围手术期抗菌药物合理应用体会

内容抗菌药物的前世今生外科抗菌药物应用现状规范性文件临床微生物标本采集注意事项目前一页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物的前世今生目前二页\总数一百二十二页\编于十五点1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉菌，开启了抗生素时代1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病1948年，最早的广谱抗生素——四环素出现了，并广泛用于家畜饲养1956年，礼来公司发明了万古霉素

抗菌药物的前世今生目前三页\总数一百二十二页\编于十五点青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！目前四页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物的前世今生1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世1961年，意大利科学家发现头孢菌素，一代、二代头孢菌素相继出现

随着三代、四代头孢广泛应用MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市目前五页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物的前世今生泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现1985年，默沙东公司的亚胺培南（泰能）上市——最后的王牌目前六页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物：万用灵药？

随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”目前七页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物的前世今生2010年，《Lancet》发表一篇论文，发现携带有NDM-1基因的超级细菌

又称：新德里金属β-内酰胺酶1基因2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌（EHEC）目前八页\总数一百二十二页\编于十五点

信号和警示

“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）

目前九页\总数一百二十二页\编于十五点我们是否将再次经历一场如非典或者H1N1一样的疾病大暴发呢？“超级细菌”究竟有无破解良方？

抗菌药物的前世今生目前十页\总数一百二十二页\编于十五点外科抗菌药物应用现状目前十一页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物使用率居高不下抗菌药物不良反应

我国每年20万人死于药品不良反应8万人死于抗生素(40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致抗菌药物耐药性严重---超级细菌的出现资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年

而一代耐药菌产生只要2年

《抗菌药物临床应用指导原则》出台背景目前十二页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物使用的主要问题

1.使用无指征或指征不强

2.不注意患者的生理、病理状况

3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用

4.习惯于“传统”处方

5.品种的选择问题

6.给药方案问题

7.忽视配伍禁忌和药物的交互作用

8.商业因素及其他目前十三页\总数一百二十二页\编于十五点

外科预防用药不合理现状目的不明时机不当周期太长选药不当甚至错误给药方法不当目前十四页\总数一百二十二页\编于十五点目的不明不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物清洁手术选用只对格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素……目前十五页\总数一百二十二页\编于十五点时间过长普遍超过24~48小时，一般为一周，通常连续使用至出院目前十六页\总数一百二十二页\编于十五点选药不当普遍问题：

清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂目前十七页\总数一百二十二页\编于十五点给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药β-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗目前十八页\总数一百二十二页\编于十五点

外科治疗用药不合理现状治疗性用药未送病原学检查选药不当给药间隔不当肝肾功能不全患者未调整用药治疗药物监测方法不当目前十九页\总数一百二十二页\编于十五点治疗性用药未送病原学检查治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可根据经验选择抗菌药；未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因，例如：患者拒做或无法取样。目前二十页\总数一百二十二页\编于十五点

选药不当抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。目前二十一页\总数一百二十二页\编于十五点

给药间隔不当青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星0.5gqd效果最佳。目前二十二页\总数一百二十二页\编于十五点肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。目前二十三页\总数一百二十二页\编于十五点

治疗药物监测方法不当老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(30~65mg·L-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。方法：万古霉素给药后3~4个维持剂量时，在下一次给药前30min采集血药谷浓度维持在15~20mg·L-1。目前二十四页\总数一百二十二页\编于十五点耐药性二重感染不良反应感染未有效控制,反而加重预防用药不当目前二十五页\总数一百二十二页\编于十五点细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs目前二十六页\总数一百二十二页\编于十五点各地监测网报送数据东北地区9家华北地区16家华东地区25家西北地区10家西南地区14家中南地区10家管理部门：卫生部医政司医疗处目前二十七页\总数一百二十二页\编于十五点鼓楼医院抗感染药物应用现状目前二十八页\总数一百二十二页\编于十五点南京市鼓楼医院2011年

病原菌分布目前二十九页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院肺炎克雷伯菌耐药情况分析抗生素名称

