急性脑梗死的溶栓治疗

1目前一页\总数四十九页\编于十二点

脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，它调节和控制身体各器官活动。

脑组织的代谢活动特别旺盛。

脑组织本身几乎没有能量物质的储存。2目前二页\总数四十九页\编于十二点脑组织对缺血缺氧耐受性最差

脑耗氧量最大——脑的重量占体重的2%~3%，脑耗氧量占全身总耗氧量23%,脑血流量占全身血流量15%~20%,脑消耗的葡萄糖占全身的20%。3目前三页\总数四十九页\编于十二点脑组织能量储存匮乏——如脑供血完全停止，脑组织中的氧在8~12秒耗尽，能量物质ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。

4目前四页\总数四十九页\编于十二点缺血脑组织极易受损——完全中断脑供血10秒钟出现意识丧失，20秒钟自发和诱发脑电活动消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。5目前五页\总数四十九页\编于十二点

脑血流量是指每100g脑组织在单位时间内通过的血流量。在安静状态下，一个正常年轻人每分钟全脑血流量为700~770ml，约含每分钟50~55ml/100g。6目前六页\总数四十九页\编于十二点

当大脑半球平均血流量减少到每分钟25~30ml/100g时，可发生精神错乱，甚至意识丧失。神经功能衰退的临界血流量大约是每分钟18ml/100g，此时脑电活动衰竭，出现神经症状。7目前七页\总数四十九页\编于十二点

当脑血流量降至10~12ml/(100g.min)时，脑细胞发生离子失衡,即产生能量衰竭.当缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/(100g.min),脑细胞电电活动丧失,且发生离子失衡(能量衰竭)而发生不可逆性损坏.

8目前八页\总数四十九页\编于十二点

围绕缺血中心的脑组织其脑血流处于电衰竭15~18ml/(100g.min)与能量衰竭10~12ml/(100g.min)阈值间,称为缺血半暗带,其脑功能失活,但结构仍完整,恢复再灌注后有可能恢复正常。9目前九页\总数四十九页\编于十二点

需要连续不断地对脑供应氧和葡萄糖，这就需要相对稳定的脑血液循环。正常脑血液供应是维持机体生命活动，特别是高级神经活动必不可少的重要因素。

10目前十页\总数四十九页\编于十二点大脑血液通过两侧颈内动脉及椎基底动脉供应,前者约占全脑血流量4/5,后者占1/5。脑的血液循环不仅量上丰富，而且供应速度也很快，血液从动脉进入颅腔达到静脉窦所需时间仅为4~8秒。11目前十一页\总数四十九页\编于十二点1h24h36h403020100脑缺血的程度脑缺血的时间正常CBF的%“TIMEISBRIAN”!12目前十二页\总数四十九页\编于十二点脑梗死—指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。13目前十三页\总数四十九页\编于十二点血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死约占全部脑卒中的80%左右。14目前十四页\总数四十九页\编于十二点

脑梗死后及时恢复阻塞动脉的脑血流，可挽救中心梗死区周围处于临界灌注水平—缺血半暗带的脑组织，终止脑梗死的演变过程，缩小梗死体积，减轻神经功能缺损，改善患者预后。早期溶栓治疗被认为是有效的方法。15目前十五页\总数四十九页\编于十二点一.静脉内溶栓治疗AIS

1995年美国国家神经疾病与卒中协会（NINDS）rt-PA研究组织公布的rt-PA治疗急性缺血性卒中（AIS）（NINDSrt-PA卒中试验）：对624例AIS患者在发病3小时内（近半数在30分钟内）随机接受安慰剂或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物)（阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90mg）先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。16目前十六页\总数四十九页\编于十二点

治疗结果发现：rt-PA治疗组转归良好率（卒中后3个月神经功能完全或接近完全恢复占31%—50%）高于安慰剂组（20%—38%）。两组3个月和1年内的病死率相似，（分别为17%比20%；24%比28%），但rt-PA治疗组良好转归相对增加50%。

17目前十七页\总数四十九页\编于十二点

该项研究结果，对美国FDA批准静脉内rt-PA用于AIS治疗起到了推动作用。18目前十八页\总数四十九页\编于十二点

欧洲-澳大利亚静脉rt-PA治疗AIS研究Ⅱ（ECASSⅡ）将800例患者随机分配到rt-PA（0.9mg/kg）治疗组和安慰剂组。结果rt-PA治疗组未显示比安慰剂组更具优势，两组均有超过1/3患者获得良好恢复，但rt-PA治疗组的病死率及生活依赖率低于安慰剂组。19目前十九页\总数四十九页\编于十二点

NINDS—rt-PA卒中试验通过不同的治疗时间窗接受治疗的亚组分析，与安慰剂组相比，发病后90分钟内接受rt-PA治疗者3个月时获得良好转归的比值比（OR）为2.11（95%CI1.33—3.55）；90-180分钟内接受治疗者OR为1.69（）。得出静脉内rt-PA治疗越早越好的结论。20目前二十页\总数四十九页\编于十二点

在一组大型、多中心、安慰剂对照的rt-PA治疗AIS试验，共有AIS患者2775例进行汇总分析，在卒中发病后90分钟内接受rt-PA治疗的患者更可能获得3个月时的良好转归，为对照组的2.8倍。相反，如果在发病后大于4.5小时给予rt-PA治疗，死亡率将显著增加。这项汇总分析还发现静脉内rt-PA治疗时间窗的上限似可推迟至5—6小时。21目前二十一页\总数四十九页\编于十二点

我国“九五”攻关研究，由全国17家医院完成了465例AIS患者发病6小时内应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗，采用安慰剂随机双盲对照研究，尿激酶100—150万IU溶于100—200ml生理盐水中，持续静滴30min。静脉溶栓血管再通率为48%。22目前二十二页\总数四十九页\编于十二点静脉内溶栓治疗的潜在风险23目前二十三页\总数四十九页\编于十二点

