椎管内麻醉并发症防治专家共识

椎管内麻醉并发症防治

教授共识周业建

椎管内麻醉并发症防治专家共识第1页概述定义：

指椎管内注射麻醉药品及相关药品所引发生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来不良影响目标：为明确椎管内阻滞并发症基本防治标准、降低麻醉风险并最大程度地改进患者预后本“教授共识”仅为提升麻醉质量而制订，不含有强制性，也不应作为医疗责任判定依据。椎管内麻醉并发症防治专家共识第2页

椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症2药品毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第3页心血管系统并发症

呼吸系统并发症全脊髓麻醉

恶心呕吐

尿潴留

3216异常广泛脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第4页1椎管内阻滞相关并发症2药品毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第5页局麻药全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）

321肾上腺素不良反应

42药品毒性相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第6页（二）马尾综合征

马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征临床综合征，其表现为：不一样程度大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功效减弱。

椎管内麻醉并发症防治专家共识第7页（1）局麻药鞘内直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作原因损伤。马尾综合征病因

椎管内麻醉并发症防治专家共识第8页马尾综合征马尾综合征危险原因

主要原因影响原因备注蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度给药剂量最主要原因局麻药浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布原因如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更靠近尾端间隙、注药速度迟缓（采取小孔导管）等,将造成局麻药分布受限而增加其在尾端积聚，加重对神经毒性作用。局麻药种类局麻药直接神经毒性血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药品中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引发神经损伤。椎管内麻醉并发症防治专家共识第9页

因为局麻药神经毒性当前尚无有效治疗方法，预防显得尤为主要：（1）连续脊麻导管置入蛛网膜下腔深度不宜超出4cm,以免置管向尾过深；（2）采取能够满足手术要求最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量要求；（3）脊麻中应该选取最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖终浓度（1.25％至8％）不得超出8％；马尾综合征马尾综合征预防

椎管内麻醉并发症防治专家共识第10页

一旦发生当前尚无有效治疗方法，能够下办法辅助治疗：（1）早期可采取大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷脂)等药品；（2）后期可采取高压氧治疗、理疗、针灸、功效锻炼等伎俩；（3）局麻药神经毒性引发马尾综合征患者，肠道尤其是膀胱功效失常较为显著，需要支持疗法以防止继发感染等其它并发症。马尾综合征治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识第11页局麻药全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）

321肾上腺素不良反应

42药品毒性相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第12页（三)短暂神经症（TNS）

症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝 体格检验和影像学检验无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS临床表现

椎管内麻醉并发症防治专家共识第13页短暂神经症（TNS）

当前病因尚不清楚，可能病因或危险原因以下：

（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位（3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药浓聚等原因。TNS病因和危险原因

椎管内麻醉并发症防治专家共识第14页短暂神经症（TNS）

尽可能采取最低有效浓度和剂量局麻药液TNS预防

椎管内麻醉并发症防治专家共识第15页（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS治疗；（2）最有效治疗药品为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包含热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药品。短暂神经症（TNS）TNS治疗

椎管内麻醉并发症防治专家共识第16页1椎管内阻滞相关并发症2药品毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识第17页穿刺与置管相关并发症出血

椎管内血肿感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其它：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548椎管内麻醉并发症防治专家共识第18页

椎管内血肿是一个罕见但后果严重并发症。

临床表现为:

在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功效障碍，最终发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警觉椎管内血肿发生。 其诊疗主要依靠临床症状、体征及影像学检验。椎管内血肿临床表现椎管内麻醉并发症防治专家共识第19页

椎管内血肿椎管内血肿形成原因和危险原因形成原因⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管损伤⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。危险原因⑴患者原因：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功效异常；⑵麻醉原因：采取较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管置入及拔除；⑶治疗原因：围手术期抗凝和溶栓治疗。椎管内麻醉并发症防治专家共识第20页

