三叉神经痛二医讲课

三叉神经痛二医讲课三叉神经痛二医讲课第1页疼痛概念疼痛(pain)是一个复杂不愉快生理心理活动,与组织损伤或潜在组织损伤相关Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.IASP，1986三叉神经痛二医讲课第2页三叉神经痛二医讲课第3页三叉神经痛二医讲课第4页三叉神经痛二医讲课第5页疼痛分类急性疼痛慢性疼痛伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性躯体疼痛内脏疼痛特发性疼痛三叉神经痛二医讲课第6页人类比较猛烈疼痛手术后疼痛分娩疼痛各种创伤牙痛腹痛阑尾炎内脏结石……神经病理性疼痛截肢后残肢痛、幻肢痛带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛三叉神经痛其它神经痛肋间神经痛舌咽神经痛……混合性——肿瘤疼痛三叉神经痛二医讲课第7页痛觉传导三叉神经痛二医讲课第8页伤害性疼痛痛觉传导三叉神经痛二医讲课第9页神经病理性疼痛三叉神经痛二医讲课第10页神经病理性疼痛特点神经系统受损或者功效紊乱，引发痛觉传导异常特点很多神经病理性头痛病因不明、病因不能去除疼痛猛烈、常规治疗效果差病程长，慢性神经病理性疼痛可能维持终生三叉神经痛二医讲课第11页神经病理性疼痛治疗部位三叉神经痛二医讲课第12页三叉神经痛二医讲课第13页面部疼痛常见病因牙根脓肿鼻窦炎颞颌关节功效紊乱三叉神经痛……三叉神经痛二医讲课第14页什么是三叉神经痛WhatIsTrigeminalNeuralgia三叉神经痛二医讲课第15页三叉神经解剖第Ⅴ对脑神经三叉神经是一个混合神经感觉触压觉、温度觉、伤害性(痛觉)感觉支配下巴以上面部运动咀嚼肌，不过不包含表情肌三叉神经痛二医讲课第16页三叉神经核三叉神经痛二医讲课第17页三叉神经核三叉神经痛二医讲课第18页三叉神经解剖三叉神经痛二医讲课第19页舌头神经解剖普通感觉三叉神经分支下颌神经舌神经，面神经鼓索——舌前2/3普通内脏感觉舌神经舌支，舌咽神经——舌后1/3普通感觉特殊内脏感觉面神经鼓索——舌前2/3味觉舌神经舌支，舌咽神经——后1/3味觉运动舌下神经——全部舌内肌和大个别舌外肌三叉神经痛二医讲课第20页历史1672年，JonannesBausch第一次记载三叉神经痛1756年，Andre第一次利用术语ticdouloureux形容三叉神经痛1773年，Fothergill对这种疼痛综合征进行了生动描述三叉神经痛二医讲课第21页历史19世纪早期，Bell和Magendie经过研究才了解到三叉神经和面神经不一样功效1884年，Mears讨论了外科切除半月节，几个外科医生进行了该手术。1891年VictorHorsley第一次行颞下半月神经节后根切除术，使三叉神经痛治疗向前前进了一步。Hartley和Krause改良了VictorHorsley手术方法1900年HarreyCushing又描述了一个愈加简化方法1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术Sjoqvist在1937年描述了三叉神经脊束核切断术1962年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛，现已被公认为治疗三叉神经痛首选药品。