1.脑出血是最主要和最担心的溶栓并发症。在NINDS—rt-PA卒中试验中，rt-PA治疗组有症状脑出血率为6.4%。ECASSII中，rt-PA组有症状脑出血率为8.8%。在瑞士341例AIS患者rt-PA溶栓治疗中，仅15例（4.4%）发生有症状性脑出血。研究发现，治疗前血糖升高、神经症状严重和CT显示脑水肿或占位效应，可预报静脉内溶栓治疗后出血的风险增加。24目前二十四页\总数四十九页\编于十二点

2.新栓子形成导致新的脑梗死：溶栓诱导血栓破裂形成的碎片可随血流向远端移动，引起脑的穿支动脉和重要的冠状动脉或其他动脉闭塞，导致新的梗死和心肌损伤或脏器损伤。这种并发症发生率很低，在瑞士341例AIS患者静脉内rt-PA治疗仅2例（0.6%）发生新的梗死。25目前二十五页\总数四十九页\编于十二点

3.脑水肿：缺血脑组织在血管再通后可在动脉压的作用下发生血液溢出。通常发生在受损脑组织内的毛细血管和小血管，尤其是低灌注持续时间长或低灌注严重的情况下。这种再灌注可导致出血，引起局部血肿或红细胞渗出进入坏死的脑组织造成出血性梗死。某些再灌注导致显著的脑水肿，可引起占位效应，增加死亡率。26目前二十六页\总数四十九页\编于十二点

此外，溶栓治疗前存在心脏症状的患者，治疗后偶可发生心包积血甚至心脏填塞。溶栓后发生口唇、舌和口咽水肿也有报道，溶栓剂过敏为罕见并发症。27目前二十七页\总数四十九页\编于十二点

美国指南对静脉内rt-PA溶栓治疗推荐意见28目前二十八页\总数四十九页\编于十二点

1.对经过选择的能够在发病后3小时内开始治疗的AIS患者，推荐进行rt-PA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg；I级推荐，A级证据）。29目前二十九页\总数四十九页\编于十二点

2.除出血并发症外，还应警惕血管性水肿这一潜在副作用，其可导致部分性气道梗阻（I级推荐，C级证据）。30目前三十页\总数四十九页\编于十二点

3.对使用降压药后血压安全降低的患者可行rt-PA治疗，但在开始治疗前，要评估血压的稳定程度（IIa级推荐，B级证据）。那些血压升高到必须持续静脉硝普纳治疗患者的血压可能不够稳定，不适合行rt-PA治疗。而且，大部分血压显著升高者，难以达到既充分降压治疗又刚好满足3小时时间窗的要求。31目前三十一页\总数四十九页\编于十二点

4.卒中发病时有癫痫发作的患者，只要能肯定其神经病缺陷是卒中所致而非癫痫发作后状态，仍可进行rt-PA治疗（IIa级推荐，C级证据）。32目前三十二页\总数四十九页\编于十二点

5.不推荐静脉使用链激酶治疗（III级推荐，A级证据）。而且，除临床试验外，也不推荐静脉使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶，尿激酶或其他溶栓药物（III级推荐，C级证据）。33目前三十三页\总数四十九页\编于十二点二.动脉内溶栓治疗AIS34目前三十四页\总数四十九页\编于十二点

静脉内溶栓治疗最大缺陷是治疗时间窗过于狭小，由于静脉内rt-PA治疗后血栓溶解的速度缓慢（≥1小时），对于大血栓阻塞近端脑动脉所引起的AIS疗效很差甚至无效。静脉溶栓所带来的脑出血和全身出血的风险不容忽视。35目前三十五页\总数四十九页\编于十二点

动脉内溶栓治疗不仅对血栓进行局部治疗，可在病灶局部瞬间形成高的溶栓剂量，降低了全身出血并发症的风险。36目前三十六页\总数四十九页\编于十二点

在一组69例接受足量rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓无效的AIS患者，给予动脉内溶栓，对治疗的安全性和有效性进行研究。患者平均年龄为60±13岁，55%为男性，治疗前基线NIHSS评分中位数18（6—39），静脉内rt-PA治疗开始时间为AIS后124±32分钟；动脉内溶栓治疗开始时间为288±57分钟。

37目前三十七页\总数四十九页\编于十二点

研究结果：50例（72.5%）血管再通，38例（55%）转归良好（回家或住院康复），4例(5.8%)发生有症状脑出血（3例为致死性）。该研究提示动脉内溶栓比静脉内rt-PA溶栓更安全，血管再通率高，临床转归良好。38目前三十八页\总数四十九页\编于十二点

我国“九五”攻关,UK动脉内溶栓治疗AIS，剂量为50-75万IU，血管再通率达84%。39目前三十九页\总数四十九页\编于十二点动脉内溶栓的时间窗和局限性40目前四十页\总数四十九页\编于十二点

AIS后3小时内给予静脉内溶栓治疗，可实现血管再通，改善患者的转归，要在这个狭小的时间窗内完成治疗，通常十分困难。

41目前四十一页\总数四十九页\编于十二点

动脉内溶栓可克服上述的局限性，可使时间窗扩展至6小时，如果再辅以血管内取栓装置，激光或超声血块溶解术，则可将成功介入的时间窗进一步扩展至8小时。但是动脉内溶栓主要担心是治疗延迟（>3小时）很可能导致梗死向出血转化。

42目前四十二页\总数四十九页\编于十二点

动脉内溶栓治疗涉及到多学科的专业治疗小组，这需要对医疗资源进行整合。同时操作前准备和操作过程均可导致治疗时间的延