数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)头孢哌酮/舒巴坦46312.316.271.5氨苄西林463100（停用）00哌拉西林46347.6（慎用）22.929.4氨苄西林/舒巴坦46341.5（慎用）10.448.2替卡西林/克拉维酸46336.7（预警）16.446.9哌拉西林/他唑巴坦46317.916.265.9头孢呋辛46337.1（预警）3.759.2头孢他啶46327.46.366.3头孢噻肟46338.9（预警）7.353.8头孢吡肟46319.7575.4头孢西丁46319.93.576.7氨曲南46326.18.965亚胺培南4636.711.282.1阿米卡星4639.513.277.3左旋氧氟沙星46321.83.274.9复方新诺明

46332.6（预警）2.465目前三十页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院铜绿假单胞菌耐药情况分析2011年南京市鼓楼医院铜绿假单胞菌耐药情况分析抗生素名称

数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)头孢哌酮/舒巴坦50420.821.257.9替卡西林/克拉维酸50438.3（预警）061.7哌拉西林/他唑巴坦50423.8076.2头孢他啶50421.24.274.6头孢吡肟50419.87.772.4氨曲南50431.9（预警）19.348.8亚胺培南50420.82.277美洛培南50418.32.679.2阿米卡星50418.79.172.2环丙沙星50417.37.375.4左旋氧氟沙星50424.86.968.3目前三十一页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况分析抗生素名称数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)左旋氧氟沙星21714.72.382.9复方新诺明2175.52.392.2米诺环素

2171.45.193.5目前三十二页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院金黄色葡萄球菌耐药情况分析抗生素名称

数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G55496（停用）04苯唑西林55456.3（参照药敏）043.7阿米卡星55427.48.164.4氧氟沙星55455.8（参照药敏）0.543.7复方新诺明55320.62.277.2克林霉素55348.8（慎用）6.544.7红霉素55473.1（参照药敏）3.223.6呋喃妥因1010000利奈唑胺5540099.8万古霉素5540099.8替考拉宁5540.40.599.1四环素55352.8（参照药敏）047.2目前三十三页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况分析抗生素名称数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G

50494.6（停用）05.4苯唑西林50479.2（停用）020.8阿米卡星50461.692.5氧氟沙星50464.5（参照药敏）134.5复方新诺明50445.5（慎用）2.651.9克林霉素50427.47.365.3红霉素50482.7（停用）116.3呋喃妥因825075利奈唑胺50400100万古霉素50400100替考拉宁5040199四环素

50429.60.270.2目前三十四页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院粪肠球菌耐药情况分析抗生素名称

数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G20319.5080.5氨苄西林2038.4091.6高浓度庆大霉素20348.8（慎用）051.2左旋氧氟沙星20339.4（预警）9.451.2利奈唑胺2030.52.597万古霉素20316.492.6替考拉宁20300.599.5目前三十五页\总数一百二十二页\编于十五点2011年南京市鼓楼医院屎肠球菌耐药情况分析抗生素名称数量%R(耐药率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G

20893.7（停用）06.3氨苄西林20892.3（停用）07.7高浓度庆大霉素20875（停用）0.524.5左旋氧氟沙星20891.3（停用）3.45.3利奈唑胺2081.4098.6万古霉素2081.40.598.1替考拉宁

2081.40.598.1目前三十六页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物整治规范性文件目前三十七页\总数一百二十二页\编于十五点规范性文件《鼓楼医院抗感染药物使用管理规范》2009年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医政发〔2009〕38号《全国抗菌药物临床应用专项整治》卫办医政发〔2012〕32号

目前三十八页\总数一百二十二页\编于十五点鼓楼医院抗感染药物使用管理规范围手术期抗菌药物预防应用管理治疗性使用抗菌药物检查考核要点抗感染药物分级使用管理规范β－内酰胺类药品过敏性试验规范目前三十九页\总数一百二十二页\编于十五点围手术期抗菌药物预防应用管理目前四十页\总数一百二十二页\编于十五点手术名称抗菌药物选择颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素乳腺手术腹外疝手术一般骨科手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素,可加用甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素周围血管外科手术胃十二指肠手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松胸外科手术(食管、肺)应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；＋甲硝唑结、指肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；＋甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）附件：常见手术预防用抗菌药物表