椎管内血肿椎管内血肿预防⑴穿刺及置管时操作轻柔，防止重复穿刺⑵对有凝血障碍及接收抗凝治疗患者尽可能防止椎管内阻滞1）对凝血功效异常患者评定，仔细权衡施行椎管内阻滞利益和风险后做出个体化麻醉选择。血小板低于80×109/L椎管内血肿风险显著增大2）关于围手术期应用不一样抗凝药品治疗患者，可参考美国教授共识（附录一）3）神经功效监测时间间隔，对行溶栓治疗患者应每2小时进行一次神经功效检验（3）产科患者凝血异常和血小板降低症较常见，其麻醉前血小板下降速度与血小板计数一样主要，血小板进行性下降提醒椎管内血肿风险较大椎管内麻醉并发症防治专家共识第21页1)普通肝素（1）静脉用肝素停药四小时后方可穿刺、置管、拔管穿刺、置管、拔管后一小时方可应用与抗凝、溶栓联合增加风险（2）皮下肝素

<10000单位/日无禁忌（衰弱病人除外）

>10000单位/日同静脉肝素应用5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞2)低分子肝素（1）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险（2）单次脊麻安全（3）预防量12小时后、治疗量二十四小时后方可穿刺（4）术前2小时则防止椎管内阻滞（5）穿刺二十四小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用椎管内麻醉并发症防治专家共识第22页3)口服抗凝药（1）穿刺前停用，PT值恢复正常（2）术前华法林>36小时，每日监测PT和INR，停药后3～5天才能恢复正常（3）口服华法林不超36小时，不影响凝血状态（4）INR<1.5方可拔管

4)抗血小板药品单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其它抗凝药联合则增加风险椎管内麻醉并发症防治专家共识第23页5)溶栓药和纤维蛋白溶解药（1）防止实施椎管内阻滞（2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药（3）已施行椎管内阻滞最少每2小时进行神经功效评定一次（4）以最小范围阻滞以利于神经功效评定（5）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管椎管内麻醉并发症防治专家共识第24页⑴椎管内血肿治疗关键在于及时发觉和快速果断处理，防止发生不可逆性损害，脊髓压迫超出8小时则预后不佳。⑵新发生或连续进展背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；⑶尽可能快速地进行影像学检验，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎管内血肿诊疗与治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识第25页硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血

椎管内血肿感染神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其它：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548椎管内麻醉并发症防治专家共识第26页

（四）硬膜穿破后头痛脊麻近年来逐步下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7%硬膜外麻醉硬膜损伤发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超出52%患者出现头痛脑脊液连续泄漏引发颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低代偿性脑血管扩张硬膜穿破后头痛发生率和发生机理椎管内麻醉并发症防治专家共识第27页症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，普通为12～48小时，极少超出5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复头痛特点:坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或二者兼有，极少累及颞部疼痛其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调整困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛临床表现椎管内麻醉并发症防治专家共识第28页硬膜穿破后头痛危险原因患者原因最主要年纪，年轻人发病率高其它原因有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史低体重指数年轻女性发生硬膜穿破后头痛风险最大操作原因最主要是穿刺针型号和尖端设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低其它原因有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高椎管内麻醉并发症防治专家共识第29页

（1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想选择（2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针（3）阻力试验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低（4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时降低穿破后头痛发生率（5）延长卧床时间和主动补液并不能降低硬膜穿破后头痛发生率硬膜穿破后头痛预防椎管内麻醉并发症防治专家共识第30页等候自行缓解许多硬膜穿破后头痛，尤其是轻度到中度病例，未经处理会自行缓解药品治疗药品治疗有一定作用，尤其对中度到重度等候自行缓解病例惯用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需重复给药硬膜外腔充填法最有效方法，适适用于严重症状不缓解病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml普通于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不提议预防性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停顿注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险发烧患者，当前尚无证据证实禁用于艾滋病患者硬膜穿破后头痛治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识第31页神经机械性损伤硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血

椎管内血肿感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结

其它：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548椎管内麻醉并发症防治专家共识第32页（五）神经机械性损伤

发生率:

