压疮的分期和预防措施

压疮的分期和预防措施CompanyLogo内容提要压疮概述1压疮发生原因及病理生理2压疮创面分期及处理3压疮预防办法4压疮的分期和预防措施2/33CompanyLogo一压疮概述

压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见严重并发症之一，可能造成患者疾病恢复延期、严重感染甚至死亡。压疮预防与护理一直是临床护理难题，受到普遍关注压疮的分期和预防措施3/33CompanyLogo一压疮概述1.压疮定义：[美国国家压疮教授咨询小组及欧洲压疮教授咨询小组（BPUAP/EPUAP）]

压疮是局部皮肤和（或）皮下组织不足损伤，通常在骨隆突处，作为压力，或剪切力综合作用结果。一些相关原因或混杂原因也与压疮发生发展相关，这些原因主要性仍有待说明。教授组认为：剪切力总是伴随有摩擦力，当摩擦力很高时，剪切力也一定很高。压疮的分期和预防措施4/33CompanyLogo一压疮概述2.压疮流行病学资料压疮易患原因依次为运动性减退、皮肤改变和年纪增加，所以，长久卧床患者、脊髓损伤患者及老年人尤其是老年卧床患者成为发生压疮高危人群。3.压疮治疗与护理花费当前压疮发生率与20年前比较并没有显著下降，预防和护理在护理领域仍是难题，压疮发生不但降低病人生活质量而且压疮治疗与护理消耗了巨大医药资源。

压疮的分期和预防措施5/33一压疮概述4.压疮好发部位压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨突部分及受压部位，而且会随患者卧位不一样、受压点不一样而不一样。压疮的分期和预防措施6/33CompanyLogo一压疮概述仰卧位侧卧位俯卧位坐位枕骨隆突、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾坐骨结节压疮的分期和预防措施7/33一压疮概述5.压疮并发症压疮并发症包含感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面极易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌经过血行传输引发败血症，另外感染可经过直接蔓延或血行传输而引发骨髓炎，如未及时治疗，压疮伤口将难以愈合。通常压疮病人伤口愈合时间较长，重复摩擦和刺激，压疮创面易并发鳞状上皮细胞癌，其概率为0.5%。压疮的分期和预防措施8/33二压疮发生原因与病理生理1.压疮发生原因引发压疮主要原因是压力，过分压力作用于皮肤上造成皮肤病理改变与压力强度、压力连续作用时间及组织耐受相关。压疮的分期和预防措施9/33二压疮发生原因与病理生理二压疮病理生理压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色从新出现。其病理生理学机制为受压部位毛细血管及微静脉扩张。并伴有轻微血管周围淋巴细胞浸润及轻中度真皮水肿。压疮的分期和预防措施10/33CompanyLogo二压疮发生原因与病理生理

内在原因：压力摩擦力剪切力潮湿原因

外在原因：年纪原因运动性原因营养原因组织灌注其它原因压疮的分期和预防措施11/33二压疮发生原因与病理生理二压疮病理生理当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织和骨连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和柔软组织表面形成，而不是在皮肤表面或皮下组织。皮肤表面损伤往往只是压力性溃疡冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积坏死组织和缺血改变。在受到压力时，供给肌肉和皮肤血供交通支首先被阻断，造成肌肉和皮肤缺血，不过皮肤依然有一部分血供来自皮肤供血支，所以，压力性溃疡往往发生深部损伤比较严重。压疮的分期和预防措施12/33三压疮分期及处理美国压力溃疡顾问小组（NPUAP）与年对压疮从新分期，将压疮分为：Ⅰ期（StageⅠ）压疮Ⅱ期（StageⅡ）压疮Ⅲ期（StageⅢ）压疮Ⅳ期（StageⅣ）压疮不可分期（Unstageable）压疮可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）压疮压疮的分期和预防措施13/33三压疮分期及处理

Ⅰ期（StageⅠ）压疮1.皮肤完整，出现压之不褪色红斑，通常发生在骨隆突处。2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。3.在深色皮肤病人身上极难发觉红斑，但高风险病人要进行压疮危险标志。压疮的分期和预防措施14/33三压疮分期及处理

Ⅰ期（StageⅠ）压疮处理1.局部能够不用任何敷料。防止在受压，观察局部发红皮肤颜色消退情况，对于深色皮肤患者观察局部皮肤颜色与周围皮肤颜色差异改变。2.减小局部摩擦力，局部能够给予透明薄膜或薄水胶体敷料，观察局部皮肤颜色改变。压疮的分期和预防措施15/33三压疮分期及处理Ⅱ期（StageⅡ）压疮1.表皮和部分真皮缺损，表现完整或开放/破溃血清性水疱，也能够表现为一个浅表开放粉红色创面，周围无坏死组织溃疡，有时甚至较干燥。2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相判别。3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。压疮的分期和预防措施16/33三压疮分期及处理Ⅱ期（StageⅡ）压疮处理1.水泡：直径小于2厘米小水泡，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤，直径大于2厘米，能够抽出液体后再贴透明薄膜保护皮肤。如水泡破损，暴露出红色创面。按浅层溃疡标准处理伤口2.浅层溃疡：Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，可依据渗液情况使用适当敷料渗液较少时，可用薄水胶体敷料，依据渗液情况2--3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚水胶体或泡沫敷料，3--5天更换一次。压疮的分期和预防措施17/33