目前四十一页\总数一百二十二页\编于十五点手术最可能的病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术乳房手术头颈外科手术腹外疝外科神经外科手术应用植入物或假体的手术经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）各类手术最易引起感染的病原菌-1摘自《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》2006目前四十二页\总数一百二十二页\编于十五点手术最可能的病原菌矫形外科手术（包括用螺钉、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）阑尾手术结、直肠手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌各类手术最易引起感染的病原菌-2摘自《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》2006目前四十三页\总数一百二十二页\编于十五点

围手术期使用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%目前四十四页\总数一百二十二页\编于十五点SSI诊断标准目前四十五页\总数一百二十二页\编于十五点

切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，

并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染目前四十六页\总数一百二十二页\编于十五点

切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述

情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列

症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口

深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染目前四十七页\总数一百二十二页\编于十五点

器官／腔隙感染

术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等目前四十八页\总数一百二十二页\编于十五点不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，

脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，

鞘套感染血管：静脉或动脉感染目前四十九页\总数一百二十二页\编于十五点在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]目前五十页\总数一百二十二页\编于十五点SSI发生率1986年

1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%）按手术类别和SSI类别进行了分析目前五十一页\总数一百二十二页\编于十五点不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4目前五十二页\总数一百二十二页\编于十五点小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9目前五十三页\总数一百二十二页\编于十五点不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000目前五十四页\总数一百二十二页\编于十五点小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙目前五十五页\总数一百二十二页\编于十五点手术切口的分类及分类标准

类别标准Ⅰ类:清洁切口未进入炎症区

未进入呼吸、消化道

未进入泌尿生殖道

闭合性创伤手术符合上述条件者目前五十六页\总数一百二十二页\编于十五点手术切口的分类及分类标准

类别标准Ⅱ类:清洁—污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术目前五十七页\总数一百二十二页\编于十五点手术切口的分类及分类标准

类别标准Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域

胃肠道内容有明显溢出污染术中无菌技术有明缺陷者

--如开胸心脏按压目前五十八页\总数一百二十二页\编于十五点手术切口的分类及分类标准

类别标准

Ⅳ类:污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术已有临床感染或脏器穿孔的手术目前五十九页\总数一百二十二页\编于十五点Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药适应证范围大、时间长(＞2小时)或失血量大(＞1500ml)的手术；

手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等

有感染高危因素者，如高龄(＞70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。目前六十页\总数一百二十二页\编于十五点预防用药选择Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g）对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

目前六十一页\总数一百二十二页\编于十五点预防用药给药方法应于术前30min～2h内（剖宫产手术除外）

，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积≤100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度；心功能不全患者可延长滴注时间至1~2h；克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

目前六十二页\总数一百二十二页\编于十五点预防用药给药方法抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。目前六十三页\总数一百二十二页\编于十五点使抗菌药物合理使用指标大幅度改善用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间合格率达100%切口感染率0%使药物经济学指标明显改善抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比明显减少住院天数缩短管理成效目前六十四页\总数一百二十二页\编于十五点预防性使用抗生素的结果无菌手术后几乎没有发生感染的现象目前六十五页\总数一百二十二页\编于十五点清洁-污染手术需预防用抗菌药物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠

前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染目前六十六页\总数一百二十二页\编于十五点需预防用抗菌药物胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术污染手术目前六十七页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物预防的依据据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%不同类别切口的感染率有显著不同目前六十八页\总数一百二十二页\编于十五点预防用药的剂量抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用

不必使用严重感染的剂量目前六十九页\总数一百二十二页\编于十五点给药的持续时间手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可消灭可能污染的细菌目前七十页\总数一百二十二页\编于十五点给药的持续时间特殊的清洁手术及清洁-污染手术<24小时，个别情况可延长至48小时污染手术可依据患者情况酌量延长清除可能已定植的细菌★延长预防性抗菌药物使用时间与耐药菌的出现密切相关目前七十一页\总数一百二十二页\编于十五点术后预防用药的给药间隔按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等目前七十二页\总数一百二十二页\编于十五点品种的选择

