急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断第1页病案患者，男，68岁。猛烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹猛烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0．5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查：BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC9×109/L，中性粒细胞78％，血淀粉酶185U/L。胸腹部X线未见异常。B超发觉胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？急腹症的诊断与鉴别诊断第2页概念腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性改变，产生以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应临床表现。共同特点发病急、进展快、改变多、病情重急腹症的诊断与鉴别诊断第3页分类1、真性内脏痛：内脏传入神经末梢受刺激；2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）含有同一脊髓节段神经分布。急腹症的诊断与鉴别诊断第4页诊疗一、病史现病史：围绕腹痛采集1.诱因2.部位3.腹痛发作缓急4.性质：①连续性钝痛或隐痛提醒炎症或出血；②阵发性腹痛提醒空腔脏器痉挛或阻塞；③连续性腹痛伴阵发性加重提醒炎症和梗阻并存急腹症的诊断与鉴别诊断第5页5.程度：反应腹腔内病变轻重，但缺乏客观指标。6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸－肝、胆、胰；急腹症的诊断与鉴别诊断第6页月经史有停经史－宫外孕两次月经中期－卵巢滤泡或黄体破裂既往史疾病史、手术史、急腹症的诊断与鉴别诊断第7页二、体格检验重点是腹部体查1.望诊切口疤痕腹式呼吸腹股沟区2.触诊轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激）注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处4.听诊：血管杂音振水音直肠指检急腹症的诊断与鉴别诊断第8页辅助检验

试验室检验1、三大常规2、血液生化3、腹腔穿刺液急腹症的诊断与鉴别诊断第9页

影像学检验X线、超声、CT、MRI、DSA等。内镜检验急腹症的诊断与鉴别诊断第10页螺旋CT与X线平片曾经X线平片发挥主要作用；医生对其依赖程度较大。现在CT扫描技术应用普及；改进了急腹症诊疗。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描速度快结论：CT优于X线平片急腹症的诊断与鉴别诊断第11页CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。急腹症的诊断与鉴别诊断第12页外科急腹症与内科急性腹痛

判别病史外科先有腹痛，后有发烧，程度重内科腹痛与发烧同时出现，程度轻外科常有显著腹部体征内科腹部体征不显著，不固定，症状与体征不符急腹症的诊断与鉴别诊断第13页急腹症病因和分类一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎1、起病后，腹痛渐重渐广2、腹痛开始在中腹，逐步固定在发病部位3、早期感染症状不显著。渐重4、病程中感染不足机会较大急腹症的诊断与鉴别诊断第14页二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂1、发病骤、发展快2、腹痛从病灶开始蔓延全腹3、感染症状早、显著4、腹内感染不易局限、易休克急腹症的诊断与鉴别诊断第15页三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫1、突然、始即剧痛2、经典为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常3、早期体征不显著4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不显著5、对症治疗可缓解急腹症的诊断与鉴别诊断第16页四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻1、突然，始即剧痛2、腹痛为连续性、阵发性加重，间隙仍痛3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必定结果，一旦发生，病情快速恶化4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭急腹症的诊断与鉴别诊断第17页五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量2、腹痛开始于病灶部位3、全身感染症状不显著4、有失血表现5、腹穿有不凝血急腹症的诊断与鉴别诊断第18页六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤1、肥胖多见2、有高血压、高血脂病史3、发病突然，进展很快4、病情重，短时间内休克或死亡急腹症的诊断与鉴别诊断第19页七、其它疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病1、同时含有该病临床特点2、特殊检验能够判别急腹症的诊断与鉴别诊断第20页常见急腹症诊疗与判别诊疗1、胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发连续性上腹剧痛腹膜刺激征气腹征X线：膈下游离气体急腹症的诊断与鉴别诊断第21页2、急性胆囊炎常与进食油腻食物相关右上腹猛烈绞痛，放射至右肩及右背部右上腹压痛和肌担心，Murphy征阳性B超可明确诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第22页3、急性胆管炎剑突下剧痛，可放射至右肩伴寒战高热可有黄疸B超可明确诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第23页4、急性胰腺炎多暴饮暴食或饮酒上腹偏左腹痛，连续猛烈肩部放射痛呕吐后腹痛不缓解胰腺投影区有腹膜炎血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有价值增强CT可确诊急腹症的诊断与鉴别诊断第24页5、急性阑尾炎转移性右下腹痛，转移时间与阑尾位置和病变程度相关右下腹固定压痛B超有助诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第25页6、小肠急性梗阻突然猛烈腹部绞痛，可伴肠鸣呕吐后腹痛减轻，间隙期无痛肛门停顿排便排气有肠型和蠕动波高调肠音立位平片可诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第26页7、腹部外伤后腹痛出血征象－实质脏器破裂腹膜炎－空腔脏器破裂B超、X线、CT有助诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第27页非外科急性腹痛疾病判别诊疗1.肺炎胸膜炎(1).类似急腹症同侧腹痛，多在上、中腹(2).判别关键点深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发烧咳嗽、气急等呼吸道症状同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音腹部体征不显著，可有轻压痛，肠鸣音正常胸部X线可明确诊疗急腹症的诊断与鉴别诊断第28页2.心肌梗塞(1).类似上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).判别关键点可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛重病容，脉率加紧，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音心肌酶学指标增加，ECG异常，动态改变急腹症的诊断与鉴别诊断第29页3.糖尿病酸中毒(1).类似全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐显著(2).判别关键点有多饮、多食、多尿、体重下降起病迟缓、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状腹部体征不显著、罕有肌担心和肠鸣消失呼吸增强，有酮味，面潮红尿糖、酮（＋）血糖升高酸中毒纠正后腹痛消失急腹症的诊断与鉴别诊断第30页4.腹型过敏性紫癜(1).类似腹中部痛，血便(2).判别关键点皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可相关节痛。急腹症的诊断与鉴别诊断第31页5.急性胃肠炎（痢疾）(1).类似腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便(2).判别关键点饮食不洁史发病期高热全身不适脓血便或粪检大量脓细胞腹柔软。广泛轻压痛急腹症的诊断与鉴别诊断第32页6.急性肾上腺功效衰竭(1).类似腹中部绞痛。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻(2).判别关键点全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭腹部体征不显著。侧腹上方可有压痛血钾升高，ECG不正常急腹症的诊断与鉴别诊断第33页7．慢性铅中毒(1).类似脐周绞痛(2).判别关键点长久与铅接触史顽固性便秘、腹胀齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。腹肌柔软。无固定压痛点点彩红细胞。碱粒红细胞急腹症的诊断与鉴别诊断第34页8．腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1).类似猛烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).判别关键点腹深部肿物。搏动性，有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克急腹症的诊断与鉴别诊断第35页9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）1、类似腹痛，局限于一片（2事例）2、判别关键点疼痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，对应区域皮肤敏感性增加发病3－4天后出现皮疹，沿神经分布脊柱X线检验可能有骨质破坏等病变急腹症的诊断与鉴别诊断第36页10、急性血卟啉病(1).类似腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘(2).判别腹部体征不显著尿放置后为红色，卟啉胆原阳性可伴肢体疼痛，轻瘫急腹症的诊断与鉴别诊断第37页妇科急腹症判别诊疗