三压疮分期及处理

Ⅲ期（StageⅢ）压疮1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。3.此期压疮深度随解剖部位不一样而含有不一样表现，比如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪部位，比如：臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部组织。压疮的分期和预防措施18/33三压疮分期及处理

Ⅳ期（StageⅣ）压疮1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可见显露或探及外露骨骼或肌腱。2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。3.此期压疮也能够深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可致骨髓炎。4.此期压疮深度取决于其解剖位置，比如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。压疮的分期和预防措施19/33三压疮分期及处理Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理1.去除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮创面通常覆盖较多坏死组织，所以首先要进行创面清创处理。2.控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前取分泌物做细菌和药敏培养，依据培养结果选适当抗生素治疗，感染伤口能够选择适当消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。3.伤口渗液处理：依据伤口愈合不一样时期渗液特点，进行伤口管理，可选取恰当敷料，也能够负压治疗，主要目标到达伤口液体平衡，细胞部发生脱水，也不会肿胀压疮的分期和预防措施20/33三压疮分期及处理

4.伤口潜行和窦道处理：在伤口评定时，假如发觉伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评定潜行范围及窦道深度，在肛门附近伤口要检验是否有瘘管存在。依据潜行和窦道深度及渗出情况选择适当敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道基底部，但填充是不要太紧而对伤口产生压力。5.关节处伤口处理：压疮伤口好发于关节部位，因为关节处皮下组织比较少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合。保护好关节处伤口是关键。6.足踝部伤口处理：因为足跟组织特殊性，在处理伤口时要注意保护伤口，慎重清创，伤口以清洁、干燥为主，注意减压。压疮的分期和预防措施21/33三压疮分期及处理

不可分期（Unstageable）压疮缺损包括组织全层，但溃疡完全被创面腐肉（包含黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，直到去除足够腐肉或焦痂，暴露出创面基底才能确定压疮阶段。压疮的分期和预防措施22/33三压疮分期及处理不可分期（Unstageable）压疮处理1.当伤口无法界定属于哪一期时，应该统计不可分期，而不是猜测属于几期2.上伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行分期时，应先清创伤口内焦痂和坏死组织，在确定分期。3.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理相同。压疮的分期和预防措施23/33三压疮分期及处理

可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）压疮因为压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整，但褪色皮肤已经出现颜色改变，比如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变此期压疮对肤色较深患者可能难以判别，也可能发展成薄焦痂，即使辅以最正确治疗，也可能快速发展为深部组织溃疡压疮的分期和预防措施24/33三压疮分期及处理

可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）压疮处理1.解除局部皮肤压力与剪切力，降低局部摩擦力，同时亲密观察局部皮肤颜色改变，有没有水疱、焦痂形成。2.伤口处理：局部皮肤完整时可不处理，防止摩擦，减压。如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理；假如局部形成薄焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期压疮、Ⅳ期压疮处理。压疮的分期和预防措施25/33CompanyLogo四压疮预防办法

定时翻身：1.间隔时间--2h，15min之内发红不消褪--1h2.体位：侧卧30度，防止长时间抬高床头30度。减轻局部压力和剪切力使用减压装置：1.局部：广泛，泡沫、海绵，啫喱垫等减压装置2.全身性：气垫床、水床。压疮的分期和预防措施26/33四压疮预防办法

压疮的分期和预防措施27/33四压疮预防办法针对压疮高危人群进行压疮预防办法干预，能有效预防临床病人压疮发生。主要预防办法有减轻局部压力、剪切力和摩擦力、保持皮肤干燥、营养支持、健康教育等。压疮的分期和预防措施28/33四压疮预防办法

皮肤护理：皮肤护理对于压疮高危人群非常主要天天定时检验全身皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤。防止使用爽身粉，因其可聚集在皮肤邹壁，引发额外皮肤损伤。保持皮肤清洁干爽，减轻局部皮肤摩擦力。按摩无助于预防压疮，软组织受压变红是正常保护反应，是氧供给不足表现，无需按摩。压疮的分期和预防措施29/33四压疮预防办法

增加营养：营养不良是压疮发生危险原因之一。营养摄入不足，蛋白质合成降低，出现负氮平衡，皮下脂肪降低，肌肉萎缩。血清白蛋白每下降1g压疮发生率增加3倍。白蛋白值每小于3.5g/L压疮发生率增加5倍。当白蛋白值每小于2.5g/L压疮死亡率增加6倍。所以要全方面评定患者营养情况，制订合理饮食，确保患者营养需要，以保持机体营