体格检查病历书写

体格检查病历书写体格检查病历书写第1页注意事项体检前需要准备什么？体检前需要对家长说什么？假如是冬天体检，注意什么？先后次序与成人有什么不一样？体格检查病历书写第2页儿科查体关键点被动参加，寻求配合次序灵活掌握：先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛部位危重患儿体位以平静为标准体格检查病历书写第3页物品准备沟通安抚查体前准备工作体格检查病历书写第4页坐位普通状态头部颈部前胸部及肺部心脏腹部下肢背部脊柱上肢卧位体格检查病历书写第5页体格检验平卧位：T:可不测P:XX次/分R:XX次/分体重:XXkg（身长、头围、胸围——若有异常或小于2岁时应测）BP:X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测）体格检查病历书写第6页QT:低热？中度热？高热？P:听诊多长时间？R:呼吸困难表现体格检查病历书写第7页体重体格检查病历书写第8页测身长体格检查病历书写第9页测头围体格检查病历书写第10页Q体重:计算公式？身长：计算公式？头围：出生？6m?1岁?2岁？胸围：何时与头围相等？1岁后公式？BP:正常范围计算公式体格检查病历书写第11页体格检验普通情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉）体格检查病历书写第12页普通情况普通项目：望诊、整个过程发育营养意识表情面色体位初步判断病情：程度和痛苦部位？体格检查病历书写第13页Q大动作发育口诀？动作发育规律？体格检查病历书写第14页运动能动作发育规律由上到下由近到远由不协调到协调由粗到细由正面动作到反面动作体格检查病历书写第15页大动作发育过程二抬四翻六会坐七滚八爬周会走运动能体格检查病历书写第16页体格检验皮肤：无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素从容，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间<1秒。毛发无异常。体格检查病历书写第17页Q皮下脂肪测量方法？体格检查病历书写第18页体格检验淋巴结：耳前－耳后－枕部－颌下－颏下－颈前－颈后－锁骨上－腋窝－滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等）体格检查病历书写第19页Q淋巴系统生长快速时期？体格检查病历书写第20页头部皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下头颅：大小、特殊面容、小儿特点耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、辐辏和调整反射，必要时角膜反射。口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体体格检查病历书写第21页头颅检验特点要统计囟门、骨缝闭合情况。统计有没有枕秃、颅骨软化新生儿注意有没有头颅血肿、先锋头。体格检查病历书写第22页体格检查病历书写第23页

体检内容前囟？cm×？cm，平软/饱满/担心后囟容指尖、未触及骨缝分离、重合、未触及体格检查病历书写第24页枕秃体格检查病历书写第25页枕秃体格检查病历书写第26页剖宫儿，女，6天，右侧顶部5×10×2cm肿块，肿块跨骨缝体格检查病历书写第27页体格检验头部：头颅：头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭／前囟2cm×2cm，平坦不担心，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。体格检查病历书写第28页Q前囟测量方法?何时闭合？骨缝？后囟？体格检查病历书写第29页体格检验眼：眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调整反射存在。体格检查病历书写第30页体格检验耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。体格检查病历书写第31页Q外耳牵拉痛查什么？小儿咽鼓管特点？体格检查病历书写第32页体格检验鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。体格检查病历书写第33页体格检验口：无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素从容，口角无糜烂，牙齿萌出20枚2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最终查）均为I度（<6月还未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。体格检查病历书写第34页Q乳牙多少颗？何时出？与月龄关系？何时出齐？恒牙多少颗？体格检查病历书写第35页体格检验颈部：颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。体格检查病历书写第36页体格检验胸部：视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。体格检查病历书写第37页体格检验胸部：叩诊：呈清音听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性中细湿啰音/中小水泡音――临床更常见）体格检查病历书写第38页Q三凹征？