社会医疗保险和商业健康保险

社会医疗保险和商业健康保险社会医疗保险和商业健康保险第1页提要社会保险历史和定义医疗保险市场特点新型农村合作医疗概况商业健康保险发展社会医疗保险和商业健康保险第2页社会保险历史和定义社会医疗保险和商业健康保险第3页社会保险

社会保险导言

几乎全部政府都提供某种形式保险。社会保险计划不但为个人提供收入保障，还是一个主要公共政策工具，对国家宏观经济健康运行含有重大影响，并有利于对收入进行再分配，以实现社会公平。在许多国家，这些社会保险计划占我国生产总值比重很高。社会医疗保险和商业健康保险第4页历史和定义

十九世纪80年代，著名“铁血首相”俾斯麦就在德国推行了历史上第一部社会保险方案。该计划主要针对就业，由工人、雇主、以及政府共同出资，受益人所取得福利给付与缴资情况直接相关。社会医疗保险和商业健康保险第5页历史和定义英国经济学家威廉·贝佛里奇在1942年向英国政府提交主要汇报中，列举了社会保险一系列标准：①综合性保障；②由一个主管部门对各项独立社会保险计划实施统一管理；③以累进税制作为主要筹资方式。

强调社会保险目标是实现收入均等化,把社会保险从商业保险范围中分离出来。社会医疗保险和商业健康保险第6页历史和定义社会保险应该符合以下三项标准：☆对明确认定风险所造成损失提供经济保障。☆符合要求人必须参加。☆不以损失可能性确定缴费额大小。社会医疗保险和商业健康保险第7页社会保险存在原因社会保险通常是对市场失灵一个补救，同时也表现出这个社会对于促进公平以及保护弱势人群利益愿望。促使社会提供这些保障最主要动因在于尽可能地消除不平等。总体不平等将造成社会动荡，这是一个消极外部效应。社会医疗保险和商业健康保险第8页原因一：作为公共产品社会保险不但能满足个人需求，还会产生对应社会利益，与教育补助有某种类似减轻家庭人力物力负担，增加生产劳动力数量社会医疗保险和商业健康保险第9页原因二：逆向选择与道德风险保险市场一个显著特点就是逆向选择。购置保险投保人比保险人更了解其面临风险。那些面临风险最大人也是最需要保险保障人，所以保险企业并不情愿为全部风险提供保障。社会保险机制正是经过强制保险处理了这个问题。社会医疗保险和商业健康保险第10页原因二：逆向选择与道德风险商业保险市场所面临另一个问题就是道德风险。个人在投保后，其行为将发生一些改变，可能会增加所投保事件发生概率，也可能会扩充事件发生后损失程度。从社会生产角度来看，个人将风险转移出去，将有利于劳动生产率提升。另外，商业保险企业也不可能提供满足社会发展要求广泛而充分保障。社会医疗保险和商业健康保险第11页原因三：规模经济

与商业保险市场相比，经过社会保险机制提供这类保障所需管理和销售费用会更低。假如在管理、筹资和销售方面存在规模经济话，那么大型社会保险计划就会实现规模经济效益，节约资源，而这是在竞争条件下商业保险企业所无法到达。社会保险计划主要经过以下两条路径实现规模经济效应：一是建立一个受到监管私营垄断保险企业；二是由一个政府性公共机构来管理；社会医疗保险和商业健康保险第12页几点说明社会保险不是救助计划计算公式对穷人有利采取税收或强制性集资给付基础相同，与个人收入无关使财富从高收入层向低收入层转移退休金在几代人之间进行收入再分配社会医疗保险和商业健康保险第13页医疗保险市场特点社会医疗保险和商业健康保险第14页医疗保险市场特点医疗市场不完善性·量度医疗服务收益极为困难。·信息不对称和逆向选择：医疗、服务价格、被保险人健康。·道德风险问题。·由提供人引致需求。·市场进入障碍。社会医疗保险和商业健康保险第15页医疗服务边际收益——社会价值1、“健康”是买不到2、医疗服务能够促进健康3、医疗服务边际收益难以估价比如：预防性接种与高科技治疗伎俩医疗服务边际收益社会医疗保险和商业健康保险第16页(1)医患双方之间(2)医疗服务价格(3)保险人与被保险人之间(4)逆向选择

