常见症状问诊 黄疸抽搐与惊厥意识障碍

第二节

常见症状问诊1目前一页\总数五十六页\编于八点1.解释心悸、恶心与呕吐、腹泻、便秘、便血、脱水的基本概念。2.简述上述症状的病因与发生机制。3.描述上述症状的临床特点与临床意义。4.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。教学目标2目前二页\总数五十六页\编于八点症状评估之九

心悸

Palpitation3目前三页\总数五十六页\编于八点概念：是一种自觉心脏跳动的不适感。心脏搏动可增强心率可快、可慢心律可规则或不规则4目前四页\总数五十六页\编于八点

发生机制一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。5目前五页\总数五十六页\编于八点

病因与临床表现1.心搏增强：生理性：特点持续时间短，一般影响正常活动病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。2.心率失常：其严重程度与心脏病变程度常不一致3.心脏神经官能症6目前六页\总数五十六页\编于八点

护理评估要点1.注意疾病病史或生理性刺激等诱发因素。2.心悸发作频率、持续时间与间隔时间、主观感受及伴随症状。3.心悸对人体功能性健康形态的影响。4.诊断、治疗及护理经过。7目前七页\总数五十六页\编于八点

相关护理诊断活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有关。焦虑：与心悸发作所致不适及担心预后有关。8目前八页\总数五十六页\编于八点症状评估之十

恶心与呕吐9目前九页\总数五十六页\编于八点基本概念

恶心(nausea)为一种特殊的上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，常为呕吐前兆表现。呕吐(vomiting)是胃和部分小肠的内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。恶心与呕吐是临床上极为常见的症状，基本上属机体的保护性功能。10目前十页\总数五十六页\编于八点病因与发生机制（一）发生机制（二）病因根据发生机制划分1．反射性呕吐（1）口咽部刺激（2）消化系统疾病胃肠疾病肝、胆、胰疾病等。（3）前庭功能障碍迷路炎等。（4）其他系统疾病青光眼、尿路结石、急性心梗等。2.中枢性呕吐

（1）中枢神经系统病变（2）全身性疾病（3）药物反应（4）中毒（5）精神因素11目前十一页\总数五十六页\编于八点（一）健康史1．既往史恶心呕吐常是各种疾病在临床上首先出现或主要的表现。2．手术史腹部手术后可因腹膜粘连而导致机械性肠梗阻。3．月经史避免忽视早孕引起的恶心呕吐。4．服用药物史临床上许多药物可引起恶心呕吐。护理评估要点12目前十二页\总数五十六页\编于八点（二）临床特点1．呕吐特点呕吐前一般先有明显恶心颅内压增高者恶心缺如或很轻，呕吐可呈喷射状。精神性呕吐也可无恶心或仅有轻微恶心，呕吐不费力。

护理评估要点13目前十三页\总数五十六页\编于八点（二）临床特点2．呕吐时间育龄期女性于晨间呕吐应想到早孕反应；尿毒症病人的呕吐有时也发生在晨间；鼻窦炎病人常表现为晨起恶心与干呕，为分泌物刺激咽部所致；幽门梗阻常常在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，多发生在夜间；前庭功能障碍引起的呕吐多与头部位置改变有关。护理评估要点14目前十四页\总数五十六页\编于八点（二）临床特点

3.呕吐物性状护理评估要点呕吐物带有大蒜味---有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者---幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者

---低位肠梗阻；呕吐物中有大量胆汁------小肠高位梗阻；呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色---上消化道出血。15目前十五页\总数五十六页\编于八点（三）病人的身心反应1．身体反应呕吐频繁、持续时间较久者，可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱以及消瘦和营养不良；儿童、老人和意识障碍者，易发生误吸而导致肺部感染，甚至窒息。2.心理反应护理评估要点16目前十六页\总数五十六页\编于八点（四）伴随症状1．腹痛可见于与急腹症相关的疾病，消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻等；2．头痛与眩晕伴有头痛者，除应考虑引起颅内压增高的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等；伴有眩晕者应考虑迷路病变。护理评估要点17目前十七页\总数五十六页\编于八点（五）诊疗及护理经过是否作过呕吐物毒物分析；血电解质及酸碱平衡的检测结果；是否已作胃镜、腹部B超、X线钡餐等辅助检查；治疗的方法及使用药物的种类、剂量、疗效；已采取的护理措施及效果。