手术类别是否需要用药如何选择药品清洁手术一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）针对切口感染（凝固酶阴性葡萄球菌）清洁—污染手术污染手术针对性规范用药针对手术部位感染或术后全身感染的病原菌目前七十三页\总数一百二十二页\编于十五点品种的选择抗菌药物的选择视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用要视本医疗机构细菌监测结果选用目前七十四页\总数一百二十二页\编于十五点品种的选择视抗菌药物的抗菌谱和药动学特性选择选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种目前七十五页\总数一百二十二页\编于十五点品种的选择---注意事项针对正常菌群由于寄居部位改变及可能的暂居菌的污染所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括耐药菌可能引起的污染

应选择杀菌剂目前七十六页\总数一百二十二页\编于十五点卫生部卫办医政发〔2009〕38号严格控制Ⅰ类切口手术预防用药严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制目前七十七页\总数一百二十二页\编于十五点严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。目前七十八页\总数一百二十二页\编于十五点加强微生物检测与细菌耐药监测

建立抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药目前七十九页\总数一百二十二页\编于十五点北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]目前八十页\总数一百二十二页\编于十五点248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05目前八十一页\总数一百二十二页\编于十五点

用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）目前八十二页\总数一百二十二页\编于十五点细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同目前八十三页\总数一百二十二页\编于十五点短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量目前八十四页\总数一百二十二页\编于十五点抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，

不予提倡★不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★必要时可用新霉素、杆菌肽等★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原

海棉）局部应用可能有一定益处目前八十五页\总数一百二十二页\编于十五点全国抗菌药物临床应用专项整治

综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。目前八十六页\总数一百二十二页\编于十五点全国抗菌药物临床应用专项整治I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。目前八十七页\总数一百二十二页\编于十五点腹腔镜胆囊切除术

抗菌药物使用规范常规腹腔镜胆囊切除术头孢呋辛1.5g术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药物。有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作为预防用药。目前八十八页\总数一百二十二页\编于十五点腹腔镜胆囊切除术

抗菌药物使用规范若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但仍然顺利完成手术。术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。

目前八十九页\总数一百二十二页\编于十五点急性单纯性阑尾切除术

抗菌药物使用规范疾病纳入标准1、有典型的“转移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、体温＜38.5℃，病程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。3、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。4、血常规示：白细胞总数＜12.0×109/L，中性粒细胞比例＜80%。5、年龄＜70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。6、入院后未行抗菌药物保守治疗。目前九十页\总数一百二十二页\编于十五点急性单纯性阑尾切除术

抗菌药物使用规范预防性抗菌药物选择及用药时间1、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药物应选择：头孢呋辛1.5g，（可联用甲硝唑0.5g）术前30分钟静脉滴注。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂头孢呋辛1.5g（可联用甲硝唑0.5g）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或即刻反应史（半小时内出现的过敏反应，常见的表现有荨麻疹、支气管哮喘、过敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）者，应使用氨曲南作为预防用药；有头孢过敏史者（包括皮试阳性）建议使用氨曲南作为预防用药。

目前九十一页\总数一百二十二页\编于十五点全国抗菌药物临床应用专项整治医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。目前九十二页\总数一百二十二页\编于十五点治疗性使用抗菌药物考核要点目前九十三页\总数一百二十二页\编于十五点治疗性使用抗菌药物考核要点

①抗感染药物使用、更改、停用时是否说明理由，并在病程记录上有所记录；②抗感染药物使用必须符合抗感染药物分级管理规定；③特殊使用、三联及以上抗感染药物联用时是否有申请，并在病程记录上有所记录；④

治疗性使用或更改抗感染药物前是否采集标本做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。目前九十四页\总数一百二十二页\编于十五点抗感染药物分级使用