不对称信息和逆向选择社会医疗保险和商业健康保险第17页第三方付款人为医疗服务付款方式，不但降低了消费者寻求价格信息主动性，还增加了潜在道德风险。被保险人无须为接收服务付款；或者，付出费用远低与服务全部成本。当消费者成本低于服务价格时，消费者需求就会大于他们实际需要，过多使用医疗服务可能会造成医疗欺诈。因为被保险人不用负担医疗服务全部费用，他们行为可能会发生某种扭曲。比如：被保险人可能不那么关心他身体健康情况，或者参加一些可能危害健康活动。这种由道德风险产生扩张性需求，比消费者自己付全额购置医疗服务时需求要大。道德风险社会医疗保险和商业健康保险第18页供给引致需求

医疗服务提供人不但为消费者提供医疗服务，而且还向消费者提议应该消费什么。这与完全竞争市场不一样，医疗服务市场上需求和供给在决定服务数量与价格时并不是相·互独立。提议病人使用某种虽非必要、但对提供人有经济利益医疗服务，可能会组成医疗欺诈。这种供给引致需求，加剧了医疗服务市场信息与价格扭曲，使得对医疗服务需求，因为提供人出于经济利益考虑，愿意过分提供服务而人为增加了。

社会医疗保险和商业健康保险第19页市场进入障碍与完全竞争市场不一样；医疗服务市场进入经常会碰到障碍。医疗服务提供人必许严格符合资金、许可证或其它限制市场进入监管要求，比如：医院需要大量资金来建造医疗设施、配置医疗设备；医师必须拥有医学文凭，资格证书或其它准予行医许可文件。因为医疗服务提供人特许专营权，造成了进入障碍，这在有些医疗体系中产生了价格上升而服务质量下降情况。社会医疗保险和商业健康保险第20页新型农村合作医疗概况社会医疗保险和商业健康保险第21页农村医疗保险历程解放后陆续建立了农村三级卫生制度：村卫生室、和乡村医生队（赤脚医生）、乡镇卫生所。农村地域合作医疗是在各级政府支持下，按照参加者互助共济标准组织起来，为农村小区人群提供基础医疗卫生保健服务医疗保健制度。80年代家庭联产承包责任制实施，使家庭重新成为农业生产基础经营单位，以农业合作社为依靠合作医疗制度出现了滑坡局面。卫生部1998年进行“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障人口只有12.56％，其中合作医疗比重仅为6.50％社会医疗保险和商业健康保险第22页农村医疗保障制度改革《中共中央、国务院关于深入加强农村卫生工作决定》（中发〔〕13号）以及卫生部等三部下发《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发[]3号）为新型农村合作医疗发展创造了良好政策环境社会医疗保险和商业健康保险第23页合作医疗基础做法是，自愿参加合作医疗农民，以家庭为单位按每人每年10元(个别东、中部地域稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社财政基金专户内。参保农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按百分比报销个别医药费用。新型农村合作医疗制度是一个农民自愿参加互助共济制度，还不是一个社会保险制度。标准：政府组织、自愿参加、多方筹资、合理负担、统一标准新型农村合作医疗保险概况社会医疗保险和商业健康保险第24页试点情况截止到年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县（市）开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口，实际参加新型农村合作医疗农民8040.01万，参合率为75.20%；其中，中西部22个省（市、区）开启了233个试点县（市），约覆盖6225.76万农业人口，实际参加人数4678.98万，参合率为75.16%。社会医疗保险和商业健康保险第25页全国共筹集资金32.83亿元，农民个人缴费13.57亿元，地方各级财政补助13.01亿元，中央财政补助到位4.51亿元，其它渠道支持1.74亿元。年下六个月中央财政补助正逐步到位。中西部地域共筹集资金15.98亿元，其中农民个人缴费5.36亿元，中央财政补助4.51亿元，地方财政补助5.74亿元，其它渠道支持3726.18万元。试点情况社会医疗保险和商业健康保险第26页商业医疗保险发展社会医疗保险和商业健康保险第27页制度实施后产生新需求1、个人账户自负个别、统筹基金支付额内个人自负个别及最高限额以上个别2、社保要求范围以外特殊检验、治疗、用药等项目3、基础医疗保险未保障人群和寻求高级次医疗服务人群社会医疗保险和商业健康保险第28页发展契机年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险作出主要指示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不但有利于满足广大群众医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”。政策契机：三层保障机制建立，明确了商保参加必要性和市场区域——正式开启了商业医疗保险大门。依据劳社部42号文为商业保险打开了资金大门，提供了政策确保.中国保监会一直高度重视健康保险发展。年初，中国保监会制订了《关于加紧健康保险发展指导意见》。年，保监会同意专业健康保险企业筹建，实质性推进健康保险专业化经营发展