体格检查病历书写第39页体格检验心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不显著）触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。体格检查病历书写第40页体格检验心脏：叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（<3岁普通只叩左右界，比如2岁“心脏左界在第4肋间左乳线外1cm，右界在右胸骨线外0.5cm”，>3岁仍需列表）听诊：心率X次/分，心律齐，心音有力，P2>A2，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂音部位、时期、性质、强度、传导、改变（胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期粗糙/收缩期返流性――临床应用4/6级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而改变）体格检查病历书写第41页Q先心病杂音位置？体格检查病历书写第42页体格检验腹部：视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，无上腹部异常搏动。触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛（<2岁尽可能写“无拒按”）。右侧肋缘下肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性。左侧肋缘下脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。（肝脏大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震颤、肝颈静脉回流征体格检查病历书写第43页体格检验腹部：叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。体格检查病历书写第44页Q6岁以下，肝肋下1～2cm，正常？体格检查病历书写第45页体格检验肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），未触及水冲脉、交替脉及奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动征。体格检查病历书写第46页体格检验神经系统：肌力5级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势步态无异常，深浅感觉正常。角膜反射对称引出，腹壁反射、提睾反射对称引出；双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射对称引出体格检查病历书写第47页体格检验神经系统：Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性、Gonda征阴性、Chaddoc征阴性、Oppenham征阴性、Gondon征阴性，布氏征、克氏征阴性。体格检查病历书写第48页Q8m，双侧巴氏征阳性，正常？出生时即含有生理反射？体格检查病历书写第49页体格检验坐位颈部： 甲状腺无肿大，气管居中胸部（背部）视诊：触诊：叩诊：听诊：腹部：肾区叩击痛阴性体格检查病历书写第50页脊柱和上肢腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压痛、椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯样改变，杵状指体格检查病历书写第51页Q1～9岁，腕部骨化中心数目公式？体格检查病历书写第52页病历书写体格检查病历书写第53页基础标准病历书写要严格要求去填写对病人负责:不可替换诊疗疾病基础主要医疗资源自我保护：含有法律意义文件体格检查病历书写第54页客观、真实标准不得涂改和伪造不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字迹上级医师在修改下级医师书写病历时，应该注明修改日期（要求到时分）、修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。体格检查病历书写第55页准确标准内容准确无误文字工整，字迹清楚表述准确，语句通顺，标点正确。体格检查病历书写第56页时限要求--各病历内容书写“入院统计”、“手术统计”、“出院统计”、“死亡统计”、“转入统计”、“接班统计”24小时内完成抢救统计6小时内补记首次病程统计8小时内完成主治医师首次查房48小时内上级医师修改下级医师病历在72小时内其它：“交班统计”、“转出统计、“死亡病例讨论”体格检查病历书写第57页时限要求--日常病程统计病危患者应依据病情改变随时书写，天天最少写1次，统计时间应该详细到分钟病重患者最少2天记1次病情稳定患者最少3天记1次病情稳定慢性患者最少5天记1次。体格检查病历书写第58页完整标准在诊疗过程中，进行各种检验、治疗（尤其是输血），都应该有原始统计和各种汇报单。其它各种统计、知情同意书等必须完整无缺。体格检查病历书写第59页住院病历书写内容要求体格检查病历书写第60页普通内容姓名性别年纪家长姓名及联络方式家庭住址病史提供者及病史可靠程度体格检查病历书写第61页住院病史统计内容和关键点主诉三要素:主要症状（体征）、部位和时间简明精练：普通不超出20字不用诊疗或检验结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外应能产生第一诊疗体格检查病历书写第62页主诉举例发觉睡眠多／活动少／哭声弱／吸吮无力1天。