急诊胸痛患者地识别和诊治流程

实用标准文案实用标准文案文档大全文档大全胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，5-10%。外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多ACS胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病：1、胸壁病变：皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。2、胸腔脏器病变：心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。3、腹部脏器疾病：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识AMI、气胸等更需及时检出。存在的问题及对策ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。1病人的延误患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面。ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群，此类人群发病时常缺少典型的症状和体征。应加强对患者的健康教育，当中老年人出现疑似ACS(胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院。2、院前转运的延误5%，EMS医院、社区人员对患者病情的认识有关。急救人员要提高对ACSEMS（120）24ACS12（18心电图（ECG）检查，心电图检查可以发现并观察AMI患者病情变化。在院前及转运病人去医院途中12485%。PCI（CABG）。研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55EMS12高度怀疑而无禁忌者应予200～300mg迅速将患者送往医院。3、医院内的延误医院内的时间延误约占1/3，这与医务人员的技术经验和医院的管理水平（医疗流程）有关。病史的识别缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟。危险因素与临床指标的识别TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6%，多于4个危险因素的高达22.3%。最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高。心电图诊断3STST（≥1mm）和STACSQQQ波心梗，还是非Q价和治疗可依据有无STSTTST段抬高≥1mm的病人，诊断为AMI4598%。具备临床症状而心电图不典型时，应在数小时内多次复查。AMI早期即可出现Q波，提示临床预后差，但并不影响溶栓。一项研究中，53Q，QST相关性。血清学检查有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增拮抗剂和低分子肝素C（CRP）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值。ACSAMIPCI/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；②建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；③患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（doortoneedle）或就诊至球囊(doortoballoon)时间。胸痛诊治单元/胸痛中心为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心（chestpaincenter，CPC），以期达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的。为疗手段。1、CPC的概念CPC治疗。其任务包括:(1提高急诊急救的水平。(2)从胸痛的症状到管理，为胸痛注入新理念，规范胸痛中心的运行机制，对(3)制定科学的胸痛管理流程，流程要科学合理、简洁可行，能为各类胸痛患者提供明确合理的评价和处理流向,避免误诊、漏诊和治疗延误。(4)对流程各环节包括完成时限、诊断和治疗质量等要有管理和评价标准,进行质量控制。CPC（胸痛门诊）、冠心病监护病房（CCU）心血管外科，及相应的检验科室(超声科、放射科、核医学检查项目等),并涉及到消化、呼吸等相关学科。同时也应包括从患者、全科医生到急救中心、急救车等多个院外环节的相互协作和配合。在规模较小的医院，也可以胸痛诊治单元的形式运作。2、CPC对胸痛患者的个体治疗策略化的通道，应做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；（2）最大程度防止UANSTEMISTEMI；（3）CPCCPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准ACSI（经皮腔内介入治疗）：对转运时间短于90STEMI48UANSTEMICPC院应立即行直接经皮腔内介入（PCI）治疗。生命绿色通道Ⅱ（冠脉搭桥）：对2%～5%直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊CABG。90STAMI救护车上实施溶栓治疗。患者到达CPC后，若梗死相关血管（IRA）已开通，直接进入CCUIIII：抗血栓治疗：UANSTEMI30%以上，应用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）48I”。IV：ACSIV。稳定型心绞痛、部分出现前驱症状的患者和少数症状不典型的MI患者，应根据运动负荷试验筛检出这部分病例，并择期行冠脉造影，决定下一步的血运重建策略，避免漏诊。在CPC6～8通道V：病人此次胸痛是非心源性的，应邀请其它科会诊处理。生命网——CPC的冠心病群体防治策略：首要前提是高危人群及其家属对心源性症状的知晓。以“生命网”为表现形式的社区科普教育计划以及定期随访是CPC实施的群体防治策略。3、胸痛中心的人员及设备理想的CPC应该位于急诊室或与之相邻，以一个专门的部门或者是急诊室中虚拟的单位存在，由经过专门培训的医护人员按规定执行相应的诊疗方案，可以有效地发挥其功能。人员主要由对急危重症的救治有经验的急诊科医师和对缺血性胸痛具有高度警惕和趋向性的心3090PCI）2424有心肺复苏急救设备；心电图仪；监测心律、血压和血氧的设备。快速检查心肌标记物的仪器，能快速获得心肌酶（CK、CK-MB）、肌钙蛋白、D—二聚体和C反应蛋白的检查结果。临时起搏装置。各种抢救必备的药品（包括溶栓药物）。可行急诊放射、核素心肌显像、超声心动图检查。可与急救中心联络的电话系统。中四项生化标志物快速诊断的开展对临床医生尤为