。中国人民健康保险企业应运而生社会医疗保险和商业健康保险第29页保险业参加社会补充医疗保险情况年，健康险业务累计保费收入为259.9亿元，同比增加7.42%，占总保费6％。其中，财产险企业健康险保费收入为3.24亿元。年1季度，健康保险保费收入76.78

亿元，同比增加23.78%，占总保费5.23%。大额医疗保险近三分之一有城市由保险企业承接，年保费10亿元左右补充医疗自推出以来一直呈稳健上升趋势，北京地域04年保费近3亿元。社会医疗保险和商业健康保险第30页市场主体当前各家寿险企业、财产保险企业都经营健康保险业务。

年，中国保监会同意人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康、阳光健康5家专业健康保险筹建。

年3月29日，人保健康获准开业，业务范围包含：各种人民币和外币健康保险业务、意外伤害保险业务；与国家医疗保障政策配套、受政府委托健康保险业务；与健康保险相关咨询服务业务及代理业务；与健康保险相关再保险业务；国家法律、法规允许资金利用业务；中国保监会同意其它业务。

保险业参加社会补充医疗保险情况社会医疗保险和商业健康保险第31页保险业参加新型农村合作医疗情况自年11月江苏省江阴市保险业介入新型农村合作医疗以来，至年9月30日，保险业参加新型农村合作医疗县(区、市)53个，其中已被各级政府列入试点县(区、市)29个。年1月1日到年9月30日，在保险业参加新型农村合作医疗试点县(区、市)中，累计参保人数1293．82万人，占应参保人数80．32％。共筹集资金4．98亿元，其中：各级财政补助2．9亿元，农民个人缴费2．08亿元。累计有318．83万人次取得了赔偿，赔偿金额2．29亿元，占筹资总额45．9％。社会医疗保险和商业健康保险第32页中央政府高度重视商保参加黄菊副总理和吴仪副总理分别在中国保监会报送《关于保险业参加新型农村合作医疗情况汇报》上作出主要指示。黄菊副总理指示：“保险企业经过商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向，值得提倡。”吴仪副总理指示：“保监会主动参加‘新农合’作法很好，这是今后发展方向。”社会医疗保险和商业健康保险第33页基金型：即保险企业以第三方管理者身份利用机构、管理和服务网络代政府管理农保基金，并收取管理费。基金节余转入下一保险年度，亏损由政府全部负担。契约型：即保险企业与当地农村合作医疗管理机构就保险责任、赔付百分比、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，签署保险协议。保险企业依据保险协议推行保险责任，自负盈亏，完全负担基金运作盈亏。混合型：此种类型介于基金型和契约型之间。即保险企业代政府管理农保基金，并收取管理费。基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险企业按一定百分比分推。商保参加农村合作医疗保险运行模式社会医疗保险和商业健康保险第34页医疗险服务年金险只是另一个储蓄形式，考验是保险企业投资能力，并不是真正意义“保险”，寿险因为发生概率低，也没有对保险企业服务水平组成考验；医疗险对于保险企业保险保障水平和综合服务水平是真正考验；所以，经营医疗险不能简单看结果，实现医疗险目标过程要引发管理者足够重视；社会医疗保险和商业健康保险第35页经营医疗险是检验团体队伍建设质量试金石，他对员工专业水平、稳定发展、个人规划都有极大助益；医疗险竞争不是产品，而是服务，所以，首先要重视售后服务，另首先应注意理赔流程保密，这对于保持市场领先地位有一定帮助。医疗险赔付率经过一段时间发展会稳定在一个客户和保险企业都能接收水平上，所以节约成本成为保险企业盈利关键。注意几个问题社会医疗保险和商业健