。不主张：1912年Herrick描写急性心肌梗死的临床特征。要求心梗病人卧床2个月。担心病人体力活动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。1900`s前50年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床时间、延长住院时间。目前十二页\总数七十页\编于三点30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意见,体力活动可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加身体耐力。延长卧床后果可使体能降低、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降低、氮负平衡、推迟治愈时间。不主张：Mallory描述心梗病理学演变，需6周时间梗死组织才稳固。更加强心梗后严格卧床6-8周的要求。1933年Lewis提倡对急性心梗病人日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。目前十三页\总数七十页\编于三点40年代大量文献对延长卧床效果提出疑问.1940年Levin和Lown建议对急性心肌梗死病人采用“椅子疗法.”，替代延长卧床时间的限制.生理理论基础是，坐1-2小时,下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。在临床实践中的变革是一个新的临床实践的开始.目前十四页\总数七十页\编于三点1944年Dock报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少用力、坐位心肌做功减少、避免Valsalva动作。早期步行益处:预防去适应、预防忧虑和压抑、增加体能、改善自我形象、缩短住院时间、早日回到工作岗位。目前十五页\总数七十页\编于三点通过增加胸腔内压力，显著减少静脉回心血量；兴奋迷走神经；如（1）阵发性室上性心动过速时，通过valsalva动作兴奋迷走神经终止室上速发作；（2）肥厚梗阻型心肌病时，通过valsalva动作，减少回心血量使杂音增强，用来鉴别杂音；（3）二尖瓣脱垂导致二尖瓣反流，通过valsalva动作使杂音增强。（4）通过valsalva动作，左右心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医生常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。

目前十六页\总数七十页\编于三点1952年Nowman早期活动定义急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分钟散步活动。1956年Brummer的早期活动是指急性心肌梗死后第14天行散步活动。1957年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后较完整的运动疗法方案。目前十七页\总数七十页\编于三点1960‘s早期医院内心脏康复实施1960‘s晚期门诊心脏康复计划开始增加Cain1961年报告实施早期活动计划是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做对照实验证明，发生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。目前十八页\总数七十页\编于三点1960-1970制定心肌梗死早期活动计划效果：合理的早期活动和锻炼证明是安全的2.缩短住院时间3.减少并发症4.心理上获益5.改善心功能6.较早的高频率的恢复工作.目前十九页\总数七十页\编于三点Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活动的这一技术系统化,并推广到临床应用.1973年公布急性心肌梗死康复14步程序，1982年改进为7步程序.实施心脏康复治疗程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天数由14天缩短约10天.目前二十页\总数七十页\编于三点1970-1980建立了门诊病人心脏康复计划，80年代，心梗后出院前进行心电图分级运动试验进行危险分级。在实践中已证实低、中、高危险分级已成为治疗中不可缺少的部分和康复的参考指标。接受心脏康复病人，比接受常规疗法者病死率低20%~25%。研究证实：冠心病危险因子得到很好控制的病人，冠脉粥样硬化性损害可以消退心脏康复对象扩大：急性心肌梗死有合并症的患者及其他心血管疾病者和老年、儿童、孕妇。目前二十一页\总数七十页\编于三点80年代1.诊断技术的进步,能较早诊断急性心肌梗死；2.较早和较多的采用溶栓和积极的冠脉分流术（GABG）及冠脉腔内成形术(PTCA)，有利维持冠脉再通，改善冠脉循环，延缓冠脉病变进程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活质量，更好回归社会。目前二十二页\总数七十页\编于三点目前二十三页\总数七十页\编于三点目前二十四页\总数七十页\编于三点当今的心脏康复1.心脏康复的全程监护(监测)2.识别心梗后再发心血管事件的指标3.重视冠心病一级和二级预防4.扩大康复的适应证:老年人的心脏康复；高危病人的心脏康复，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏移植术后者5.生活质量；6.心脏康复服务的经济评估：价格-效果比目前二十五页\总数七十页\编于三点冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外，还有一系列继发性躯体和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对患者的生活质量有直接影响，因此是康复治疗的重要目标。主要功能障碍目前二十六页\总数七十页\编于三点心血管功能障碍冠心病患者往往体力活动减少,从而降低心血管系统适应性,导致循环功能降低。这种心血管功能衰退只有通过适当的运动训练才能解决。目前二十七页\总数七十页\编于三点呼吸功能障碍长期心血管功能障碍可导致肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状。呼吸功能训练需引起重视。目前二十八页\总数七十页\编于三点全身运动耐力减退冠心病和缺乏运动均导致机体吸氧能力减退、肌肉萎缩和氧代谢能力降低，从而限制了全身运动耐力。