中医肝病科噎膈专家讲座

噎嗝自治区中医医院肝病科王宏峰副主任医师中医肝病科噎膈第1页概述

噎膈是以吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出疾病。中医肝病科噎膈第2页中医肝病科噎膈第3页范围

当代医学中食管癌、贲门癌，以及食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。中医肝病科噎膈第4页３．历史沿革

膈之病名，首见于《内经》，并认为本病与津液及情志相关，并指出本病病位在胃。

《景岳全书·噎膈》言：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主，盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”中医肝病科噎膈第5页病因病机（一）病因1.饮食不节2.七情内伤3.年老久病中医肝病科噎膈第6页病机1．基本病机肝脾肾功效失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，而致食管狭窄，胃失通降，津枯血燥，食道干涩。中医肝病科噎膈第7页病位

食道、胃又与肝、脾、肾三脏相关。中医肝病科噎膈第8页病理性质病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情深入发展，但因阶段不一样，标本虚实轻重各有所异。中医肝病科噎膈第9页病机转化

本病若失治误治，则气、血、痰积聚日深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气，使正气亏虚愈加显著，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。中医肝病科噎膈第10页诊断1.临床表现初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐步消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。起病迟缓，常表现为由噎至膈病变过程，常由饮食、情志等原因诱发，多发于中老年男性，尤其是在高发地域。中医肝病科噎膈第11页诊断2.辅助检验

食管、胃钡餐X线检验，内窥镜及病理组织学检验，食管脱落细胞检验以及CT检验有利于早期明确诊疗。中医肝病科噎膈第12页四、判别诊疗

噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐重复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐普通不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良中医肝病科噎膈第13页判别诊疗与关格判别：是因为脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见病证。多见于水肿、淋证、癃闭晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则普通无小便不通。以此不难判别。中医肝病科噎膈第14页五、辨证论治（一）辨证关键点1、辨虚实

依据病人病因病机，临床表现，病之新久而分辨虚实。

实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病中医肝病科噎膈第15页（一）辨证关键点

２、辨标本

噎膈以正虚为本，而夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。

中医肝病科噎膈第16页（二）治疗标准①早期重在治标，以理气、消瘀、化痰、降火为主。②后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳。③治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多④时时以胃气为念，滋腻之品不可过用，以免有碍于脾胃。中医肝病科噎膈第17页（三）分型论治1．痰气交阻证

症状：

吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。中医肝病科噎膈第18页治法：开郁化痰，润燥降气。中医肝病科噎膈第19页代表方：启膈散。惯用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。中医肝病科噎膈第20页临证加减

可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热，心烦口干者，可加栀子、黄连、山豆根清热除烦解毒。若津伤便秘可配增液汤加白蜜，以助生津润燥之力。若胃失和降，泛吐痰涎者加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。中医肝病科噎膈第21页2．瘀血内结证症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。中医肝病科噎膈第22页治法：滋阴养血，破血行瘀。中医肝病科噎膈第23页

代表方：通幽汤。

惯用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。中医肝病科噎膈第24页加减

若气滞血瘀，胸膈胀痛者可用血府逐瘀汤。若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，或用烟斗盛该药，点燃吸入，以开膈降逆，其后再服汤剂。若呕吐物如赤豆汁者，可服云南白药以化瘀止血。中医肝病科噎膈第25页3．津亏热结证症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。中医肝病科噎膈第26页治法：滋阴养血，润燥生津。中医肝病科噎膈第27页代表方：沙参麦冬汤。惯用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。中医肝病科噎膈第28页加减：可加玄参、生地、石斛以助养阴之力，加栀子、黄连、黄芩以清肺胃之热。若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便。若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止，以免重伤津液。食道干涩，口燥咽干者，亦可用五汁安中饮频频呷服，以生津养胃，和胃降逆。中医肝病科噎膈第29页4．气虚阳微证症状：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足肿，面色苍白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱。中医肝病科噎膈第30页治法：

温补脾肾中医肝病科噎膈第31页代表方：补气运脾汤。惯用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。中医肝病科噎膈第32页加减：

若中气下陷，少气懒言可用补中益气汤。若脾虚血亏、心悸气短可用十全大补汤加减。噎膈至脾肾俱败阶段，普通宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药品，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。中医肝病科噎膈第33页六、预防与调护1．养成良好饮食习惯，如进食不可太快，宜细嚼慢咽，不吃过烫、过硬、辛辣、变质食物，忌烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；进食营养丰富食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。2.主动治疗食管慢性疾病。3.树立战胜疾病信心。4.注意休息，不宜做超体力各项活动。5.后期汤水难下时，为维持生命，可配合支持治疗。中医肝病科噎膈第34页病案分析病案:

某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检验，示食道下端贲门处有6CM长狭窄段，钡剂不易经过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。

病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊疗、辨证分型、治则、处方用药

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