护理评估要点18目前十八页\总数五十六页\编于八点1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。2.体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期呕吐和食物摄入量不足有关。4.潜在并发症：窒息。相关护理诊断19目前十九页\总数五十六页\编于八点症状评估之十一

呕血与黑便

hematemesisandmelena20目前二十页\总数五十六页\编于八点概念上消化道出血的表现呕血:(hematemesis)是屈氏韧带以上的消化器官，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆囊和胰出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。21目前二十一页\总数五十六页\编于八点概念上消化道出血的表现黑便:(melena)部分上消化道出血经过肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便。22目前二十二页\总数五十六页\编于八点病因与发病机制1.消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、胃炎。肝胆疾病、胰腺疾病2.血液疾病3.急性传染病：流行性出血热、钩体病等4.其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝功能衰竭

呕血最常见的原因依次为：⑴消化性溃疡、⑵食道或胃底静脉曲张破裂、⑶急性糜烂出血性胃炎⑷胃癌

23目前二十三页\总数五十六页\编于八点胃癌胃体溃疡射血食管静脉曲张24目前二十四页\总数五十六页\编于八点临床表现1.呕血与黑便：一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。幽门以上出血以呕血伴黑便为主，幽门以下出血以黑便为主。呕血的颜色取决于出血量及血液在胃肠道内停留的时间。黑便的颜色取决于出血的速度与肠蠕动的快慢。25目前二十五页\总数五十六页\编于八点临床表现

2.失血表现：出血程度症状血压

脉搏（次/分）尿量出血量（ml）占全身总血量（%）轻度皮肤苍白、头晕畏寒

正常正常或稍快

减少＜500

＜10中度冷汗、四肢湿冷、眩晕、口干、心悸下降

100～110

明显减少

800～1000

10～20

重度烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸急促、意识模糊显著下降＞120

尿少或尿闭

＞1500

30

26目前二十六页\总数五十六页\编于八点临床表现3.血液学改变：

血液被稀释-贫血表现，血止后可逐步恢复正常。4.发热：出血后24h内多可有发热，一般不超过3８.５℃，持续３～５天．27目前二十七页\总数五十六页\编于八点护理评估要点1.确定是否为呕血及黑便。2.有无与呕血与黑便相关的病史及其诱因。28目前二十八页\总数五十六页\编于八点3.注意呕血与黑便的次数、量、颜色及性状，结合出血后表现症状，可估计失血量。粪便隐血试验阳性者示：每日出血量＞5ml；黑便示出血量在50～70ml以上；呕血示胃内积血量达250～300ml；多于500ml的失血要结合全身表现症状来估计。出血量的估计主要根据血容量减少所致的脉搏、血压、皮肤粘膜颜色和温度、意识、尿量等周围循环衰竭表现。29目前二十九页\总数五十六页\编于八点4.出血是否停止。5.呕血与黑便对病人的影响。

6.诊断、治疗及护理经过。30目前三十页\总数五十六页\编于八点相关护理诊断

1.组织灌注量无效：与上消化道出血致血容量不足有关。2.活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。3.焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。4.潜在并发症：休克。31目前三十一页\总数五十六页\编于八点症状评估之十二

便血

（hematochezia)32目前三十二页\总数五十六页\编于八点概念便血指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血）隐血便：少量便血，可无肉眼所见的粪便颜色改变，仅有粪便隐血试验阳性。33目前三十三页\总数五十六页\编于八点病因上消化道的疾病下消化道的疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病全身性疾病34目前三十四页\总数五十六页\编于八点临床表现下消化道出血便血的次数、量、性状、颜色及其变化1.颜色：量多呈鲜红色；量少停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便35目前三十五页\总数五十六页\编于八点2.性状：鲜血便粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病；

脓血便痢疾,结肠癌；

洗肉水样便出血坏死性肠炎

暗红色果酱样便阿米巴痢疾3.气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味36目前三十六页\总数五十六页\编于八点护理评估要点1.确定是否为便血以及便血的次数、量、颜色及其变化2.有无与便血相关的疾病史或诱发因素。3.便血对病人的影响。4.诊断、治疗及护理经过。1.活动无耐力与便血所致贫血有关。2.焦虑与长期便血病因不明有关。相关护理诊断37目前三十七页\总数五十六页\编于八点小结呕血、黑便、便血、隐血便的概念；呕血、黑便和便血的病因及临床表现；呕血、黑便评估要点（尤其注意出血量的估计）和相关护理诊断。38目前三十八页\总数五十六页\编于八点症状评估之十三