脊麻为3.5/10000～8.3/10000，硬膜外为0.4/10000～3.6/10000。但直接机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因：（1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；（2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药品长久连续鞘内灌注引发鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤发生率和病因椎管内麻醉并发症防治专家共识第33页（1）穿刺时感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提醒神经损伤可能（2）出现超出预期时间和范围运动阻滞、运动或感觉阻滞再发，应马上怀疑是否有神经损伤发生（3）进展性神经症状，如伴有背痛或发烧，则符合硬膜外血肿或脓肿表现，应尽快行影像学检验以明确诊疗。神经机械性损伤神经机械性损伤临床诊疗和治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识第34页产后神经损伤并发症判别诊疗椎管内麻醉后神经并发症都与椎管内麻醉相关？还可能由妊娠和分娩所引发神经损伤和产科相关神经损伤加以判别诊疗不但仅是出于法医学考虑，还有利于对患者神经功效预后做出准确判断经过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症诊疗。影像学检验判定神经损伤发生位置，肌电图检验有利于神经损伤定位。因为去神经电位出现于神经损伤后两周，假如在麻醉后很快便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。椎管内麻醉并发症防治专家共识第35页产科病人神经损伤神经损伤表现原因1、腰骶干损伤垂足1、胎儿头部压迫2、巨大胎儿3、产程过长4、扁平骨盆2、腓总神经损伤足背区感觉减弱截石位腓骨头压迫3、异常股神经痛大腿前侧上方感觉减弱截石位膝关节过分屈曲，压迫股皮神经4、股神经麻醉股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱骨盆内胎头或手术牵拉股神经5、闭孔神经麻醉大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力闭孔神经受压椎管内麻醉并发症防治专家共识第36页不一样神经损伤判别诊疗穿刺针脊髓损伤血管损伤脊髓前动脉综合征硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤或脂肪过多症危险原因非特异性：脊间隙识别失误椎旁入路（侧路）动脉硬化；长时间重度低血压抗凝感染转移癌病人年纪非特异非特异老年老年危险大非特异非特异发作时间突发-几小时突发-几小时突发-几小时突发-1～3天1～3天突发-几小时运动体征肌力减弱-肌无力肌力减弱-肌无力肌力减弱-肌无力进行性运动障碍进行性运动障碍肌力减弱-肌无力感觉体征可改变可改变可改变-固定进行性感觉障碍进行性感觉障碍可改变全身症状无无无不一样背痛；肠、膀胱功效障碍发烧，肌无力，背痛以往背痛加重影像检验MRI在早期可能正常MRI在早期可能正常脊髓梗塞硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫椎管内麻醉并发症防治专家共识第37页（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠，尤其是对肥胖患者，需尤其注意（2）接收长久鞘内阿片药品治疗患者有发生鞘内肉芽肿风险（3）伴有后背痛癌症患者中超出90%有脊椎转移（4）全身麻醉或深度镇静下穿刺神经机械性损伤危险原因椎管内麻醉并发症防治专家共识第38页（1）凝血异常患者防止应用椎管内麻醉（2）严格无菌操作、仔细地确定椎间隙水平、穿刺针和导管置入时细心操作（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变患者尽可能防止应用椎管内麻醉（5）穿刺时如伴有显著疼痛，应马上撤回穿刺针神经机械性损伤预防椎管内麻醉并发症防治专家共识第39页对于血管性损伤，当前尚无有效治疗方法诱导性高血压、大剂量类固醇激素和／或降低脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需深入加以验证

氢考300mg/d,三天，重者甲强龙30mg/kg,45分钟后5.4mg/kg.h至24小时如神经影像学检验提醒有神经占位性损伤应马上请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫能够使神经功效得到最大可能恢复神经机械性损伤治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识第40页

结语椎管内麻醉并发症防治专家共识第41页当前认为，应用椎管内麻醉最基本适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害结果患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉绝对禁忌证。其它椎管内麻醉禁忌证包含：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功效障碍、严重低血容量和贫血、严重心脏病等等。出于法律上考虑，并存神经病变也常被作为椎管内麻醉禁忌证椎管内麻醉并发症防治专家共识第42页关于椎管内麻醉适应证和禁忌证掌握应综合患者病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法风险利益评定，由麻醉医生依据详细临床情况做出个性化判断在面临可能引发椎管内麻醉并发症危险原因时，椎管内麻醉选择是否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范给予实施椎管内麻醉并发症防治专家共识第43页中华医学会麻醉学分会《关于确保椎管内麻醉安全相关指导意见》为确保接收椎管内麻醉患者生命安全，防止相关麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会在调查研究基础上，提出以下指导意见：椎管内麻醉并发症防治专家共识第44页废弃以往普遍使用、经过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔操作方法，以防止大量