1、宫外孕(1).类似腹痛失血性腹穿不凝血(2).判别关键点月经过期，有早孕症状和体征，妊免（＋）双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血卵巢滤泡破裂出血在月经周期中期卵巢黄体破裂出血在后期行经之前急腹症的诊断与鉴别诊断第38页2、卵巢肿瘤蒂扭转(1).类似急性腹痛，较猛烈。左或右下腹痛猛烈(2).判别关键点早期腹部体征不显著肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块急腹症的诊断与鉴别诊断第39页3、痛经常与月经周期相关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶为尾部不适；月经结束后症状缓解。腹部症状与体征不符。急腹症的诊断与鉴别诊断第40页小儿急腹症概述急腹症以急性腹痛为主要症状，需要外科处理一类疾病。主要临床表现腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。急腹症的诊断与鉴别诊断第41页小儿腹痛与成人不一样1、小儿不合作，需特殊客观方法；2、小儿病种不一样；3、不一样年纪小儿诊疗特点各异。急腹症的诊断与鉴别诊断第42页怎样判别小儿外科腹痛腹部拒按、怕震；身体倦曲少动；注意小儿体位改变时灵敏性和表情反应；腹痛连续6小时以上多为外科急腹症。急腹症的诊断与鉴别诊断第43页怎样分析小儿急腹症㈠局部有压痛及肌担心，提醒“局部炎症”，注意压痛最显著部位。㈡腹绞痛、腹胀、肠型者，提醒“肠梗阻”⑴肠腔内梗阻以肿物为主；⑵肠腔外梗阻以肠型为主急腹症的诊断与鉴别诊断第44页㈢腹胀、全腹压痛、肌担心、肠鸣音消失，提醒“腹膜炎”⑴局灶性或蔓延性⑵原发性或血源性⑶穿孔性⑷坏死性急腹症的诊断与鉴别诊断第45页小儿腹痛诊疗关键点1、从腹痛分析至详细疾病不一样疾病腹痛性质不一样：①连续性钝痛和隐痛炎症或出血刺激腹膜；②阵发性腹痛管道阻塞；③连续性腹痛阵发性加剧炎症与梗阻并存。急腹症的诊断与鉴别诊断第46页2、以拟诊疾病对照病人实际如：拟诊阑尾炎，对照本年纪阑尾炎应有临床表现，是否符合？不符合者怎样解释？3、深入分期、分型有利于判明有没有手术指征。急腹症的诊断与鉴别诊断第47页腹部诊疗技术㈠对比检验⑴患儿制动⑵患儿右手制动⑶医生一手压迫压痛点，一手压其它部位三固定：固定性质；固定位置；固定范围。急腹症的诊断与鉴别诊断第48页辅助检验㈡三层检验⑴浅层皮肤过敏或肠型；⑵中层压痛、肌担心；⑶深层肿物及深压痛。㈢三次检验不一样时间检验对照，三次检验必须一致才能成为“固定”体征。⑴就诊时检验一次；⑵化验血尿后检验一次；⑶住院后再重复检验一次。急腹症的诊断与鉴别诊断第49页辅助检验1、腹腔穿刺⑴穿出液检验结果可疑时，应在对侧重复穿刺；⑵怀疑刺入肠腔时尽可能抽尽；⑶肠胀气严重时防止腹腔穿刺。2、X线检验⑴立位有没有气腹或液气平面；⑵卧位⑶钡餐或钡灌肠急腹症的诊断与鉴别诊断第50页住院观察指征：⑴发病不足6小时，诊疗不明；⑵发病超出6小时但不排除肠坏死、肠穿孔；⑶观察同时动态进行对应检验；⑷观察同时进行前期治疗。急腹症的诊断与鉴别诊断第51页剖腹或腹腔镜检验指征：12小时以上诊疗不明，