合理使用抗菌药物的管理策略

合理使用抗菌药物的管理策略第1页，共43页，2023年，2月20日，星期一重点内容形势背景相关管理人员临床医生临床微生物技术人员(检验人员)第2页，共43页，2023年，2月20日，星期一滥用：中国人生病50-80%用抗菌药物，但只有25%是需要的(WHO)。耐药：细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点新型抗生素的耐药问题亦非常严重，不仅明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染形势背景

3第3页，共43页，2023年，2月20日，星期一MDR(多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(广泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药)对所有抗生素耐药*

FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR第4页，共43页，2023年，2月20日，星期一中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。但人们普遍对其危害性知之甚少。由于开发新型抗生素的速度远没有耐药细菌产生的速度快，照此下去，有专家估计，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代，那绝对是一场重大灾难。第5页，共43页，2023年，2月20日，星期一也许明天我们将这样生活!第6页，共43页，2023年，2月20日，星期一2011年世界卫生日抵御耐药性今天不采取行动，明日就无药可用7Appril第7页，共43页，2023年，2月20日，星期一《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部)全国抗菌药物临床应用专项整治活动海南省卫生厅多次下发相关文件与督察《抗菌药物临床应用指导原则》》(卫生部)

《海口市中医医院抗菌药物临床应用分级管理实施方案》……8第8页，共43页，2023年，2月20日，星期一重点内容形势背景相关管理人员临床医生临床微生物技术人员(检验人员)第9页，共43页，2023年，2月20日，星期一组织机构（一）成立抗菌药物临床应用分级管理领导小组：组长：方立副组长：卢保强郑肇良成员：刘润森李建强王小敏黄惠芬沈素丹张英荣（二）成立抗菌药物管理工作小组：组长：卢保强副组长：郑肇良成员：刘润森李建强王小敏黄惠芬张英荣沈素丹林月华郭超韩秀琴彭国珍李静王爱丽相关管理人员第10页，共43页，2023年，2月20日，星期一必须认真落实抗菌药物临床应用分级管理实施方案深刻领会政策精神,把握适当尺度,既要严格管理,又要保证合理用药流程畅通各项管理措施出台定有专业人员参与，既要慎重,又不教条，符合我院具体实际情况（如药物分级目录）11第11页，共43页，2023年，2月20日，星期一主要职责制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施对不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，决定是否继续使用。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

第12页，共43页，2023年，2月20日，星期一需建立的重点相关制度抗菌药物遴选（新药引进越少越好）和定期评估制度

抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度

抗菌药物分级管理制度

抗菌药物动态监测及超常预警制度

监督管理

第13页，共43页，2023年，2月20日，星期一

新引进抗菌药物(不赶时髦）时,临床科室应当提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交医院药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

第14页，共43页，2023年，2月20日，星期一

人员考核制度：对临床医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。第15页，共43页，2023年，2月20日，星期一

医师经考核合格后获得非限制抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。部分科室(感染、呼吸、ICU）具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

第16页，共43页，2023年，2月20日，星期一抗菌药物分级管理制度

应遵循而又不拘泥于《抗菌药物使用分级管理目录》,结合我院实际，根据抗菌药物特点，临床疗效，细菌耐药，不良反应以及入住我院患者社会经济状况，药品价格等因素，将有限的抗菌药物品种分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类进行分级管理并规定相应的不同资历医生的使用权限。第17页，共43页，2023年，2月20日，星期一抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第18页，共43页，2023年，2月20日，星期一非限制使用限制使用特殊使用头孢菌素类头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄头孢唑啉头孢呋辛*头孢噻吩头孢硫脒头孢替安头孢克洛头孢丙烯头孢地尼头孢哌酮头孢他啶头孢曲松*头孢孟多*头孢地秦*头孢匹胺*头孢尼西*头孢特仑酯头孢米诺头孢克肟头孢吡肟头孢噻肟头孢唑肟头孢匹罗头孢哌酮/舒巴坦*头孢匹林*头孢甲肟*头孢泊肟*头孢他美酯*头孢噻利*头孢哌酮/他唑巴坦其他头孢类+酶抑制剂非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

第19页，共43页，2023年，2月20日，星期一医师处方权限1.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物，有相关医疗文书（处方、病程等）记录并签名。2.患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师监督检查，有相关医疗文书（处方、病程等）记录并签名。3.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，并经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后、有相关医疗文书（处方、病程等）记录并签名。第20页，共43页，2023年，2月20日，星期一

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经（1）抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有（2）相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。第21页，共43页，2023年，2月20日，星期一重点内容形势背景相关管理人员临床医生临床微生物技术人员(检验人员)第22页，共43页，2023年，2月20日，星期一学习\熟悉\提炼必须掌握的法律、法规、制度,规范自己的行为准则.抗菌药物分类与耐药机制,应用指南,本院、本地区细菌感染特点养成反复阅读药品说明书的习惯有样必采，根据药敏用药经验用药：药物剂量宁“大”勿不足（时间、联合、次数）临床医生23第23页，共43页，2023年，2月20日，星期一新的耐药细菌突变XX敏感细菌耐药细菌耐药基因转移抗生素对耐药菌的选择第24页，共43页，2023年，2月20日，星期一个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露

xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择第25页，共43页，2023年，2月20日，星期一细菌为什么会对抗药物产生耐药性细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭活酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用细菌自我保护自然界抗生现象

抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌第26页，共43页，2023年，2月20日，星期一细菌耐药机制1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合第27页，共43页，2023年，2月20日，星期一抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）院内感染还是社区获得性感染，是否曾用药，剂量正确否用哪一种抗菌药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染，符合医保规定吗？符合自己的用药权限吗）细菌对所选药物敏感吗？（近期我院及本地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（剂量依赖/浓度依赖）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）第28页，共43页，2023年，2月20日，星期一抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）什么时间停药？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………第29页，共43页，2023年，2月20日，星期一

外科手术预防使用抗菌药物接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。第30页，共43页，2023年，2月20日，星期一

医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格的；2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；4、开具抗菌药物处方牟取私利的。第31页，共43页，2023年，2月20日，星期一医师出现以下情形之一的，由上级卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、使用未经批准抗菌药物的；4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

第32页，共43页，2023年，2月20日，星期一总之，使用抗菌药物时的决策要考虑的相关问题很多，如有科学、审慎的态度，自然会达到与政策、法规，特别是《抗菌药物临床应用管理办法》不谋而合、殊途同归的效果。33第33页，共43页，2023年，2月20日，星期一重点内容形势背景相关管理人员临床医生临床微生物技术人员(检验人员)第34页，共43页，2023年，2月20日，星期一积极开展分泌物涂片，以指导临床经验用药（能否急诊开展）加强质控，指导临床留取合格标本定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

临床微生物技术人员35第35页，共43页，2023年，2月20日，星期一第36页，共43页，2023年，2月20日，星期一定植?感染?第37页，共43页，2023年，2月20日，星期一痰细菌检测的判断当痰涂片中见到大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的.

痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。第38页，共43页，2023年，2月20日，星期一第39页，共43页，2023年，2月20日，星期一第40页，共43页，2023年，2月20日，