开展了三叉神经微血管减压术及γ-刀和X-刀治疗经经典三叉神经痛三叉神经痛二医讲课第22页三叉神经痛分类Type1(TN1)——经典原发性三叉神经痛阵发性、电击样痛Type2(TN2)——不经典三叉神经痛连续性疼痛，烧灼样三叉神经神经病理性疼痛(TNP)神经损伤三叉神经去神经疼痛(TDP)去神经损伤所引发面部麻木三叉神经痛二医讲课第23页三叉神经痛分类症状性三叉神经痛(STN)MS带状疱疹后遗神经痛(PHN)Geniculateneuralgia(GeN)——耳部深部痛舌咽神经痛(GPN)三叉神经痛二医讲课第24页三叉神经痛分类原发性三叉神经痛——经典三叉神经痛继发性三叉神经痛三叉神经痛二医讲课第25页流行病学特点发病率大约1/15,000or4/100,000好发于50岁以上诊疗依靠病史女性发病率高于男性三叉神经痛二医讲课第26页三叉神经痛二医讲课第27页三叉神经痛第Ⅴ脑神经功效异常确切病因尚不清楚三叉神经痛二医讲课第28页三叉神经痛通常Ⅴ2和Ⅴ3单独发病或者联合发病单独Ⅴ1发病占5%多发于50岁以上，年轻人须排除MS或CPA肿瘤5%可能双侧，不过极少双侧同时发作右侧远多于左侧三叉神经痛二医讲课第29页三叉神经痛触发原因进食、说话、剃须、刷牙风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话能够加剧疼痛三叉神经痛二医讲课第30页症 状——疼痛特点发作性面部猛烈疼痛连续数秒、数分钟、数小时发作为阵发性,电击样痛面部有扳机点——对触摸甚至风吹都可能诱发疼痛发作很多病人疼痛为自发性疼痛三叉神经痛二医讲课第31页症 状每次发作就侵犯一侧面部，连续数秒、数分钟，天天有十能够重复上百次疼痛发作能够由数月到数年间隔期10~12%是双侧，这只能说明双侧三叉神经都有问题，因为每侧都很局限支配一侧伴随时间，疼痛频率和程度会增加许多病人发病一支，多年会能够传到其它支三叉神经痛二医讲课第32页体 征有些病人会诉说清醒时会连续疼痛，原因还不清楚睡觉时极少发作，或者有被发作痛醒为何睡着时不痛机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣现象三叉神经痛二医讲课第33页三叉神经痛疼痛特点好发于早晨起床后，但通常不会被痛醒有些病人会诉说清醒时会连续疼痛，原因还不清楚睡觉时极少发作，或者有被发作痛醒为何睡着时不痛机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣现象三叉神经痛二医讲课第34页三叉神经痛病因经典三叉神经痛——病因不确切牙根病变颅内病变颅内血管变异三叉神经痛二医讲课第35页病 因病理有发觉半月神经节、背根或者二者兼有部位脱髓鞘小脑上动脉异常分支位于三叉神经上面，造成压迫相关动脉瘤、多发性硬化小脑脑桥角肿瘤，包含后路我肿瘤、脑干部位中风三叉神经痛二医讲课第36页病 因有些理论来解释其病因曾经认为在三叉神经出颅部位受卡压脑桥部位受血管卡压神经受压迫，造成神经脱髓鞘损伤引发神经功效不稳定、过分活跃这种压迫极少有动脉瘤、肿瘤、小脑桥脑角蛛网膜囊肿、外伤如车祸甚至或者穿舌环三叉神经痛二医讲课第37页三叉神经痛二医讲课第38页疼痛性质阵发性电击样有扳机点三叉神经分布区域咀嚼、说话、吹风能够诱发甚至能够无诱因阵法三叉神经痛二医讲课第39页特 征迟缓扩散，包括到更广泛三叉神经区域，甚至扩散到全部，有时三支能够同时发生双侧都有病变不会同时发病以下证实其发展快速蔓延双侧包括或者同时有其它大神经干包括三叉神经痛二医讲课第40页神经系统检验正常除非一些潜在疾病，如MS或者肿瘤能够使得角膜反射减退或者面部感觉缺失表面能够看见体征一些区域特意不剃胡子在男性，防止板机点被接触诱发疼痛连续重复发作，经常是患者因恐惧而降低了正常日常活动三叉神经痛二医讲课第41页影像学检验脑部CT或者MRI排除占位等病变MRI显示血管环有没有压迫三叉神经进脑干部位三叉神经痛二医讲课第42页三叉神经痛治疗药品治疗一线药品——卡马西平、奥卡西平必要抗生素，尤其在发作早期加巴喷丁+阿片类药品局部理疗三叉神经痛二医讲课第43页三叉神经痛治疗神经阻滞疗法外周支阻滞神经干阻滞半月神经