运动训练的适应性改变是提高运动功能的重要环节。目前二十九页\总数七十页\编于三点代谢功能障碍脂质代谢和糖代谢障碍：血胆固醇和甘油三脂增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而缺乏运动是基本原因。缺乏运动还可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍外，还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。目前三十页\总数七十页\编于三点行为障碍冠心病患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等，也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。目前三十一页\总数七十页\编于三点二﹑康复评定⒈心电运动试验⒉超声心动图运动试验目前三十二页\总数七十页\编于三点目前三十三页\总数七十页\编于三点运动试验类型：症状限制性运动试验低水平运动试验简易运动试验目前三十四页\总数七十页\编于三点⒊行为类型评定Friedman和Rosenman（1974年）提出行为类型的概念目前三十五页\总数七十页\编于三点A类型工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总想做两件以上的事）。但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。此类型的应激反应较强烈，发生冠心病几率相对较高，也容易导致心血管事件，因此需要将应激处理作为康复的基本内容。B类型

平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。此类型患冠心病的发生率相对较低。目前三十六页\总数七十页\编于三点三﹑康复治疗㈠分期Ⅰ期：早期,急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复,2-4周。Ⅱ期：中期,指患者出院开始至病情稳定性完全建立为止，在社区或家中,6-8周。Ⅲ期：后期强化康复,指病情处于较长期稳定状态或Ⅱ期过程结束的冠心病患者。在社区或家中,2-３个月。目前三十七页\总数七十页\编于三点㈡适应症⒈Ⅰ期：患者生命体征稳定,无明显心绞痛，安静心率＜110次／分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。⒉Ⅱ期：患者生命体征稳定,运动能力达到3代谢当量（METs）以上，家庭活动无显著症状和体征。⒊Ⅲ期：临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起博器后。目前三十八页\总数七十页\编于三点代谢当量（MetabolicEguivalentsMET）代谢当量是指在静息状态下，坐位时每公斤体重每分钟代谢率（耗氧量），即1MET=3.5mlO2/kg/min是心脏康复中一个及其重要的指标。常用来表示康复运动处方中运动强度的大小，可以用来评定心脏功能水平以及日常生活活动能力。一般认为60%-70%的最大功能（最大MET）是适宜的运动强度。目前三十九页\总数七十页\编于三点㈢禁忌症凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。患者不理解或不合作者不宜进行康复治疗。目前四十页\总数七十页\编于三点㈣康复治疗原理⒈Ⅰ期康复：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。过分休息可导致:①血容量减少,导致每搏量和心排出量降低,代偿性心率加快；②回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加；③血流较缓慢，血液黏滞性相对增加，血栓和栓塞的概率增加；④横隔活动降低，通气及换气功能障碍，排痰困难，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；⑤运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%；⑥胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低；⑦恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。目前四十一页\总数七十页\编于三点⒉Ⅱ期康复：心肌梗死斑痕形成需要6周左右的时间，在心肌斑痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度运动的危险性较大。患者在此期主要是保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期康复锻练。目前四十二页\总数七十页\编于三点⒊Ⅲ期：⑴外周效应——指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复的机制。⑵中心效应——指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。⑶危险因素控制——指心血管危险因子的控制，是康复治疗和预防的重要方面，主要包括：①改善脂质代谢异常；②改善高血糖及糖耐量异常；③控制高血压；④改善血液高凝状态；⑤帮助戒烟。目前四十三页\总数七十页\编于三点外周作用机理长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的数量和口径（3）肌纤维机械效率提高氧运输效率的提高定量运动时，循环需求相对神经适应性改变交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量HR运动反应SBP运动反应心输出量心脏作功量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失目前四十四页\总数七十页\编于三点中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。目前四十五页\总数七十页\编于三点目前四十六页\总数七十页\编于三点目前四十七页\总数七十页\编于三点㈤康复治疗方案⒈Ⅰ期康复⑴治疗目标达到低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200m或上下1～2层楼或无症状和体征。运动能力达到2～3METs，能够适应家庭生活。⑵治疗方案以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗采用团队合作模式。此期康复一般在心脏科进行，因此，医学生应该掌握。目前四十八页\总数七十页\编于三点1）床上活动