（反应低下，原因待查）重复呕吐1天／1天内呕吐2次。5天内间断抽搐2次／重复抽搐5天（抽搐较频繁）／发烧半天伴抽搐1次。咳嗽5天。（5天前发烧1天，连续咳嗽至今）重复发烧伴咳嗽5天。（5天前发烧1天，今晨又发烧，连续咳嗽至今）确诊“郎格罕细胞组织细胞增生症（Ⅱ级）”6月，再入院化疗。（症状已完全消失）体格检查病历书写第63页现病史应围绕主诉症状、体征加以描述病因及诱因应明确、清楚。统计各阶段时间要详细，不能用“马上”、“随即”、“今后”等词。要统计必要、可资判别诊疗情况。入院前就诊医院就诊情况要统计清楚。与此次疾病相关疾病不要记入“既往史”。体格检查病历书写第64页主诉：发烧伴头痛呕吐1天，抽搐1次。现病史：病因诱因、发病情况、主要症状特点及其发展改变、伴随症状及判别诊疗其它症状、诊疗经过及结果、普通情况。病历举例体格检查病历书写第65页1天前患儿因受凉后开始发烧，最高达38.4℃；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次连续十几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约10ml~50ml不等，无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无显著好转。今晨又发烧38.2℃，头痛稍加重，仍伴呕吐；病历举例体格检查病历书写第66页4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按压“人中”，连续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”，拟“病毒性脑炎？”收入院。追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药不详）治疗3天好转。发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍降低，睡眠欠佳。病历举例体格检查病历书写第67页与现病相同或类似疾病：无。既往健康情况：良好／良好，无流脓涕史，无重复头痛史。／常患“上感”，治疗数日可好转。急慢性传染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常见终生免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反应性疾病及乙肝、结核等传染病史。药品及其它过敏史：无创伤、手术史：无血制品使用史：无既往史体格检查病历书写第68页出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g，无窒息及产伤，Apgar评分不详。母孕期营养良好，身体健康。喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），4月添加辅食，1岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。个人史--儿科病史特有体格检查病历书写第69页生长发育史：应依据不一样年纪和疾病各有侧重，第2胎第2产，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好。按时接收预防接种。预防接种史：按时接收预防接种。个人史--儿科病史特有体格检查病历书写第70页依据我国卫生部要求，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗接种。依据流行季节和地域进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和7岁时各加强一次。生后卡介苗，0、1、6月乙肝疫苗，2、3、4月脊灰疫苗，3、4、5月百白破，6月流脑疫苗、8月麻疹疫苗、1岁乙脑疫苗等均按计划接种及复种预防接种体格检查病历书写第71页家族史父母健康，非近亲结婚，有1哥哥，7岁，身体健康。无遗传性、过敏性或传染性疾病史。无偏头痛家族史。体格检查病历书写第72页首次病程统计初步诊疗：病例特点即诊疗依据不是罗列病史、体检和辅助检验内容。要注意层次、重点。判别诊疗：诊疗不明确者，紧密结合病人体格检查病历书写第73页病例特点患儿年纪、性别、发病季节、起病特点、病程症状体征特点：主要阳性与阴性对各种治疗反应：对某种药品治疗有效/无效相关既往史和家族史：既往有高热惊厥史/其叔叔有高热惊厥史相关辅助检验：重点体格检查病历书写第74页病例特点--举例患儿，男，8岁，急性起病临床以发烧、惊厥为主，惊厥表现为强直阵挛发作，伴重复头痛呕吐。查体：T38.4℃，神志清，精神稍差，面色红润。无皮疹，乳突无压痛，鼻旁窦无压痛，咽无充血。颈稍抵抗，心肺腹未及异常。克氏征（-）、布氏征（-）。3个月前有“上感”病史既往健康，无类似疾病家族史辅助检验：血象提醒白细胞和中性不高。脑电图：提醒弥漫性慢波增多。初步诊疗：病毒性脑炎？体格检查病历书写第75页日常病程统计病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果医嘱更改及理由向患者及近亲属通知主要事项体格检查病历书写第76页门诊初诊病历基础要求为“五有一署名”：主诉、病史、体检、诊疗、处理和署名须注明就诊日期和时间病史要重点描述此次患病主要症状及其发展过