节阻滞三叉神经痛二医讲课第44页三叉神经末梢阻滞三叉神经痛二医讲课第45页上颌神经、下颌神经阻滞三叉神经痛二医讲课第46页半月神经节阻滞三叉神经痛二医讲课第47页三叉神经痛治疗神经损毁末梢损毁神经干损毁半月神经损毁物理损毁射频热凝损毁化学损毁无水酒精、酚甘油三叉神经痛二医讲课第48页三叉神经痛治疗微血管减压效果90%成功率1%死亡率平均复发时间约2年，复发率12%三叉神经痛二医讲课第49页三叉神经痛二医讲课第50页治疗γ刀80~85%效果很好92%有效率(vs86%(甘油)有效率)风险低麻痹治疗失败24%at8mos(vs39%at5moswith甘油)三叉神经痛二医讲课第51页治疗γ刀疗效成功率80%，60%疼痛完全缓解；17%患者减轻50-90%平均缓解时间24月1年90%2年77%3年70%27%病人约在12月左右复发(2-34月)复发三叉神经痛二医讲课第52页三叉神经痛二医讲课第53页三叉神经痛二医讲课第54页历史中医里面有报道？三叉神经痛二医讲课第55页继发性三叉神经痛三叉神经痛二医讲课第56页继发性三叉神经痛病因继发性——各种损伤带状疱疹多发性硬化MS肿瘤压迫肿瘤治疗三叉神经痛二医讲课第57页三叉神经任何部位损伤都可能成为诱因三叉神经痛二医讲课第58页诱发原因进食、说话、剃须、刷牙风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话能够加剧疼痛疼痛为电击样、烧灼、压榨、爆炸样较难控制三叉神经痛二医讲课第59页体 征全身情况参加证据多发性硬化颅内肿瘤伴发疾病包括抽搐痉挛(第ⅤⅦ对脑神经)第ⅤⅨ对脑神经症状三叉神经痛二医讲课第60页非经典TN依据最近面部疼痛分类，称为Ⅱ型TN在一些非特异性TN有猛烈疼痛，疼痛有点像偏头痛除了那种电机样痛还有象烧灼样、针刺样而不是电击样疼痛有时候病人还能够表现为全部这些疼痛都有还能够表现为猛烈、烧灼样、钻孔样痛三叉神经痛二医讲课第61页病 因多发性硬化，影响了带状疱疹神经损伤放射损伤——头面部肿瘤放疗三叉神经痛二医讲课第62页带状疱疹病因免疫力低下老年人免疫功效低下人群长久使用免疫抑制剂肿瘤休眠在神经节内感觉神经元里疱疹病毒复苏破坏神经元、神经纤维和支配皮肤三叉神经痛二医讲课第63页带状疱疹三叉神经痛是最常见三叉神经痛之一临床表现一侧三叉神经一支支配皮肤猛烈疼痛扳机点不显著疼痛和咀嚼关系部明确经典症状病变区域出现疱疹感觉减退、痛觉过敏三叉神经痛二医讲课第64页带状疱疹三叉神经痛治疗抗病毒阿昔洛伟神经营养药甲钴胺呋喃硫胺提升机体免疫力神经阻滞疗法三叉神经痛二医讲课第65页治 疗药品治疗抗惊厥药卡马西平是一线药品二线药品包含巴氯芬baclofen,lamotrigine,奥卡西平,phenytoin,gabapentinandsodiumvalproate.阿米替林只能治疗伴随阿片类药品如吗啡、奥施康定能够处方，有证据表明是有效，尤其是和gabapentin适用时三叉神经痛二医讲课第66页其它损伤引发三叉神经痛病因肿瘤压迫和治疗其它三叉神经痛二医讲课第67页其它损伤引发三叉神经痛诊疗依据病史治疗药品治疗非甾体类消炎药阿片类药品个别阿片类药品三叉神经痛二医讲课第68页舌咽神经痛三叉神经痛二医讲课第69页舌咽神经痛症状、体征短暂、电击样痛舌咽神经分布区域扁桃体窝、咽、舌根放射至耳、颌角、颈上外侧“扳机点”：同疼痛部位诱发动作吞咽、哈欠、咳嗽咀嚼、触摸面颊三叉神经痛二医讲课第70页舌咽神经痛病因可能和颅内脑干部位血管受压相关诊疗疼痛性质、分布区域是否伴有心律失常诊疗性阻滞颈静脉孔注射局麻药品咽部表面使用局部麻醉药品治疗口服药品有创治疗进颅血管探查、解压舌咽神经、迷走神经上部切断三叉神经降部内侧个别切断经皮舌咽神经损毁术三叉神经痛二医讲课第71页舌咽神经痛治疗——阻