ICU降低ICU非计划拔管发生率PDCA

降低ICU非计划拔管发生率DOCHECKACTIONPLAN目录01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段0201

非计划拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途中或医疗护理操作不当发生的拔管。衡量指标非计划拔管发生率=监测期间各项气管插管拔管人次监测期间所有气管插管累计总人次100%PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定现状把握月份气管插管人次发生意外脱管人次2019年3月1002019年4月1412019年5月1102019年6月1402019年7月1212019年8月1102019年9月151总计8732019年3-9月非计划拔管发生率==3.45%2019年非计划拔管发生率调查表原因分析镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度护士方法缺乏有成效的肢体约束宣教不到位护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评估不足管道固定不当气管插管非计划拔管镇静镇痛评估不足约束用具易致患者不适感拔管指征掌握不好环境ICU环境嘈杂，引起病人不适及恐惧患者家属不理解约束重要性甚至偷偷解开约束现状把握患者存在风险项目汇总（统计4个月共49例气管插管患者存在风险）查检项目改善前例数占比累积百分比患者约束不当1428.57%28.57%固定方法不当1020.41%48.98%非计划拔管风险评估不足918.37%67.35%镇静、镇痛评估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不适36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%总计49100.00%100.00%P-目标设定非计划气管插管拔管发生率低于1%目标对策拟定原因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号固定方法不当将管道固定方法简单明了化制定各种管道固定的方法指引：将各类管道固定方法制成可视化样板60√ICU病房2019年10月01日张玲对策一管道固定正确培训管道固定方法包括：胶布剪裁方法、张贴技巧等51√ICU病房2019年10月1日--10月31日张玲对策一切实落实正确的管道固定方法将管道固定纳入质控重点范畴，每日进行检查质控管道固定是否有效落实，未按照管道固定方法执行的在《护理质量持续改进本》中，晨会或科室会议时汇总46√ICU病房2019年10月01日——10月31日游玉对策一气管插管固定良好使用气管插管质控自检量表质控气管插管固定是否正确，组长重点质控54√ICU病房2019年11月01日游玉对策一对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号约束不当约束手套使用正确拟定保护性约束手套使用指引60√ICU病房2019年11月01日李鹏英对策二肢体约束方法正确保护性肢体约束方法及相关知识培训、微信自学、实践教学54√ICU病房2019年11月01日-11月30日李鹏英对策二镇静、镇痛评估不足正确使用RASS评分量表，评估结果反应患者真实状况组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）56√ICU病房2019年12月01日舒丹对策三试行开展重症患者疼痛评估制定ICU疼痛评估量表并培训50√ICU病房2019年12月01-30日郑匡民对策三对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO对策编号非计划拔管风险评估不足有效识别非计划拔管风险患者拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训60√ICU病房2019年12月01日舒丹对策四DO第二部分对策实施对策一：1、制定各类气管插管管道固定方法可视化样板；2、培训固定方法和敷料裁剪；3、每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。对策实施对策二：1.制定约束性手套使用规范；2.培训护士学习保护性约束方法；3.护士长定期质控患者约束情况是否有效尤其是约束手套的使用是否正确。对策三：1.组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表等；2.制定ICU疼痛评估量表并培训；3.启用疼痛评估表对ICU患者进行疼痛评估；4.组长每天检查RASS镇静评分和疼痛评估表评估是否正确。对策四：组织培训非计划拔管风险评估表；组长每天质控非计划拔管风险评估表使用。CHECK第三部分效果评价效果确认阶段非计划拔管发生率改善幅度改善前3.45%改善中2.7%21.73%改善中：非计划拔管发生率=1/36=2.7%ACTION第四部分标准化长效监督及考核评估机制持续改进长效监督及考核评估机制为保证实施对策长期顺利的进行下去，我科建立了长效监督及考核评估机制，由各护理组长每日定时检查约束的执行情况及疼痛评估、镇静评分执行情况。对于气管插管病人使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。并且由护士长每周抽查完成度，抽查结果与绩效挂钩。