管理规范目前九十五页\总数一百二十二页\编于十五点抗感染药物分级使用管理规范一级（非限制使用）：住院及以上医师可开具二级（限制使用）：主治及以上医师可开具，医嘱开具者必须为主治及以上医师三级（特殊使用）：住院医师、主治医师应填写申请表，经副主任及以上医师签字认可后方可开具部分三级（需会诊使用）：住院医师、主治医师应填写申请表，经两名副主任及以上医师签名同意方可开具目前九十六页\总数一百二十二页\编于十五点抗感染药物分级使用管理规范三种及以上抗感染药物联用时，住院医师、主治医师应填写申请表，经副主任及以上医师同意，方可开具。紧急情况下未经会诊同意，临床医师可以越级使用高于权限的抗感染药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。目前九十七页\总数一百二十二页\编于十五点β－内酰胺类药品过敏性试验规范目前九十八页\总数一百二十二页\编于十五点β－内酰胺类药品过敏性试验规范青霉素类药物过敏性试验办法头孢菌素类药物过敏性试验办法头孢菌素加酶抑制剂类药物过敏性试验办法碳青霉烯类和其他β-内酰胺类药物过敏性试验办法目前九十九页\总数一百二十二页\编于十五点

青霉素类药物过敏性试验办法

有既往青霉素过敏史者或青霉素皮肤试验阳性者禁用。使用青霉素当更换不同批号时，须使用新批号的青霉素重做皮肤试验。使用青霉素类药物停药72h需再次使用时，必须重做皮肤试验。

目前一百页\总数一百二十二页\编于十五点头孢菌素类药物过敏性试验办法

有青霉素过敏性休克或即刻反应者，禁用头孢菌素；有既往头孢菌素类药物过敏史或头孢菌素类药物皮肤试验阳性者禁用；目前一百零一页\总数一百二十二页\编于十五点头孢菌素类药物过敏性试验办法

青霉素皮肤试验阳性史或过敏体质者，必须使用β-内酰胺类药物时，在用药前必须用拟用药物进行皮肤试验无青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类药物过敏史者，除说明书要求外，过敏性试验不列为常规，但在患者首次使用时，应严密观察患者20分钟。目前一百零二页\总数一百二十二页\编于十五点头孢菌素类药物过敏性试验办法

须原液皮试药品注射用头孢唑啉钠、头孢西丁钠、头孢美唑钠、头孢米诺钠、头孢替安、头孢噻肟钠青霉素皮试阳性者须原液皮试药品注射用头孢拉定、头孢呋辛钠、头孢孟多酯钠、头孢唑肟钠、头孢曲松钠、头孢地嗪钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟钠、头孢匹胺钠、头孢匹罗、拉氧头孢钠目前一百零三页\总数一百二十二页\编于十五点头孢加酶抑制剂类药物过敏性试验办法

对青霉素类、头孢菌素类及拟用药物或拟用药物所含任一成分过敏者禁用。使用本类药物前，必须进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。

目前一百零四页\总数一百二十二页\编于十五点碳青霉烯类药物过敏性试验办法对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏性休克史者禁用。对其他碳青霉烯类药物有过敏史者禁用。对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史者及过敏体质者慎用特殊药品：注射用帕尼培南/倍他米隆，在使用前，应按要求进行原液皮试，阳性者禁用。目前一百零五页\总数一百二十二页\编于十五点其他β-内酰胺类药物过敏性试验办法

氨曲南对本品过敏者禁用；对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史者及过敏体质者慎用。目前一百零六页\总数一百二十二页\编于十五点临床微生物标本采集注意事项目前一百零七页\总数一百二十二页\编于十五点目前我院标本采集出现的主要问题

标本采集，未在抗生素使用之前，阳性率下降；标本留取不合要求，如痰标本、尿液标本留取前未清洁口腔和外阴；痰标留取的口水等等。采集容器不符合要求，如尿液标本用尿常规试管留取，脑脊液标本用普通试管留取；检验单申请单不合要求，常出现病人信息不全，病区错误、住院号错误等。目前一百零八页\总数一百二十二页\编于十五点标本收集原则及时、无菌操作、在抗生素使用前采集的原则；采用无菌专用容器收集，采集后立即送检（2h内）。目前一百零九页\总数一百二十二页\编于十五点脓液标本采集操作规程采集指征局部组织或器官有化脓性感染表现，应进行细菌培养。