腹泻39目前三十九页\总数五十六页\编于八点基本概念

腹泻(diarrhea)是指排便次数增多，粪质稀薄，或排粘液脓血和未消化的食物。病程在2个月以上者一般列为慢性腹泻。

40目前四十页\总数五十六页\编于八点病因与发生机制（一）病因1．急性腹泻

（1）急性肠道疾病（2）急性中毒（3）全身性疾病

（4）其他药物反应2.慢性腹泻（1）消化系统疾病（2）全身性疾病（3）药物副作用41目前四十一页\总数五十六页\编于八点（二）发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻（高渗性）渗出性腹泻肠蠕动增强性腹泻吸收不良性腹泻病因与发生机制42目前四十二页\总数五十六页\编于八点（一）健康史1．年龄细菌性痢疾以儿童和青壮年多见，但各年龄段均可发病；肠结核、肠道寄生虫病、Crohn病和非特异性溃疡性结肠炎等多见于青壮年；结肠癌和胰头癌主要见于中年和老年人。2．流行病史急性菌痢常有和痢疾患者接触史或不洁饮食史，以夏秋季多见。急性食物中毒常于进食后2～24小时内发生，有集体暴发史或同餐多人先后发病，也以夏秋季多见。护理评估要点43目前四十三页\总数五十六页\编于八点（一）健康史3．与饮食的关系禁食后仍有腹泻的，常提示腹泻的机制是肠道分泌过多或有渗出；禁食后腹泻停止，则提示是因食物中的某些成分引起的渗透性腹泻。4．用药史了解是否习惯性用泻药；腹泻前及病程中各种用药史，尤其是抗生素、制酸剂、甲状腺素、洋地黄、利尿剂等。

5．既往史护理评估要点44目前四十四页\总数五十六页\编于八点（二）临床特点1.急性腹泻：起病急，病程短，每天排便次数可达10次以上，粪便量多。2.慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，每天排便数次。护理评估要点45目前四十五页\总数五十六页\编于八点（二）临床特点3.不同病因下的腹泻特点小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分；大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、粘液，病变累及直肠时可出现里急后重。粘液血便或脓血粘液便多见于细菌性感染；粪便呈暗红色或果酱样常见于阿米巴痢疾；大便呈血水或洗肉水样可见于急性出血坏死性肠炎等；粪便呈米泔水样常见于霍乱和副霍乱；大便内含大量脂肪及泡沫，多为胰腺疾病或肠道吸收不良所致。护理评估要点46目前四十六页\总数五十六页\编于八点（三）病人的身心反应

腹泻会给人的身心带来多大危害？（四）伴随症状腹泻伴脐周疼痛、肠鸣音亢进且便后腹痛不缓解多见于小肠炎症性病变；若伴下腹部疼痛，且便后疼痛可缓解或减轻，多见于结肠疾病；腹泻伴里急后重多见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌；腹泻伴发热多见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠结核等感染性疾病；腹泻伴明显消瘦应考虑为小肠吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症等。

护理评估要点47目前四十七页\总数五十六页\编于八点

（五）诊疗及护理经过作过哪些检查，血生化指标有无改变；补液的成分、量及速度；用药的种类、剂量及疗效；采用的护理措施及效果。护理评估要点48目前四十八页\总数五十六页\编于八点1.营养失调：低于机体需要量与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。2.体液不足/有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。相关护理诊断49目前四十九页\总数五十六页\编于八点症状评估之十四

便秘50目前五十页\总数五十六页\编于八点基本概念

便秘(constipation)是指病人排便困难，一般每周排便次数少于3次，粪便质地干燥坚硬。51目前五十一页\总数五十六页\编于八点病因与发生机制（一）发生机制便秘发生与下列因素有关：①摄入食物过少或纤维素及水分不足，致肠内容物过少不足以刺激肠道的正常蠕动；②各种原因引起的肠道平滑肌张力