活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。从远端小关节开始，从不抗地心引力的活动开始，呼吸自然、平稳，不要憋气和用力。然后可以逐步开始抗阻活动。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。2）呼吸训练主要指腹式呼吸目前四十九页\总数七十页\编于三点3）坐位训练坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。从有依托坐到无依托独立坐。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。4）步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。站立无问题之后，开始床边步行（1.5～2.0METs）。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举输液瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。目前五十页\总数七十页\编于三点5）排便务必保持通畅。卧位排便（4METs）对患者不利。床边放置简易的坐便器，坐位排便，心脏负荷和能量消耗均小于卧床排便（3.6METs）,也较容易排便。禁忌蹲位排便或在排便时过分用力。6）上楼上下楼活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼负荷不大,上楼负荷取决于上楼速度,上楼速度要缓慢.目前五十一页\总数七十页\编于三点7)心理康复与常识宣传教育主要针对患者发病后的焦虑和恐惧感,进行医学常识教育,使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。目前五十二页\总数七十页\编于三点⑶康复方案调整与监护如果训练时没有不良反应，运动或活动时心率增加＜10次/分，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/分左右，继续同一级别运动。运动中心率增加＞20次/分或出现任何不良反应，则退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。目前五十三页\总数七十页\编于三点⑷出院前评估及治疗策略患者连续步行200m无症状和心电图异常，可以安排出院。⑸发展趋势住院时间日益缩短，国际上主张3～5天出院，Ⅰ期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。目前五十四页\总数七十页\编于三点⒉Ⅱ期康复⑴康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到5～6METs，提高生活质量。目前五十五页\总数七十页\编于三点⑵治疗方案室内外散步，医疗体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在附近区域购物，作业治疗。活动强度40%～50%HRmax，活动时主观用力计分（RPE）不超过13～15分。注意循序渐进，禁止过分用力，活动时不可有气喘或疲劳。所有上肢超过心脏水平的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要保持一定的活动量，但日常生活和工作时，要采用能量节约策略。每周门诊随访一次。目前五十六页\总数七十页\编于三点⒊Ⅲ期康复⑴康复目标巩固康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。在医院或社区进行。目前五十七页\总数七十页\编于三点⑵基本原则1）个体化康复方案因人而异2）循序渐进遵循学习适应和训练适应机制3）持之以恒训练效应是由量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。4）兴趣性兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。5）全面性全面康复目前五十八页\总数七十页\编于三点⑶治疗方案全面康复方案包括：有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等。有氧训练是最重要的核心。目前五十九页\总数七十页\编于三点有氧训练基本方法1)运动方式最常用的方式包括:步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。慢跑由于运动强度较大，下肢关节承受的冲击力较著，运动损伤较常见，近年来已不主张使用。目前六十页\总数七十页\编于三点2）训练形式间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。优点——可以获得较强的运动刺激，时间短，不至于引起不可逆的病理改变。缺点——需要不断调节运动强度，操作麻烦。连续性运动指训练的靶强度持续不变，简便，患者容易接受。目前六十一页\总数七十页\编于三点间断训练法（intervaltraining）运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提高（75%~80%VO2max），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15min。适用于心脏病患者目前六十二页\总数七十页\编于三点持续训练法（continualtraining）方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏小，在60%~75%VO2max完成运动后有劳累感适用于健康人或经一定时间训练后的患者。目前六十三页\总数七十页\编于三点3）运动量运动量是康复治疗的核心，要达到一定阈值才能产生训练效应。合理的每周总运动量为700～2000cal（相当于步行10～32km）。运动量＜700cal/周为维持量，不能提高运动能力。运动量＞2000cal/周不增加训练效应。运动总量无性别差异。目前六十四页\总数七十页\编于三点运动量基本要素：强度、时间和频率。①运动强度运动训练所必须达到的基本训练强度称为靶强度，可用心率（HRmax）、心率